欧洲高血压防治指南

2007欧洲高血压防治指南,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,权威指南,2006年NICE/BHS指南,2003JNC7指南,2003年WHO/ISH指南,2003ESH指南,2007年6月ESH/ESC发布新的动脉高血压治疗指南,NEW,2007年欧洲高血压防治指南发布,第十七届欧洲高血压会议于2007年6月15-19日在意大利米兰隆重召开会议发布了欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏学会(ESC)最新制定的2007欧洲高血压防治指南，同时指南也刊登在EuropeanHeartJournal和JournalofHypertension,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,2007欧洲高血压防治指南修订背景,2003年ESH/ESC高血压指南被医学界普遍接受，是过去两年被最广泛引用的文献从2003年起，公布了大量新的有关高血压诊断和治疗方法的关键问题的临床研究数据，为指南的修订提供了依据新指南的制定依旧遵循2003指南的原则：为高血压治疗提供最新的、最具实用性的学术信息主要参考大型随机临床研究的结果，及某些学术性较高的观察性研究的结果指南针对的是一般的临床状况不根据临床证据的水平和强度作推荐,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,与2003年相比，2007版欧洲高血压防治指南的显著变化,GiuseppeMancia教授,指南工作组主席,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,在传统由测量血压数值指导高血压治疗策略的基础上，强调判断总心血管风险的程度开始降压治疗的阈值和目标血压有了新的标准，高危人群的目标血压是65岁吸烟血脂异常TC5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C3.0mmol/L(115mg/dl)HDL-C：男1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量异常腹型肥胖(腰围)男102cm女88cm早发心血管病家族史男2440mm*ms超声心动图左心室肥大：LVMI男125g/m2女110g/m2颈动脉壁增厚(IMT0.9mm)或斑块颈-股动脉PWV12m/s踝-肘血压指数0.9血肌酐轻度升高男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率133,女124mmol/L；蛋白尿（300mg/24h）周围血管疾病高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿,影响高血压病预后的因素,2007ESH/ESC指南血压危险分层,EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压,高危/极高危患者的定义,收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg收缩压160mmHg伴低舒张压(70mmHg)糖尿病代谢综合征3个心血管危险因素伴1个或多个亚临床的器官损害:心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块动脉僵硬度增加血清肌酐中度提高估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿确诊的心血管或肾脏疾病,治疗时机的选择,2007ESH/ESC高血压诊疗指南之,高血压的治疗篇,治疗目标,对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低。,治疗目标,对于糖尿病以及高危或极高危患者如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者，目标血压应至少降至130/80mmHg以下。尽管使用联合治疗，但达到SBP140mmHg可能仍有难度，而达到SBP130mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。,改变生活方式,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟减重(及维持体重)减少酒精过量摄入体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。,血压降低：血压或药物？,SeverPSetal.Circulation2006;113:2754-2774,根据前瞻性观察研究的汇总结果得出5种血压类型人群发生卒中（843次事件）和CHD（4856次事件）的相对风险。,4.002.001.000.500.25,4.002.001.000.500.25,卒中的相对风险,CHD的相对风险,12313614816217576849198105,12313614816217576849198105,降压药物的选择,降压治疗的主要收益来自于降低血压本身五大类降压药物都可以单独或者联合用于起始降压治疗和维持降压治疗。-噻嗪类利尿剂-钙拮抗剂(CA)-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)-血管紧张素受体抑制剂（ARB)-受体阻滞剂（BB),降压药物的选择（2）,-受体阻滞剂不推荐用于代谢综合征或糖尿病高危患者,尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用大多数患者需要多种药物治疗,强调一线药物选择往往是无效的有研究表明,在许多情况下某些药物无论起始治疗还是联合应用优于其他药物,降压药物的选择（3）,特定药物选择时需考虑以下方面：1患者既往使用某类药物的有利或不利经验2药物对患者心血管危险因素的影响3合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物4其他疾病可能限制某些药物使用5与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性6无论是患者个人还是医疗机构需考虑药物费用，但疗效、耐受性和对患者的保护作用要优先于费用的考虑,降压药物的选择（4）,继续关注药物副作用,因为它是无依从性的首要原因。各种药物的副作用不同,因人而异。降压作用应持续24小时。通过诊室,家中血压测量或动态血压监测进行确认1天1次应用,降压作用持续24小时的药物优先考虑，因为简单治疗的依从性较好,单药治疗与联合治疗,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类(图3和4)。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。,单药治疗与联合治疗,固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。