中国餐后高血糖管理专家共识解读

中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识解读,立足国人，聚焦共识,L.CN.MKT.GM.09.2015.3913,目录,餐后血糖至关重要，亟待关注,餐后血糖升高早于空腹血糖，且随病程进展愈加显著1,1.Primary care 1999 Dec; 26(4):771-89. 2.Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 8815. 3.Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5. 4. Mariella Trovati,et al. Diabetes Care. 2011;34:2237-2243.,ADA餐后血糖共识,IDF餐后血管理指南,IDF餐后血糖管理指南,IDF餐后血糖管理指南,2001年,2008年,2011年,2014年,餐后血糖对HbA1c密切相关 2,3,餐后血糖与糖尿病并发症发生发展具有相关性4,东西方差异的存在需要我们制定中国餐后高血糖管理的共识,1.Kodama K, et al. Diabetes Care. 2013;36(6):1789-96. 2.DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475. 3.The DECODE study group. Lancet. 1999;354:617-21. 4.张斌等.中国医学科学院学报.2002,10;24(5):452-6. 5.Ji L,et al.J Diabetes. 2014 May 9.,因此，我国餐后高血糖管理共识应运而生,可行性,必要性,必然性,目录,共识产生的背景,1,共识回答的问题,2,共识推荐的管理策略,3,什么是餐后高血糖？,中国餐后高血糖管理专家共识(征求意见版),1,餐后高血糖的定义：餐后高血糖指摄食后12 h血糖7.8 mmol/L。主要基于正常人群的血糖高峰在餐后1 h，T2DM患者大多在餐后1-2h。正常人群餐后血糖7.8 mmol/L,餐后高血糖发生机制,第一时相/早相胰岛素分泌缺陷外周组织胰岛素敏感性下降胰高血糖素分泌不受抑制餐后肝糖输出未受抑制,餐后高血糖还是日内血糖波动的主要原因,血糖波动包括日内血糖波动和日间血糖波动餐后血糖升高和低血糖构成日内血糖波动，但餐后血糖是日内血糖波动的最主要原因,1.Hirsch IB.Diabetes Care. 2015 Aug;38(8):1610-4 2.Frontoni S，etal. Diabetes Res Clin Pract. 2013 Nov;102(2):86-95.,评估血糖波动的指标,Frontoni S et al. Diabetes Res Clin Pract. 2013;102(2):86-95.Satya Krishna SV et al. Indian J Endocrinol Metab. 2013; 17(4):611-9,SD：标准差；MAGE：平均血糖波动幅度；MODD：日间血糖平均绝对差,餐后血糖与HbA1c有关吗？HbA1c越接近达标，餐后血糖的贡献越大,1.Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 8815. 2.Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5. 3.Kang X,et al.Diabetes Technol Ther. 2015 Jul;17(7):445-8.,2,餐后血糖的贡献占70%,餐后血糖的贡献约占50%左右,餐后血糖贡献仍占约40%,PPG的贡献50%,Monnier研究1,2对欧美人群来说,Kang X研究3对中国人群来说,HbA1c与平均餐前和平均餐后血糖的对应值,American Diabetes Association. Diabetes Care, 2015, 38(Suppl 1): S1S94.,3,餐后高血糖有哪些危害？,对微血管的危害对大血管的危害其他危害,餐后血糖及其引发的血糖波动，对微血管并发症有一定影响,Shiraiwa T2,3,DCCT 研究后续分析 4,周健5,2005年,2008年,2008年,2008年,2014年,Giannini S 6,1. Ohkubo, et al. Diabet Res Clin Practice 1995, 28: 103117 2. Shiraiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2005; 336 (1):339-345 3. Shiraiwa T, et al. Diabetes Care. 2005 Nov;28(11):2806-7. 4.NAVIGATOR Study Group, et al. N Engl J Med. 2010;362(16):1463-76. 5.周健等.中华医学杂志.2008,11;88(42):2977-81. 6. Giannini S et al. J Endocrinol. 2008; 198(3): 523-32. 7.陈玉灵.中国老年学杂志. 2014; 34(14): 3824-3825,陈玉灵 7,餐后高血糖增加视网膜病变危险性,波动性高葡萄糖通过影响IGF系统的作用加剧糖尿病神经病变,血糖波动幅度升高可增加微量白蛋白尿发生率,长期血糖波动能预测微血管并发症的发生风险,血糖波动是2型糖尿病视网膜病变的相关危险因素,1995年,Kumamoto研究1,餐后高血糖增加糖尿病视网膜病变和肾脏病变进展,1. 2hPG是心血管死亡率的独立高危因素,PPG是CVD的独立危险因素,CHD患者2hPG水平显著升高,餐后血糖与糖尿病大血管并发症的发生密切相关,Honolulu Heart Programme2,1987,1. Pyorala K. Diabetes Care.1979. 2. Donahue R, et al. Diabetes.1987;36:68992. 3. Fontbonne A, et al. Diabetologia. 1989. 4. Hanefeld M, et al. Diabetologia. 1996;39(12):157783. 5. Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998;21:12369. 6. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:61721. 