DIC诊断与治疗研究进展.ppt

DIC诊断与治疗研究进展,一、关于发病机制,（一）强调组织因子（TF）在DIC发病中的主导作用,1、人体多种组织富含TF2、多种血细胞可合成或表达TF，特别是单核细胞3、病理条件下，人体多种组织、细胞可异常表达TF（肿瘤细胞）,4、多种外源性物质具有TF样作用5、TF通过双重途径激活凝血过程6、炎性因子的致病作用：研究发现炎性因子TNF-、IL-6等可显著上调TF的表达，而抗炎因子IL-10等可明显下调TF。不同部位细胞表达及分泌的TF其生物活性差异极大7、通过分子生物学技术调控TF取得显著进展,TF，%,图1NF-kBdecoy对HUVEC膜表面TF表达的作用,TFU/1106细胞,PBMC,U937,对照组(rhIL-6100ng/L0h),rhIL-6100ng/L(4h),+rhIL-6MoAb10ug/L(4h),图1rhIL-6增强PMBCs和U937细胞的PCA与对照组比较*P0.01，与IL-6组比较P0.01,PBMCs对照组,rhIL-6100ng/L24h,rhIL-6100ng/L+rhIL-6MoAb10ug/L24h,图1rhIL-6对PBMCsTF含量的影响与对照组比较*P0.01，与IL-6组比较P0.01,（二）血小板活化在DIC发生中的作用,1、血小板聚集2、TXA2生成，血管收缩3、PF-3生成，凝血加速4、ADP、5-HT生成，血小板聚集加速5、活化血小板激活、，启动内源性凝血过程,（三）DIC发病中的两个关键物-凝血酶和纤溶酶,1、凝血酶（见图1）,凝血酶原,凝血酶,因子激活,灭活抗凝血酶,纤维蛋白原,血小板聚集,纤维蛋白,因子激活,因子活性增加,因子激活,不稳定纤维蛋白,稳定纤维蛋白（交联）,凝血酶,2、纤溶酶,降解纤维蛋白（原）降解多种凝血因子FDP形成-血小板功能抑制，血管通透性增加，休克,纤溶酶原及纤溶激活剂共受体Annexin-相关研究及其临床意义：a.Annexin-是纤溶酶原及组织纤溶酶原活化物的共受体，其在APL细胞表面异常高表达b.原发性纤溶亢进是急性早幼粒细胞白血病（APL）患者出血的重要原因之一c.三氧化二砷、维甲酸可改善与纤溶亢进相关的出血症状，我们的研究提示，上述两种药物可下调Annexin-在APL细胞的表达，降低纤溶活性,纤溶系统在DIC中作用,3、炎性细胞因子等对DIC发病的作用,（1）IL-6是人体最具代表的细胞炎性因子。小鼠试验证实：IL-6可使培养之人脐静脉内皮细胞TF表达增加10倍，IL-10可抑制这一效应（2）TNF：刺激内皮细胞生成及分泌TF；下调TM，抑制PC激活；抑制纤溶系统（3）IL-1：体外试验强烈刺激内皮细胞表达TF；狒狒败血症模型中，用IL-1受体阻抗剂可阻断凝血激活,二、诊断标准及临床分期分型,（一）诊断标准2001年全国第七届血栓与止血会议标准,一般诊断标准,1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项以上临床表现多发性出血倾向不易以原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全抗凝治疗有效,3、实验室检查符合下列标准：同时有以下三项以上异常血小板低于100109/L或进行性下降纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性下降，或4.0g/L3P试验阳性或FDP20mg/L或D二聚体水平升高（阳性）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或APTT延长10秒以上疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子：C及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物测定,肝病合并DIC的实验室诊断标准,1、血小板50109/L或有两项以上血小板活化产物升高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白原1.0g/L3、血浆因子:C活性504、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP60mg/L或D-二聚体水平升高,白血病并发DIC实验室诊断标准,1、血小板50109/L或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增高2、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L3、血浆因子:C活性504、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