,单药治疗和联合用药原则,血压轻度升高低/中度心血管危险常规降压目标,血压显著升高高/极高度心血管危险更严格降压目标,低剂量单药治疗,低剂量联合用药,不换药足量使用,换药低剂量,不换药足量使用,二或三种药物足量联用,不换药足量使用,增加第三种药物低剂量,二或三种药物足量联用,血压不达标,血压不达标,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,二者选一,2007ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案,EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.,合理的选择降压药物治疗,亚临床器官损害：LVHACEI、CA、ARB无症状的动脉粥样硬化CA、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB肾功能不全ACEI、ARB临床情况：ISH（老年人）利尿剂、CA代谢综合征ACEI、ARB、CA糖尿病ACEI、ARB妊娠CA、甲基多巴、BB黑人利尿剂、CA,临床事件：既往卒中任何降压药物既往心肌梗死BB、ACEI、ARB心绞痛BB、CA心力衰竭利尿剂、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮剂房颤复发性ARB、ACEI永久性BB、非二氢吡啶类CAESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿剂外周动脉疾病CA,缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：阻滞剂,利尿剂,噻嗪类：单纯收缩期高血压（老年人）心力衰竭黑人高血压患者利尿剂(抗醛固酮剂):心力衰竭心肌梗死后袢利尿剂:终末期肾病心力衰竭,心绞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常青光眼妊娠,阻滞剂,血管紧张素转化酶抑制剂,心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征,心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱导的咳嗽,血管紧张素受体拮抗剂,钙离子拮抗剂,双氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者,维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速,降压药物强制和可能的禁忌症,老年患者的抗高血压治疗,在60岁以上的收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验显示，降压治疗可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率遵循一般的指南，药物治疗应以噻嗪类利尿剂、CCB、ARB、ACEI和阻滞剂作为初始治疗.特别针对单纯收缩期高血压的试验显示可从利尿剂和CCB治疗中获益，但其他试验的亚组分析同样显示ARB的疗效因为不良效应几率比较大，尤其是在老老年和虚弱的个体中，初始剂量和随后的剂量调整应缓慢增加,老年患者的抗高血压治疗,目标血压与较年轻的患者相同，即140/90mmHg或以下（如可耐受）.许多老年患者需要2种或更多的药物以控制血压，并且收缩压降至140mmHg尤其困难药物治疗应针对老年人常见的危险因素、靶器官损害和相关的心血管、非心血管疾病.因为体位性低血压风险的增加，血压测量应一直在直立位进行对于80岁及80岁以上的患者，降压治疗可获益的论据至今仍未有定论使。但是，当患者到达80岁的时候，没有理由终止有效的、耐受性好的治疗,伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血压治疗,对于心肌梗死后幸存者,早期给予阻滞剂、ACEI或ARB可以降低心肌梗死的复发及死亡这些获益归于这些药物具有特殊的保护特性，但也可能与血压的下降相关降压治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益。这些益处可来自不同的药物和联合治疗（包括钙拮抗剂），并且与血压下降的程度相关。对于初始血压140/90mmHg,并降低血压至130/80mmHg左右或更低的患者,降压治疗同样有益,伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血压治疗,对于充血性心力衰竭的患者，高血压病史是常见的，虽然血压升高是相对罕见的。在这些患者中，可采用噻嗪类和襻利尿剂，以及以利尿剂为基础，联合阻滞剂、ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂的治疗。应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压或心绞痛症状舒张期心力衰竭在具有高血压病史的患者中是常见的，并且预后不佳。目前没有证据支持哪种降压药物更优越,伴脑血管疾病患者的抗高血压治疗,目前，缺乏有关对急性卒中降低血压是否有益的证据，但许多研究正在进行中。除非获得更多的证据，否则抗高血压治疗应在卒中后临床情况稳定下(通常在事件发生后几天)才可开始进行。因为在年龄65岁的患者中，认知功能障碍的发生率大约为15%，痴呆为5%，因此在这一领域中需要进行研究在观察性研究中，认知衰退和痴呆的发生与血压值呈正相关性，已有一些证据证明，抗高血压治疗多少可以延缓两者的进展,伴脑血管疾病患者的抗高血压治疗,对于有卒中或短暂性脑缺血发作史的患者，降压治疗显著降低卒中复发，同时降低与心脏事件相关的高度风险对于高血压患者,降压治疗的获益与血压正常高值范围内的个体相同,目标血压应130/80mmHg.因为来自试验的证据支持，获益主要来自于血压降低的本身，因此所有的可利用的药物和合理的联合治疗都可以采用。试验数据大部分来自于ACEI和ARB，但是，与利尿剂或传统治疗联合或以其为基础。需要更多的证据来明确它们具有特殊的脑血管保护的特性,糖尿病患者的抗高血压治疗,对所有糖尿病患者均应鼓励采用强化的非药物治疗，在2型糖尿病患者中降低体重和减少盐的摄入尤其重要目标血压应低于130/80mmHg，并且血压在正常高值范围内就应开始药物治疗所有有效和耐受性好的药物都可使用，并且经常需要联合2个或更多的药物，以降低血压已有的证据显示，降低血压对延缓肾脏损害进展有益。使用肾素-血管紧张素系统阻断剂(无论是ARB还是ACEI)可额外获益,糖尿病患者的抗高血压治疗,肾素-血管紧张素系统阻断剂应作为联合治疗的常规组分，并且当单药治疗可充分控制血压时，是首选药物同样，当初时血压在正常高值范围内时，微量白蛋白尿患者也应迅速开始接受抗高血压治疗。肾素-血管紧张素系统阻断剂因具有明显的抗蛋白尿作用，因为也应作为首选药物治疗策略应考虑干预所有的心血管危险因素，包括他汀类药物因为体位性低血压的几率增加，血压测量应在直立位进行,肾功能不全患者的抗高血压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素延缓肾功能不全进展的肾脏保护有2个条件：1、严格控制血压(1g/日可更低)；2、降低蛋白尿，使其尽可能达到正常通常需要多个抗高血压制剂(包括襻利尿剂)的联合治疗，以