7. Shaw JE, et al. Diabetologia 1999;42:10504. 8. Tominaga, et al. Diabetes Care.1999;22: 920-924. 9. Diabetes Care. 2001 Aug;24(8):1397-402. 10. Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94. 11. Cavalot F, et al. J Clin Endocrinol Metabol. 2006;91:8139. 12. Toshihiko Y, et al. Intern Med. 2007, 46: 543-546 . 13. Mariella Trovati,et al. Diabetes Care. 2011;34:22372243.,Helsinki Policemen Study1,1979,心血管并发症危险性的升高与葡萄糖耐量1小时高血糖状态相关,1hPG升高显著增加致死性CHD及非致死性MI风险,Paris Prospective Study3,1989,在死于CHD的IGT或T2DM患者中，葡萄糖负荷2小时血糖水平显著升高,DIS研究4,PPG与心肌梗塞的发病率和死亡率显著相关,1996,The Rancho-Bernardo 研究5,1998,2hPG升高使老年患者致命性CV事件发生率升高2倍,1.DECODE6,2.Pacific and Indian Ocean Study7,1999,3.Funagata糖尿病研究8,2. 2hPG升高可使死亡率加倍,3. IGT患者CVD死亡率高于非糖尿病患者,美国NHANES II研究9,2001,2hPG与全因死亡和CV死亡呈独立相关性,DECODA10,PPG升高与T2DM心血管事件风险增加显著相关,2004,San LuigiGonzaga 研究11,2006,Toshihiko Y研究12,2007,圣路易吉大学糖尿病研究13,2011,PPG是CV事件和死亡风险的预测因子,2hPG：餐后2小时血糖；IGT：糖耐量受损；CV：心血管；CVD：心血管事件；T2DM：2型糖尿病；CHD：冠心病,餐后高血糖引发的血糖波动可能影响大血管并发症的发生发展,1997年,1. Muggeo M. et al. Circulation. 1997;96:1750-1754. 2. Monnier L, et al. JAMA. 2006; 295 (14): 1681-1687. 3. Egi M, et al.Anesthesiology. 2006 ;105(2):244-52. 4. Hu Y，etal. Atherosclerosis. 2010 May;210(1):302-6 5. Hermanides J,etal. Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):838-42 6.申虎威,等.中国病理生理杂志.2010;26( 7) :1311 -1315. 7.Su G,et al. Cardiovasc Diabetol. 2011 Feb 25;10:19. 8. Mi SH，etal. Chin Med J (Engl). 2012 Jan;125(1):38-43.,Muggeo M 1血糖波动是糖尿病患者心血管死亡风险的预测因素，可加重T2DM大血管死亡危险,Mi SH8血糖波动幅度大是冠状动脉疾病的独立预测因子,2012年,餐后高血糖与多项心血管疾病的危险因素相关,1.闰卫利,等.临床检验杂志.2003;21(5):304. 2. Hanefeld M,etal. Atherosclerosis, 1999, 144(1): 229-235. 3. Esposito K,etal. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(4): 1345-1350. 4.Santilli F，etal. J Thromb Haemost, 2010, 8(4): 828-837. 5. Massucco P,etal. Thromb Haemost, 2005, 93(3): 517-526. 6. Sudic D,etal. Br J Haematol, 2006, 133(3): 315-322. 7.Scognamiglio R,etal. Circulation, 2005, 112: 179-184.,IMT(intima-media thickness)：颈动脉内膜中层厚度,高凝状态,餐后高血糖对机体的其他危害,1.Bian H，et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2009, 89(10): 664-668. 2. Rizzo MR,et al. Diabetes Care, 2010, 33(10): 2169-2174. 3. Abbatecola AM.etal. Neurology, 2006, 67(2): 235-240. 4. Zhong Y,et al. Biomed Environ Sci, 2012, 25(1): 1-7.,餐后血糖达标有助于进一步提高HbA1c达标率,仅空腹血糖控制达标时，仍有36%的患者的HbA1c不达标餐后血糖控制达标时，仅有6%的患者的HbA1c水平不达标,Woerle HJ,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5.,控制餐后高血糖与T2DM患者的心血管获益,1. Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6. 2. Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6. 3.Scirica BM,et al. N Engl J Med.2013 Oct 3;369(14):1317-1326. 4. White WB,et al. N Engl J Med.2013 Oct 3;369(14):1327-1335.5. Bentley-Lewis R, et al. Am Heart J. 2015 May;169(5):631-638.e7. 