或D二聚体水平升高,基层医院DIC实验室诊断参考标准,同时有下列三项以上异常：1、血小板100109/L或呈进行性下降2、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降3、3P试验阳性或血浆FDP20mg/L4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化5、外周血破碎红细胞比例10%6、血沉低于10mm/h,按病理过程分型1、血栓形成为主型2、纤溶过程为主型两者特征见表1,（二）分型,表1血栓形成为主型与纤溶过程为主型DIC主要特点,按临床经过分型,急性型慢性型,表2急性型与慢性型DIC的不同特点,（三）临床分期,1、临床前期（前DIC）2、早期（高凝期）3、中期（低凝期）4、晚期（纤溶亢进期）,临床前期（前DIC）DIC临床前期亦称前DIC(PreDIC)。是指在DIC基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过程有关各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化，但尚未出现典型DIC临床症状及体征，或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态,前DIC诊断参考标准1999年全国第六届血栓与止血会议制定的前DIC诊断标准1、存在易致DIC的疾病基础2、有下列1项以上临床表现皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍抗凝治疗有效,3、有下列3项以上实验异常正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短3s以上，APTT缩短3s以上血浆血小板活化分子标志物含量增加，如-TG、PF4、TXB2、GMP-140凝血激活分子标志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低血管内皮细胞分子标志物升高：ET-1，TM,日本厚生省DIC研究专家委员会制定的前DIC诊断标准,1、TF活性增加2、SFMC阳性3、FPA升高4、TAT升高5、纤维蛋白（原）溶解产物15-42升高6、纤溶酶或纤溶酶-2-抗纤溶酶复合物升高,7、D-二聚体升高8、AT降低9、数日内血小板或纤维蛋白原急剧下降或FDP骤升10、应用肝素后，上列19项改善或转为正常11、血栓弹力图显示高凝状态（r、k值缩短，ma增大）12、APTT缩短,（四）DIC诊断的常用分子标志物,1、TMWecla等发现：PreDIC时，TM明显升高，与正常对照及仅有DIC基础疾病而无DIC发生倾向者比较有显著性差异，提示其对PreDIC诊断可能有重要意义,2、t-PA及PAI-1二者均产生于内皮细胞，Koike-K等发现，t-PA/PAI-1复合物是诊断PreDIC的敏感指标之一,3、F1+2F1+2是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早释出的肽片断，它的存在标志着凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。Suzuki等的研究表明，在PreDIC患者，F1+2明显升高，Yamamoto等也证实，约97%PreDIC患者血中F1+2升高,4、FPAFPA是纤维蛋白原在凝血酶的降解作用下，释放的第一个肽片段，可视为纤维蛋白即将形成的早期标志。Yamamoto等发现，PreDIC患者血FPA显著升高，对其诊断有重要意义。同济医科大学血液病研究所首创用高效液相层析法定量检测尿FPA，发现其不但对DIC诊断及病情预测有重要意义，而且对PreDIC的确定也极有价值,5、SFMC纤维蛋白原在凝血酶作用下释出FPA及肽B(FPB)，形成纤维蛋白单体，单体即可与FDP结合，形成SFMC，SFMC是凝血及纤溶激活的重要标志物。Okajima-k等发现，PreDIC患者血浆SFMC显著高于非DIC组，但低于DIC组(P0.01)，Brodbuka等亦证实SFMC在Pre-DIC的诊断方面极有价值，其阳性率为87%，敏感性为97%，特异性达83%，阳性结果预测有效性为87%,6、TF及TFPISbsmura等学者研究揭示，PreDIC时TF显著升高(P0.01)，但TFPI水平变化不大，故TF/TFPI值增大,7、TATTAT是凝血酶按11比例与抗凝血酶()结合形成的复合物。是凝血酶生成的早期分子标志物。其对PreDIC的诊断阳性率为9598%，敏感性为88%，特异性63%。Hiyoyama报导PreDIC患者血浆TAT水平显著高于非DIC组(P0.01)。