第七章-抗充血性心力衰竭药.ppt

第二节治疗心力衰竭的药物,概念(CHF),由于各种心脏疾患心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降低，动脉系统灌注不足及静脉系统淤血的一组心脏循环症候群目前药物治疗仍是治疗CHF的主要手段，药物主要有：正性肌力药、减轻心脏负荷药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药和受体阻断药。,A缺血,左室充盈压增高,肺静脉回流受阻,体循环淤血,肺循环淤血,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,心收缩功能异常,心舒张功能异常,CO,CHF的类型,混合性CHF,V淤血,一、正性肌力药,（一）强心苷类,【来源】玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄/毛花洋地黄/黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。【常用药物】地高辛(digoxin)洋地黄毒苷(digitoxin)毛花苷C(cedilanide)。,【体内过程】,【药理作用】,1.正性肌力作用,（1）特点,心肌纤维缩短速率,心肌收缩敏捷有力,明显增加衰竭心脏的CO,不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量,直接心肌收缩性,对正常及CHF心脏均有作用,心肌收缩最大张力,收缩期舒张期,强心苷+Na+-K+-ATPase,酶活性抑制,治疗量强心苷抑制Na+-K+-ATPase活性约2040%,Na+-K+交换受阻,Cell内Na+Cell外Na+,Na+-Ca2+交换机制,Ca2+内流Ca2+外流,Cell内Ca2+,促进内钙释放,“以钙释钙”,胞内游离Ca2+,心肌收缩加强,强心苷正性肌力作用机制,对正常心脏心率影响小,正性肌力作用心输出量反射性使迷走N兴奋增加心肌对迷走N（ACh）的敏感性兴奋脑干副交感N中枢,2.负性频率作用,对P或伴房颤的心衰者P,特点,舒张期延长，心脏休息充分心肌自身供血,机制,3.对传导组织的影响,治疗量的强心苷通过兴奋迷走神经而使房室传导减慢，大剂量时可直接抑制窦房结、房室结和浦肯耶纤维传导，中毒时可造成不同程度的房室传导阻滞。此外，强心苷通过改善心功能，增加肾血流量和肾小球滤过率，还可直接抑制肾小管对钠的重吸收而产生利尿的作用。,【临床应用】,1.治疗心力衰竭,瓣膜病高血压冠心病先天性心脏病,CHF,效果较好,适应症收缩性心力衰竭(对ACEI、利尿药及受体阻断药疗效欠佳者),CHF伴房颤和心率,效果最好,强心苷治疗原因,肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤CHF,疗效差，易中毒,机械性阻塞能量代谢障碍CHF强心苷疗效差,正性肌力作用负性频率作用抑制RAS系统利尿作用兴奋副交感中枢有关,（3）阵发性室上性心动过速（现已少用),目的：控制心室频率,缩短心房有效不应期扑动转为颤动减慢房室传导增加房室结隐匿性传导,（2）房扑,（1）房颤,抑制房室结传导，减慢心室率，增加心排出量。目的：控制心室频率,2.某些心律失常,【不良反应】,1.心脏毒性,最严重、最危险，约50%患者发生,快速性心律失常(室早、室速、室颤),房室传导阻滞,窦缓,过度抑制Na+-K+-ATPase,临床表现,形成原因,迷走N兴奋性,停药指征之一,临床表现头痛、失眠、头晕、疲乏视觉障碍（视力模糊、复视、阅读困难）色觉障碍（黄视、绿视）,2.胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食注意：药物中毒引起与心衰本身引起的区别,3.NS反应,中毒先兆及停药指征之一：视觉障碍及色觉障碍,【不良反应】,识别中毒先兆，了解停药指征（心电图监测）,【中毒的防治】,预防,了解并防止诱发中毒因素,发烧、高龄、心肌病理损害、心肌缺血缺氧、肾功能不良,水电解质紊乱,病理状态,酸碱平衡失调,低血钾、低血镁、高血钙,3.