ARB治疗慢性肾功能不全.ppt

如何应用ARB治疗慢性肾功能不全,ARB治疗慢性肾脏病的疗效,ARB对糖尿病和非糖尿病CKD病人具有良好的肾脏保护作用RENAAL，NEJM2001COOPERATE，Lancet2003ARB的心脏保护作用不差于ACEIVALIANT,NEJM2003ARB具有良好的耐受性，亚洲人群更为突出DiabetesCare2004,如何应用ARB治疗慢性肾功能不全,早期足量长期联合,早期应用ARB治疗,早期用药对ARB疗效的影响,对象：慢性肾功能不全73例方法：按基线GFR分为三组重度GFR（15ml/min/1.73m2）17例中度GFR（1529ml/min/1.73m2）33例轻度GFR（3059ml/min/1.73m2）23例目的：比较在相同水平血压控制下，基线肾功能状态对氯沙坦疗效的影响，观察期2年,早期用药对ARB疗效的影响,尿蛋白（g/d）,轻度GFR中度GFR重度GFR,早期用药对ARB疗效的影响,轻度GFR中度GFR重度GFR,GFR（ml/min/1.73m2）,5.6135.0857.39,P0.01,早期用药对ARB疗效的影响,轻度GFR中度GFR重度GFR,未达到终点的,P0.044,血清肌酐水平对ARB作用的影响,慢性肾衰患者121例，前瞻性、随机对照研究A组：n=40，Scr1.5mg/dl3mg/dl，ARB+CCB/BB1组：n=41，Scr3.1mg/dl5mg/dl，ARB+CCB/BB2组：n=40，Scr3.1mg/dl5mg/dl，CCB/B观察终点（观察2年）1、血清肌酐增加1倍或需要透析2、左心室肥厚和心血管事件,血清肌酐水平对ARB作用的影响,*与B2组相比P0.05，P0.05,血清肌酐水平对ARB作用的影响,ACEI防止ESRD:何时开始?对REIN结果的二次分析,对象：322例（尿蛋白1.0g/d）CKD病人方法：按基线GFR分为三组低GFR（10.532.6ml/min/1.73m2）中GFR（32.750.8ml/min/1.73m2）高GFR（50.9101ml/min/1.73m2）目的：比较在相同水平BP控制、相同基线GFR时雷米普利与常规降压药对ESRD进展的影响JASN2001,对REIN研究资料再次分析的结果,3组病人应用ACEI或非ACEI治疗后GFR的变化ACEI与非ACEI比较GFR低组GFR降低22%GFR中组GFR降低22%GFR高组GFR降低35%3组病人应用ACEI或非ACEI治疗后ESRD的发生率ACEI与非ACEI比较GFR低组ESRD发生率降低33%GFR中组ESRD发生率降低37%GFR高组ESRD发生率降低100%,JASN2001,型糖尿病发生夜间高血压肾小球肥大（糖尿病、肥胖）肾单位数目减少（各种原因的部分肾小球硬化、孤立肾、新生儿体重轻者、美国黑人）蛋白尿或微量蛋白尿（除对激素敏感的微小病变）,应早期使用RASI的病理状况,足量应用ARB,不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较,50mg100mg200mg,尿蛋白（g/d）,73例CRI患者，服用氯沙坦,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较,ARB剂量尿蛋白降至靶目标（0.5g/d）50mg/天6.76100mg/天68.92200mg/天83.78,73例CRI患者，平均尿蛋白1.410.22,应用不同剂量ARB时副作用的比较,73例CRI患者，服用氯沙坦2年,ARB的剂量Val-HeFTvsVALIANT,Val-HeFT平均最终目标剂量286mg/d,VALIANT平均最终目标剂量247mg/d,长期应用ARB,氯沙坦对肾功能不全病人的降蛋白尿作用,从基线下降的变化值(mg/24h),轻度肾功能不全,中到重度肾功能不全,Hypertension,1998;31:684-691,Crcl30-60ml/min/1.73m2(n=47),Crcl10-29ml/min/1.73m2(n=30),第1周第4周第8周第12周,GFR减退的中止点（BreakPoint）REIN随访研究,方案：蛋白尿3g/24h病人，分成连续应用ramipril和常规治疗转为ramipril两组，继续治疗2年结果：连续用ACEI治疗36个月后GFR下降率达到1ml/min/yr，无需透析病例，而从常规治疗转入ACEI治疗者，进展至ESRD，但延迟5年结论：应用ACEI后肾病进展有一中止点，应探索每个病人的中止点，达到肾保护的目的,Lancet1998；352：1252，KI2003；64：194,联合应用ARB和ACEI,可能影响RASI疗效的因素,肾内RAS活性非ACE途径ACE逃逸,Ritzetal.KidneyInt.200057Suppl75:S71RakugiHetal.Circulation.1994;90(1):449NaverLGetal.SeminNephrol.1997;17(5):412,ARB和ACEI联合用药的疗效,对象：CRI312例，导入期2个月，随机分组氯沙坦组82例苯那普利组83例氯沙坦苯那普利组82例主要终点：肌酐增加1倍或ESRD次要终点：心血管事件观察时间：2年,随访时间(月),04812162024,服用ACEI/ARB病人的蛋白尿,ACEIn79，ARBn73，ACEI+ARBn71,随访时间(月),04812162024,服用ACEI/ARB病人的平均动脉压,ACEIn79，ARBn73，ACEI+ARBn71,随访时间(月),服用ACEI/ARB病人的肾功能,ACEIn79，ARBn73，ACEI+ARBn71,未达终点的,心血管事件的比较,联合用药和单用药副作用的比较,COOPERATE试验,236例非糖尿病肾病（日本）随机分为三组Losartan100mg/日Trandolapril3mg/日Losartan100mg/日+Trandolapril3mg/日主要终点：肌酐增加1倍或ESRD,COOPERATE试验,血压的变化,NakaoN，Lancet2003；361：117,COOPERATE试验,尿蛋白的变化,Naka