-餐后高血糖的影响及其防治.ppt

餐后高血糖的影响及其防治,WHO血糖指标图示,糖尿病,IGR,空腹血糖(mg/dl),75gOGTT2小时血糖值(mg/dl),126,110,140,200,正常糖耐量,IFG,IGT,IGR=IFG+IGT,空腹血糖与餐后血糖,决定空腹血糖的主要因素肝脏胰岛素敏感性肝脏葡萄糖输出影响餐后血糖的主要因素早期胰岛素分泌相胰升糖素分泌肌肉、肝脏和脂肪组织的胰岛素敏感性肝糖输出餐前血糖水平饮食成分(碳水化合物，脂肪，酒精)进餐持续时间胃肠消化吸收功能,餐后血糖,餐后血糖进餐10分钟，随着碳水化合物的吸收，血糖开始升高正常人,进餐后0.5-1小时血糖达峰,140mg/dl，23小时回复至餐前水平。虽血糖已恢复，碳水化合物在餐后56小时内继续被吸收2型糖尿病餐后胰岛素分泌峰值延迟；胰升糖素不下降；肝糖产生及周围组织糖利用异常，致餐后血糖持续升高，2小时仍明显增高或达峰,OGTT试验后的血糖波动,2,2,2,2型糖尿病,患者每日处于餐后状态，吸收后状态和空腹状态的时间,早餐,午餐,晚餐,0.00am,4.00am,早餐,MonnierL.EurJClinInvest200;30(suppl.2):311,餐后状态吸收后状态,空腹,健康人与2型糖尿病24小时血糖谱,2型糖尿病,正常人群,时间(小时),血浆葡萄糖,正常人和糖尿病患者24小时血糖谱,RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676686,3002001000,血浆葡萄糖浓度(mg/dl),06001200180024000600,时间(小时),餐时血糖峰值空腹高血糖正常,空腹血糖、餐后血糖及HbA1c之间的关系,HbA1c反映23个月平均的血糖水平HbA1c=餐后血糖+空腹血糖HbA1c不反映短期血糖波动空腹和餐后血糖对HbA1c哪个更重要，研究结果不同：FBG与HbA1c关系更密切*Bonoraetal.,DiabetesCare24:2023PPG与HbA1c关系更密切*Avignonetal.,DiabetesCare20:1822-1826,1997Boumaetal.,DiabetesCare22:904-907,1999Vergesetal.,DiabetesMetab25(Suppl.7):22-25,1999Soonthornpunetal.,DiabetesResClinPract46:23-27,1999,2型糖尿病不同的时间点血糖与HbA1c(8.5%)的相关性,血浆葡萄糖敏感性特异性阳性预测值早餐前698562午餐前658663午餐后2h739276午餐后5h859076AvignonAetal,DiabetesCare1997,20(12):822-1826,OGTT血糖糖化空腹2h血红蛋白各种冠心病314540主要冠心病185322JacksonCAetal.DiabetesResarchandClinicalPractice1992;17:111-123,口服葡萄糖耐量试验和糖化血红蛋白与冠心病关系的比较,2型糖尿病的特征,R.M.Bergenstal,InternationalDiabetesCenter,葡萄糖,与正常相比,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,0,100,200,50,150,PPG,FPG,胰岛素抵抗,胰岛素水平高胰岛素血症细胞功能减退,Years,糖尿病的危险性,细胞功能受损,250,mg/dl,(%),IGT,胰腺细胞,胰岛素抵抗,高血糖,胰岛细胞脱颗粒胰岛素含量减少,脂肪组织,葡萄糖转运减少GLUT4下降,脂肪分解增加,血浆胰岛素降低,肝糖产生增加,TNF水平升高,血浆FFA水平升高,2型糖尿病-胰岛素抵抗与细胞功能失调,受体+受体后缺陷,2型糖尿病：受体和受体后缺陷导致肌肉胰岛素抵抗；肝糖输出增加；胰岛素分泌少；,餐后高血糖对血管内皮细胞的损害,内皮细胞层通透性增高，蛋白质漏出，间质水肿，基质增多；血管舒缩不平衡：血管收缩；舒血管的一氧化氮（NO）生成减少；缩血管的内皮素增多；纤溶作用减弱，抗血栓形成能力减弱内皮细胞表面黏附分子ICAM-1上升，单核细胞粘附于血管壁血中脂肪向血管壁内流入增加,加重动脉粥样硬化HallerH:DiabetMed,1997；CerielloA:DiabetMed,1998,餐后高血糖血管损害的细胞内机制,餐后高血糖,细胞内高糖,蛋白激酶C（PKC）活性增强,转化生长因子血管内皮生长因子血管紧张素内皮素TGFVEGFATNO,心血管病变,肾脏病变,视网膜病变,高血糖对血管内皮的影响,Meal,AdaptedfromHallerH.DiabResClinPract1998;40:S43S49,血管壁损害过程,动脉硬化症,UKPDS血糖与并发症,任何糖尿病相关终点21%(相对危险度)微血管病变终点37%糖尿病相关死亡21%所有原因死亡14%心肌梗塞14%卒中12%周围血管病变43%心衰16%P均005相对危险度以HbA1c6%为1，HbA1c每下降1%的下降值。