个体化肠外营养配方的制定VIP

,肝肾功能、血脂正常，是医学发展趋势医生要了解所有营养液的规格、剂型等成分要让护士操作方便，目的是减少污染不能追求过高营养，避免肝肾功能损坏,制定PN配方的原则,+液体入量+能量需求+输注途径（PV?CV？）+脏器功能（心、肺、肝、肾）+代谢状态（原发病）+变态反应+配伍禁忌+制剂的稳定性（阳离子、渗透压）,制定PN配方要考虑的因素,总入量的分配,例:60kg3000ml/d,治疗水:抗菌素+NS保肝药+GNS800ml升压药+NS纠正低蛋白:补充胶体600ml1600ml营养液的容量,+正常人体基础能量消耗（BEE）的经典公式Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，岁）能量需求BEE活动系数应激因子+患者间接能量测定仪“拇指法则”：25-30kcal/Kg/d,正常人体的能量需求,CV和PV营养的区别,水入量：4060ml/kg/d;能量：CV2035Kcal/kg/d；PV1520Kcal/kg/d;能量分配：Fat40%50%，CHO6050%;氨基酸：35g70g/d,N=0.10.2g/kg/d其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺,脏器功能正常时PN处方的基本设计,1.Fat(20%MCT/LCT、10%MCT/LCT,LCT30%、20%、10%)2.CHO(50%,10%,5%)3.AA(平衡11.4%，8.5%，5%；肝病用10%安平、15AA8%,肾用4.26%)4.电解质（K、Na、Cl）5.微量元素（安达美）6.多种维生素（水乐维他，维他利匹特）7.矿物质（钙，镁，磷）8.特殊营养素谷氨酰胺、n-3脂肪酸、精氨酸、肉毒硷等,PN液配方成分,糖约供给机体5060的能量（1g=3.4Kcal）脂肪约占机体供给总能量的4050（1g=9.3Kcal）蛋白质供能比例约占总能量的1015对临床病人行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，二者提供的能量称为非蛋白质热卡,最佳的非蛋白质热卡和氮之比100150:1,三大营养素糖、脂肪、蛋白质,氨基酸制剂的发展,第一代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂1987结构脂肪乳1984MCT/LCT最佳能源1961瑞典1976美国1998英脱利匹特鱼油SMOF标准脂肪乳平衡脂肪乳2003,脂肪乳的发展,pH值:6.58.8渗透压:272mosm/L,可配伍:两药混合后无外观变化及配伍禁忌忌配伍:两药混合后出现理化,药理,药动学及药效学变化先稀释:药物分别稀释后再行混合,可不产生理化反应不宜配伍:配伍后两药互相作用致使疗效或稳定性显著降低慎用配伍:两药互相作用致使作用过强，超出医疗所需，必须减量单独使用:勿与其他注射剂混合，应分开使用,药物配伍禁忌,袋子的质量葡萄糖的性质,葡萄糖溶液(pH3.55.0)原则上：浓度越高，越不稳定！有报道：50%GS为渗透压2822mOsm/kgH2O,与10%Fat296mOsm/kgH2O混合24h可出现多数颗粒发生凝集，微脂粒表面破坏。640800mOsm/kgH2O时，脂质颗粒表面未破坏。,影响“全合一”制剂稳定性的因素,电解质对脂肪乳剂稳定性的影响脂肪乳的稳定性取决于乳粒间的静电力多价阳离子增多会导致乳粒间静电斥力的消失,乳粒聚集。是在两个乳粒之间形成电桥作用,直接导致乳粒的融合。,影响“全合一”制剂稳定性的因素,温度、pH的影响：1.Kleinberge研究：电镜下观察22C储藏脂肪滴出现破坏，4C储藏脂肪滴12月后脂肪颗粒出现破坏。2.国内研究室温32C储藏48小时后pH值有变化，12小时有颗粒崩解。4C储藏48小时后pH无变化。3.David研究：MCT/LCT配置30小时稳定，单一LCT或MCT6小时和12小时，出现药理学的不稳定。4.MCT/LCT氧化更快，不损坏网状内皮系统，会更广泛的用于临床。5.FatpH值78之间，可减少水解的影响。,影响“全合一”制剂稳定性的因素,光线维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解维生素A，K，C光稳定性差,影响“全合一”制剂稳定性的因素,乳粒表面电位乳化剂CoalescenceK50mmol/L总阳离子150mmol/L脂肪不稳定Ca1.7mmol/L,Mg3.4mmol/L可引起沉淀,配方内加入的阳离子量,0.154(V0.9%Nacl+V5%GNS)+1.709V10%Nacl+1.536V谷钠+2V甘VTPN2.012V15%kcl+0.265V门+1.55V谷钾VTPN+Ca2+0.223V10%GluCa+0.901V10%CaCl2VTPN,离子浓度,+Mg2+1.014V25%Mgso4+0.406V10%Mgso4+0.140V门VTPNV甘VTPN,离子浓度,1L液体中：+NaCl5.85g（10%NaCl近6支）谷氨酸钠20ml=1.814gNaCl（31mmol）甘油磷酸钠10ml=1.17gNaCl（20mmol）+KCl3.725g（15%KCl近2.5支）谷氨酸钾20ml=2.309gKCl（1.54支）门冬氨酸钾镁=0.197gKCl（0.13支）,离子浓度,1L液体中：+MgSO40.838g（3.4mmol/L）25%MgSO41/3支（3L加1支）10%MgSO45/6支（1.2L加1支）门冬氨酸钾镁10ml=0.347gMgSO4（2.4支）+葡萄糖酸钙0.762g（10%葡萄糖酸钙0.76支）+Ca2+Mg2+4mmol/L+Ca2+P盐75mmol/L,离子浓度,CHO:pH3.55.0，渗