血药浓度监测,治疗,停药,强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素,治疗快速性心律失常,补钾,减轻或阻止毒性的发生和发展,苯妥英钠与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase恢复酶的活性解毒作用,室速或室颤：利多卡因,严重危及生命的强心苷中毒,地高辛抗体治疗,缓慢型心律失常-窦缓和传导阻滞,不宜补k，用阿托品治疗,地高辛抗体Fab片断与Na+-K+-ATPase有强大的亲和力和高度的选择性,给药方法,1.全效量法先在短期内给予足量强心苷以达到充分疗效，即全效量，随后给予每日体内消耗量，以维持疗效，此量称为维持量。耶可分为速给药法和缓给药法。（1）速给药法：适用于病情较重且两周内未用过强心苷的患者，24小时内达全效量。常用西地兰、毒毛花苷k。（2）缓给药法：适用于轻、中度患者，在34内达到全效量。常用洋地黄毒苷、地高辛。2.逐日恒量给药法：这种方法明显降低中毒发生率，适用于轻、中度患者。,（二）非苷类正性肌力药物,1.1受体兴奋剂多巴酚丁胺，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于急性心肌梗死后CHF的紧急治疗。2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用氨吡酮（milrinone，米力农）磷酸二酯酶抑制药选择性抑制磷酸二脂酶而细胞内cAMP、ca2+浓度，心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状。用于急性心衰的短期治疗。,二、减轻心脏负荷药药,（一）利尿药（二）血管扩张药,促进Na+、H2O排泄，减少血容量和回心血量，心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。对轻度CHF单独应用效果良好；对中度CHF常与留钾利尿药合用；对于严重CHF等则iv大剂量呋噻米；,（一）利尿药氢氯噻嗪呋塞米,（二）血管舒张药,分类1.主要扩张小静脉：硝酸甘油等。扩张小静脉，减少回心血量，减轻心脏前负荷，可明显减轻肺循环淤血和呼吸困难等症状。还能扩张动脉，减轻心脏后负荷，增加冠脉血流量，改善心功能。适用于肺淤血和伴有心肌缺血的患者。,2.主要扩张小动脉：肼屈嗪、硝苯地平等。扩张小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷，心排出量增加。用于心排出量明显减少，外周阻力高的患者。,3.扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。通过扩张小动脉和小静脉，减轻心脏前后负荷，增加心排出量。适用于心排出量低，肺静脉高压的患者。,三、血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体拮抗药,治疗CHF的作用机制1.抑制血管紧张素转化酶活性，使Ang生成，降低醛固酮分泌，使水钠潴留减轻，静脉回心血量减少，减轻心脏前负荷。缓激肽水降，使血管扩张，心脏后负荷。2.抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转心室重构、肥厚。,四、受体阻断药,美托洛尔，比索洛等。阻断1受体，减慢心率和降低心肌耗氧量，从而改善心功能。上调1受体数目，恢复1受体对去甲肾上腺素的敏感性，改善心肌收缩性能。抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷；可逆转和减慢CHF患者的心肌肥厚和心室重构。主要用于缺血性心脏病、高血压心脏病及扩张型心肌病所致的心功能不全患者。,五、用药护理,1.药物的相互作用a.钙通道阻滞药、奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用，易发生中毒，联合用药时应酌情减少地高辛的用量；b.排钾利尿药可加重强心苷的毒性，合用时注意补钾或同时加用留钾利尿药；c.拟肾上腺素药、钙剂可增强强心苷的毒性；d.苯妥英钠可降低地高辛的血药浓度。2.给药方法a.洋地黄毒苷、地高辛口服给药时，以饭后服用为宜；b.强心苷静脉给药时速度要缓慢，不要与其他药液混合注射；,c.肌内注射给药时宜选择较大肌肉进行深部注射，且要经常更换注射部位。3.用药监护a.强心苷用药期间要密切观察患者的治疗反应，监测脉压、心率和心电图，尤其静脉给药要严格控制速度；b.若出现头痛、失眠、