卒中及心衰在血压及并发症的研究中下降更明显.,降低HbA1c能减少并发症风险英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),0-10-20-30-40-50,P=0.0099,P=0.015,P=0.052,P=0.000054,P=0.029,风险的降低%*,*Percentriskreductionper0.9%decreaseinHbA1cUKPDS.Lancet1998;352:837-53.,任何糖尿病相关结局微血管病变心肌梗塞视网膜病变12年的蛋白尿,-12,-25,-16,-21,-34,UKPDS(35)心梗及微血管病变发生率与HbA1c浓度,806040200,校正后的发病率每1000人年%,567891011,心肌梗塞微血管病变,注:UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究,HbA1c%,StrattonIMetal.BMJ2000;321:405-12,TheDECODEStudy:DiabetesEpidemiology:CollaborativeanalysisOfDiagnosticcriteriainEurope,DECODE研究,欧洲13个中心，前瞻性研究25,364名受试者入选时不了解葡萄糖耐量情况1,275名患者入选前已被诊断为糖尿病最长随访20年(平均7.3年)男性132,785个患者年女性48,900个患者年,DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617621,DECODE研究：各种原因的死亡率与血糖关系,Adjustedforage,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking,6.16.16.97.0,11.1,7.811.0,7.8,空腹血糖(mmol/l),餐后2小时血糖(mmol/l),2.52.01.51.00.50.0,死亡率(%),AdaptedfromDECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617621,DECODE研究：空腹血糖与死亡危险,死亡率,FPG,7.0mmol/l,FPG,7.0mmol/l,经餐后2小时血糖校准,-,心血管疾病,1.48(1.15,-,1.91),1.21(0.88,-,1.65),冠心病,1.43(1.02,-,2.02),1.09(0.71,-,1.67),中风,1.93(1.17,-,3.18),1.65(0.88,-,3.08),所有原因,-,1.65(1.43,-,2.19),1.21(1.01,-,1.44),*RelativetoFPG6.0mmol/lAdjustedforage,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking,DECODE研究：餐后2小时血糖与死亡危险,餐后2小时血糖,11.1mmol/l,餐后2小时血糖,11.1mmol/l,1.55(1.20-2.01),1.40(1.01-1.92),1.64(1.18-2.28),1.56(1.03-2.36),1.74(1.01-2.99),1.29(0.66-2.54),1.92(1.66-2.22),1.73(1.45-2.06),*Relativeto2-hourglucose7.8mmol/lAdjustedforage,center,sex,cholesterol,BMI,SBP,smoking,死亡率,经空腹血糖校准,心血管疾病,冠心病,中风,所有原因,DECODE研究结果,餐后2小时血糖可预测心血管死亡率若餐后2小时血糖降低2mmol/L：当餐后血糖11.1mmol/L时，可预防28.8%的死亡率当餐后血糖7.8mmol/L时，可预防20.5%的死亡率无症状性高血糖的筛查，可预测早亡,Lancet,August1999;354:617-621,DiabetesInterventionStudy(DIS)研究目的：评估餐后血糖与心血管并发症的相关性研究方法：德国16家医学中心入选1139例患者（男635例；女504例）年龄3055岁随访11年,研究结果餐后高血糖是心肌梗塞发生的危险因素餐后高血糖心血管死亡率升高空腹血糖与