6. Green JB, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 8.,2009,HEART2D：赖脯胰岛素未降低心血管事件风险2,2004,MeRIA7：阿卡波糖降低心梗风险和心血管复合终点1,2013,SAVOR：沙格列汀未显著降低心血管复合终点3,ELIXA：利西拉来未显著降低主要心血管复合事件风险5,2015,TECOS：西格列汀未显著降低主要心血管终点6,2015,2013,EXAMINE：阿格列汀未显著降低心血管复合终点4,不同降低餐后血糖的药物对心血管疾病的影响可能存在差异,控制餐后高血糖与IGT患者的心血管获益,那格列奈未显著降低心血管事件终点3,1.Chiasson JL, et al. Lancet, 2002, 359(9323): 2072-2077.2.Chiasson JL, et al. JAMA, 2003, 290(4): 486-494. 3. NAVIGATOR Study Group, et al. N Engl J Med. 2010;362(16):1463-76.,阿卡波糖降低高血压、心肌梗死及任一心血管事件风险达1,2,正在进行中的ACE研究旨在评价阿卡波糖对预防我国IGT合并CVD患者再发心血管事件的影响，将为控制IGT患者餐后血糖带来心血管终点获益提供新证据,控制餐后高血糖改善心血管疾病多重危险因素,1. Helibron L, et al. J Am Coll Nutr, 2002, 21: 120-127. 2. Esposito K, et al. Circulation, 2004, 29: 2978-2984. 3. Siegelaar SE, et al. Diabetes Care, 2011, 34(4): 855-857.,01,02,03,控制餐后血糖可改善多种心血管疾病的危险因素,总胆固醇(TC)、TG和LDL-C降低，HDL-C升高1,血压、高凝状态及炎症因子均降低2,颈动脉IMT进展减慢，甚至部分逆转3,共识所回答问题的要点,明确了餐后血糖的概念及其与血糖波动的关系餐后血糖对HbA1c达标的影响：糖化越接近达标，餐后血糖的贡献越大控制餐后血糖可提高HbA1c达标率餐后高血糖及其带来的血糖波动与糖尿病患者的大血管及微血管并发症的发生发展密切相关控制餐后血糖改善糖尿病大血管病变的多种危险因素（替代终点）控制餐后血糖其对大血管病变的直接影响仍待进一步探索,目录,共识产生的背景,1,共识回答的问题,2,共识推荐的管理策略,3,控制目标,治疗手段,餐后血糖监测,餐后血糖的控制目标,中国餐后高血糖管理专家共识(征求意见版),不同人群的餐后血糖控制目标的建议,设定HbA1c目标值应该根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症的严重程度、低血糖发生风险等因素个体化确定,*指大多数的T2DM患者*指新诊断、病程较短、年龄较轻且无糖尿病并发症的T2DM患者,生活方式干预有助于改善餐后血糖，但其疗效有限且难以维持,芬兰糖尿病预防研究(DPS)，纳入522例IGT患者，随机分为常规护理对照组(n=257)或强化生活方式干预组(n=265)1,1.Lindstrm J, et al. Diabetes Care. 2003; 26(12):3230-6.2.Roumen C, et al. Diabet Med. 2008 May;25(5):597-605.,2hPPG改变的幅度(mmol/L),2hPPG(mmol/L),年,*P=0.023,SLIM研究是一项随机对照研究，纳入荷兰147例IGT患者，随机分为对照组(n=54)或生活方式干预组(n=52)2,对照组,生活方式干预组,P=0.001,P=0.0664,生活方式干预有助于控制餐后血糖，但其疗效有限且长期坚持困难，患者依从性较差故应采取药物干预以控制餐后血糖,以降低餐后血糖为主的降糖药物特点,1.Yang W, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(1): 46-55. 2.陈璐璐等.中华内分泌代谢杂志, 2004, 20(5): 449-450. 3.Wang H, et al. CurrTher Res Clin Exp, 2013, 75: 88-92. 4.龚燕平等. 人民军医, 2004, 47(11): 623-625. 5.Cheng D, et al. PLoS One, 2014, 9(10): e111543. 6.Johansen OE, et al. Am J Cardiovasc Drug, 2007, 7(5): 319-335. 7.Bellomo Damato A, et al. Diabet Med, 2011, 28(5): 560-566. 8.J Fam Pract, 2009, 58(10). 9.Garg K, et al. J Assoc Physicians India, 2013, 61(9): 645-649. 10.Godinho R, et al. J Diabetes Res, 2015, 2015: 806979. 11.Russell-Jones D, et al. Diabetologia, 2009, 52(10): 2046-2055. 12.Marre M, et al. Diabet Med, 2009, 26(3): 268-278. 13.DeFronzo RA, et al. Diabetes Care, 2005, 28(5): 1092-1100.,共识对降低餐后血糖药物选择的推荐,1.International Diabetes Federation. 2011 Guideline for management of postmeal glucose in diabetes.2.International Diabetes Federation Guideline Development Group. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes. Diabetes Res Clin Pract, 2014, 103(2): 256-268.,其中，格列奈类和磺脲类药物不能合用，不同作用机制的降糖药物可以联合使用,细胞功能严重降低,MARCH研究结果显示：阿卡波糖100mg显著降低餐后血糖，糖化达标率达79%,血糖相关指标的改变,MARCH研究主要评价阿卡波糖100mg tid对中国新诊断2型糖尿病患者的降糖疗效，纳入患者788例，主要观察终点为第24和第48周时的HbA1c变化,Yang W, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(1): 46-55.,预混胰岛素治疗患者联合阿卡波糖全面降低血糖，减少体重增加、低血糖发生率和胰岛素日治疗