有的学者还发现，在非白血病性PreDIC组，TAT水平更高，认为对非白血病性PreDIC，TAT更有诊断价值,8、D-二聚体D-二聚体为交联纤维蛋白的特异性降解产物，在Pre-DIC的诊断上具有较大价值。其阳性率57%，阳性预测率96%，特异性97%近年发现,D-二聚体在DIC及血栓性疾病的诊断上敏感性可达90%,但特异性仅为37%,9、PIC纤溶酶形成后，小部分与纤维蛋白结合发挥其纤维蛋白降解作用，多数则与2-PI结合形成PIC而被灭活。国外许多学者认为，PIC是诊断PreDIC的重要指标。Wada等发现，PreDIC患者PIC水平明显高于非DIC组,附：常用DIC诊断方法的敏感性及特异性,见表3,三、关于DIC治疗,（一）治疗原则,（二）肝素抗凝问题,1、适应症与禁忌症2、低分子量肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH)LMWH为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在30006000之间。由于其具有某些药理学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之势,（1）药理学特点与标准肝素相比，LMWH有以下药理学特点：抗因子a作用更强，其抗因子a与抗凝血酶活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1。一般认为抗因子a活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关LMWH去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见用量较小，对AT的依赖性较低，且不诱发AT水平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义,皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素50%)，抗因子a作用可持续24小时(标准肝素0.68小时)，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期DIC治疗有利与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITT者较标准肝素少与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子a之活性尚未见引起骨质疏松之报道,（2）适应症及禁忌证：基本同标准肝素,但尺度可适当放宽（3）用法：预防：每日50100IU/kg，一次或分二次皮下注射，疗程510天或更长。由于用药方便，在DIC预防中更为常用。但有限的资料尚未显示其疗效优势治疗：每日200IU/kg，分两次皮下注射，用药间隔时间812小时，疗程58天。笔者以法安明治疗DIC68例，有效率86.4%，疗效略高于标准肝素(P0.05)（4）血液学监护,（三）AT治疗,药用AT目前主要来自血浆浓缩物及基因重组制剂等。DIC时用量为首剂4080IU/kgd，静脉注射，以后逐日递减，以维持AT-活性至80160%为度。由于AT-血中半寿期长达50小时以上，因此一般每日用药一次即已足够。疗程57天国外三期临床证明，本品对DIC治疗无效,（四）APC（活化蛋白C）治疗,1、作用机制（1）抗凝作用：抑制病理凝血反应，防止血栓形成（抑制因子、功能）（2）抗炎作用：抑制单核细胞分泌TNF、IL-6，下调TF的生成及释放（3）增强纤溶活性（4）其他：粒细胞与内皮粘附抑制、信号转导及基因转录,2、使用方法及结果（1）方法：APC-drotrecogin-、1218gkg-1.h-1或2430g.kg-1.h-1,持续静滴4天（2）结果：全球11个国家期临床（PROWESS）DIC或严重脓毒血症患者（N=1690）。日本学者Okajima以APC6mg/d，静脉静注，用于三例肝素治疗无效之DIC患者，取得了满意疗效死亡率治疗组21%对照组34%（P=0.05）出血治疗组35%对照组20%（P=0.06）D-二聚体、IL-6呈剂量依赖性下降（85.6%）,3、适应症（1）DIC（早、中期）（2）严重脓毒血症（有休克二个脏器以上功能障碍及出、凝血异常）脑膜炎球菌脑膜炎可常规使用4、禁忌症（1）活动性脏器出血（2）血小板低于30109/L,（五）水蛭素,目前使用者主要为基因重组水蛭素(r-Hirudin)。本制剂为强力凝血酶抑制剂。其作用不依赖AT；抗原性弱，少有过敏反应；不与血小板结合，极少导致血小板减少；生物学稳定性好，不受体内其他因素影响；以原型从肾脏排出、毒性低等是其优点,水蛭素主要用于急性DIC，特别