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黑龙江省病残儿医学鉴定申请表儿 童 姓 名 申请疾病类别 申请疾病名称 申 请 时 间 黑龙江省人口和计划生育委员会制儿童姓名性别出生年月二寸近期全家合影（加盖公章）父亲姓名年龄职业母亲姓名年龄职业家庭住址：申请理由：申请人签字：单位意见（加盖公章）：负责人： 年 月 日乡（镇）政府或街道办事处意见（加盖公章）： 负责人： 年 月 日县（市、区）人口计生局意见（加盖公章）： 负责人： 年 月 日患儿：第 胎，第 产；孕期母亲健康状况：健康、良、一般、差；毒（药）物、射线接触史：有、无；是否嗜：烟、酒患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因：有无子女死亡及其原因：是否近亲结婚：是，否；父亲嗜：烟、酒；其他：调查者签名（两人以上）： 调查日期 年 月 日鉴定组检查记录病史：查体：辅助检查：诊断：鉴定组鉴定结论鉴定结论：根据国家人口和计划生育委员会病残儿医学鉴定管理办法的有关规定及鉴定组意见，该儿童诊断为 ，其父母符合再生育条件。 该儿童诊断为 ，其父母不符合再生育条件。鉴定组成员签名： 鉴定组长签名： 年 月 日（鉴定组专用章）省级终局鉴定意见鉴定结论：鉴定组成员签名： 鉴定组长签名： 年 月 日（鉴定组专用章
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