外科学3淋巴瘤1.ppt

滨医附院血液内科,淋巴瘤(Lymphoma),概述,起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤可发生在身体的任何部位，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受累无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征,Lymphoma当前概念:均属恶性(由其生物学行为所决定),分类,霍奇金淋巴瘤HL或HD8%11%(Hodgkinsdisease,HD)非霍奇金淋巴瘤（NHL）89%92%,(根据肿瘤组织结构和瘤细胞特点),(Non-Hodgkinslymphoma,NHL),发病情况,年发病率：男性1.39/10万，女性0.84/10万各年龄段均见，20-40岁多见NHL多见，HL仅占8-11%年死亡率1.5/10万，恶性肿瘤总死亡率的第11位,病因和发病机制,病毒感染：EB病毒HTLV-、Kaposi肉瘤病毒幽门螺杆菌感染：胃粘膜淋巴瘤免疫功能异常：免疫缺陷器官移植后自身免疫性疾病,WHO淋巴系恶性肿瘤分类方案,B细胞肿瘤前体B原淋巴细胞白血病/淋巴瘤（前体B系ALL）成熟的B细胞肿瘤B细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤B细胞幼淋巴细胞白血病淋巴浆细胞淋巴瘤斗篷（套）细胞淋巴瘤/滤泡性淋巴瘤皮肤滤泡中心淋巴瘤结外粘膜相关淋巴样组织型边缘区B细胞淋巴瘤结内边缘区B细胞淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤毛细胞白血病,WHO淋巴系恶性肿瘤分类方案,成熟的B细胞肿瘤弥散性大B细胞淋巴瘤（纵膈、血管内和原发渗出性）Burkitt淋巴瘤/Burkitt白血病浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤2、T/NK细胞肿瘤前体T原淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL）成熟的T及NK细胞肿瘤T细胞幼淋巴细胞白血病T细胞大颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病血管中心T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/赛塞里综合症,WHO淋巴系恶性肿瘤分类方案,成熟的T及NK细胞肿瘤血管原免疫细胞性T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤成年T细胞白血病/淋巴瘤（HTLV-1+）间变性大细胞淋巴瘤原发皮肤CD30+T细胞淋巴增殖性疾病皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤肠病性小肠T细胞淋巴瘤肝脾型T细胞淋巴瘤3、霍奇金淋巴瘤淋巴细胞为主型淋巴细胞消减型结节硬化型混合细胞型,NHL相关淋巴系肿瘤分类与临床预后的关系,B细胞肿瘤低危B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤毛细胞白血病边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（小和混合性）中危B细胞幼淋巴细胞白血病斗篷（套）细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（大细胞性）弥漫性大B细胞淋巴瘤浆细胞骨髓瘤高危B-ALL,NHL相关淋巴系肿瘤分类与临床预后的关系,Burkitt淋巴瘤/白血病浆细胞白血病T细胞肿瘤低危T细胞大颗粒淋巴细胞白血病蕈样霉菌病/赛塞里综合症中危T细胞幼淋巴细胞白血病外周T细胞淋巴瘤血管原免疫性T细胞淋巴瘤血管中心性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤高危T-ALL,病理分型,霍奇金淋巴瘤（HL）：R-S细胞为其特征性表现淋巴细胞为主型：病变局限预后较好结节硬化型：年轻人多见预后相对好混合细胞型：有播散倾向预后较差淋巴细胞减少型：老年人多见预后差发病情况：混合细胞型结节硬化型淋巴细胞为主和减少型,病理分型非霍奇金淋巴瘤（NHL）,IWF分型（1982年）分为低、中、高度恶性病理与疗效、预后相关未考虑免疫分型因素新型NHL未包括在内,REAL分型/WHO分型（1994年）（2000年）形态学特点为基础结合免疫学表型、细胞遗传学、基因特征分型将新NHL亚型补充在内,病理分型非霍奇金淋巴瘤（NHL）REAL/WHO分型常见类型,类型比例（%）弥漫性大B细胞淋巴瘤31滤泡性淋巴瘤22边缘区淋巴瘤8周围性T细胞淋巴瘤7小淋巴细胞淋巴瘤7套细胞淋巴瘤6,病理分型非霍奇金淋巴瘤（NHL）REAL/WHO分型各型侵袭程度,类型B细胞T细胞惰性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤蕈样肉芽肿/边缘区淋巴瘤赛塞里综合征小淋巴细胞淋巴瘤侵袭性淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤周围性T细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤血管免疫母细胞淋巴瘤,01年WHO分型中常见的NHL亚型,边缘带淋巴瘤，位于淋巴滤泡及滤泡外套之间的结构，其中粘膜相关性淋巴样组织结外边缘带B细胞淋巴瘤。滤泡样淋巴瘤，易于转为侵袭性。t（14；18）套细胞淋巴瘤，t（11；14）弥漫性大B细胞淋巴瘤，t（3，14）Burkitt淋巴瘤，常有t（8；14)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，应使用含阿霉素的方案治疗间变性大细胞淋巴瘤，有类似R-S细胞的变现，CD30+，有t（2；5），常有皮肤受累。周围T细胞淋巴瘤，有CD4或CD8+，较大B细胞治疗效果差，日本多见。成人T细胞白血病/淋巴瘤，是其特殊类型，与HTLV-1病毒感染有关，预后极差。蕈样霉菌病/赛塞里综合症，惰性T细胞淋巴瘤，分为红斑期、斑块期、肿瘤期。,临床表现霍奇金淋巴瘤（HL）,临床特点多见于青年，20-40岁高发首发症状多为淋巴结肿大（90%），结外受侵少见（10%）病变多从原发部位向邻近淋巴结依次转移，跳跃性播散少见,临床表现霍奇金淋巴瘤（HL）,淋巴结肿大：HL最常见表现颈部或锁骨上腋下、腹股沟无痛性、进行性肿大触诊软骨样感觉纵隔淋巴结肿大腹腔淋巴结肿大,浅表淋巴结（80%）,深部淋巴结,临床表现霍奇金淋巴瘤（HL）,结外病变：少见发热：占HL起病30%：可伴盗汗、消瘦皮肤瘙痒酒精性疼痛,HL特有表现,全身表现,enlargementlymphnodes,图:胸部CT扫描显示为纵膈淋巴结肿大,临床表现非霍奇金淋巴瘤（NHL）,临床特点：随年龄增长而发病增多，男性多见首发症状为淋巴结肿大者较HL少(60%)，结外受侵多见(40%)病变多从原发部位越过邻近淋巴结而呈跳跃性播散病情发展迅速(惰性淋巴瘤除外)，易发生早期远处转移,临床表现非霍奇金淋巴瘤（NHL）,淋巴结肿大：NHL最常见表现咽淋巴环病变胃肠道受累肝脾受累骨髓受侵CNS病变其他发热、盗汗、消瘦多见于晚期皮肤瘙痒、酒精性疼痛少见,结外病变（多见）,全身表现,NHL的临床特点,1、不少患者就诊时既有淋巴结肿大及腹部肿块，同时结外病变较多见。2、全身症状较轻，发热、盗汗、瘙痒较少见，消瘦常见。3、皮肤病变较HL少见。4、腹痛、呕吐及胃肠道出血较常见。5、大约85%的病人初诊时即已达3-4期。6、骨髓浸润较多见，易于出现溶血性贫血，常伴IgG缺乏，易于感染。7、侵袭性淋巴瘤入院时常处于1-2期，化疗效果较好。,淋巴结肿大无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于右侧，其次为腋下淋巴结肿大。邻近器官压迫如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难。腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症。,结外病变肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变，皮肤损害。,图:箭头所示为皮肤T淋巴细胞性淋巴瘤,表现为皮脂膜炎样皮损,小肠淋巴瘤,辅助检查,血象HL：RBCHGB；WBC数多正常，少数，1/5可见E；NHL：WBC数多正常，L比值；晚期可并发ALL血象改变骨髓象HL：骨髓受侵时找到R-S细胞有助于诊断（3%）NHL：20%晚期并发ALL髓象改变（淋巴肉瘤白血病）,淋巴肉瘤白血病（血象）,R-S细胞（HL）,R-S细胞（HL）,淋巴肉瘤白血病（髓象）,辅助检查,病理学检查：确诊淋巴瘤的主要依据淋巴结活检：病理组织学检查免疫表型分析：确定T/B系来源及细胞分化程度染色体检查：滤泡性淋巴瘤t(14;18)Brkitt淋巴瘤t(8;14)套细胞淋巴瘤t(11;14)间变性大细胞淋巴瘤t(2;5),辅助检查,影像学检查：B超胸片CT化验检查：ESRLDHIg偶有coombs阳性剖腹探查：极少,诊断与鉴别诊断,淋巴瘤临床分期（AnnArbor分期）期单一淋巴结区或结外器官局限受侵期横隔同侧多个淋巴结区或伴结外器官局限受侵期横隔两侧多个淋巴结区，可伴脾或结外器官局限受侵期单个或多个结外器官广泛性受侵，伴或不伴淋巴结肿大,诊断与鉴别诊断,淋巴瘤临床分组：按全身症状有无分为A/B组A组：无全身症状B组：发热，夜间盗汗，体重下降10%（6月内）鉴别诊断淋巴结肿大疾病：炎症结核肿瘤转移长期发热疾病：,治疗,化疗为主、放化疗结合的综合治疗-淋巴瘤的基本治疗策略生物治疗造血干细胞移植（HSCT）,治疗霍奇金淋巴瘤（HL）,HL治疗方法的选择A、A：放疗(扩大照射法：膈上斗篷式膈下倒Y字式)B、B、：联合化疗+局部照射(巨大或残留肿块),Radiotherapytypes,治疗霍奇金淋巴瘤（HL）,化疗方案MOPP（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松)CR率80%5年DFS率75%影响生育功能、继发性肿瘤ABVD（阿霉素、博莱霉素、长春花碱、甲氮脒胺）（首选）CR率、5年DFS率优于MOPP对生育功能影响小、不引起继发性肿瘤ABVD或MOPP方案有效者需治疗6疗程,HD,ABVD方案ADR25mg/m2iv第1、14天BLMI0mgm2iv第1、14天VLB6mgm2iv第1、14天DTIC375mg/m2iv第1、14天每28天一疗程，共用46疗程,治疗非霍奇金淋巴瘤（NHL）,NHL呈跳跃性播散、易结外侵犯多中心发生化疗为主惰性淋巴瘤：特点：发展缓慢，治疗有效但不易缓解，预后较好原则：姑息性治疗化疗：单药化疗（环磷酰胺或苯丁酸氮芥）COP方案（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松）,治疗非霍奇金淋巴瘤（NHL）,侵袭性淋巴瘤特点：疾病呈侵袭性，进展较迅速，预后较差原则：联合化疗为主+局部放疗(巨大或残留肿块或CNS受侵)CHOPNHL标准治疗方案6疗程化疗m-BACODCOP-BLAM,新一代化疗方案疗效较好但毒性大,NHL,CHOP方案CTX750mgm2iv第1天VCR1.4mg/m2iv第1天ADR50mgm2iv第1天Pred60mgm2po第15天每3周一疗程，至少6疗程。,治疗,生物治疗：CD20单抗IFNBCL-2反义寡核