心肌梗塞发病率及死亡率无显著的统计学相关,HanefeldM,etal.:Diabetologia,1996,DISStudy:餐后血糖与心肌梗塞发病率、死亡率的关系,KUMAMOTO研究微血管疾病的风险随2型糖尿病HbA1c的降低而下降,减少至9.4%,恶化率(每100人年),HbA1c,传统强化,1614121086420,视网膜病变风险,567891011,HbA1c,减少至7.1%,肾病风险,JhkuboY,etal.DiabetesResClinPract1995;28:103-17,Ohkuboetal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.,2型糖尿病Kumamoto研究控制血糖将减少并发症的发生,心血管，脑血管及周围血管视网膜病变肾病变微白蛋白,-54,危险性%,0-20-40-60-80,-65,-70,-57,HbA1c9.4-7.1%(-23%),*：P0.05*:P0.01与对照相比FujishimaDiabetes1996;45(suppl3):514-516,0,1,2,3,对照,IGT,糖尿病,CHD,的危险性,调整年龄和性别影响后,调整血压,BMI,和异常心电图等因素后,IGT/糖尿病患者/正常人心血管发病的危险性,*,*,*,*,IGT是心血管疾病死亡的危险因素，而IFG不是“TheFunagataDiabetesStudy”,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,IGT(n=382),NGT(n=2,016),DM(n=253),DM(n=253),*p0.05(与NGT比较）,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,DM(n=189),IFG(n=155),NFG(n=2,307),*P10.0,空腹血(mmol/l)每1000的比例,餐后血(mmol/l)每1000的比例,3001500,3001500,HanefeldM.Diabetologia1996;39:1577-83.,死亡率,心肌梗塞,高血糖与心血管病（202项研究荟萃分析）FU12.4年；CVE3707个/95783例,1.0,2.6,2.3,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,4.26.17.8,FBGPBG,MarkkuLDiabetes1999.48:937,餐后血糖与心血管并发症,餐后小时血糖是心血管死亡率的独立高危因素DECODE,19991餐后2小时血糖增高，死亡率加倍PacificandIndianOcean,19992餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关DiabetesinterventionStudy,19963餐后小时血糖升高使老年致命性心血管事件发生率升高2倍TheRancho-BernardoStudy,19984,1.DECODEStudyGrpup.Lancet1999;354:617-6212.ShawJeet.al.Diabetologia1999;42:1050-10543.HanefeldMetal.Diabetologia1996;39:1577-15834.Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236-1239,老年人糖代谢异常与冠心病,60岁以上n=2239基线时：NGTN=1521CHD(N=868)57.1%MI(N=68)4.4%IGT279(188)67.4%(21)7.5%DM439(308)70.2%(49)11.2%随防6年结果-CHD危险与AGE,HTN,DM,IGT正相关.ChinesePLAGeneralHospital,餐后高血糖(PPH)常见,N=218DM240-74yr全部未用insulin,PPH定义为OGTT2hPPG11.1mmol/lPPH-74%;HbA1c7,PPH-99%;HbA1c7,PPH-39%;其中应用磺脲药者(n=134)HbA1c7,PPH-99%HbA1c7,PPH-63%,Diabetescare2001;24:1734-8,老年单一负荷后高血糖（IPH）的重要性RanchoBernardoStudy,IPH对老年女性影响最大老年女性IPH心血管死亡率增加2.6倍老年女性IPH缺血性心脏病死亡率增加3倍,妊娠期糖尿病以控制空腹及餐后血糖为目标对HbA1c的影响,胰岛素治疗前后HbA1c变化(%)以控制餐前血糖以控制餐后血糖为目标为目标,-0.61.6,-3.02.2,p4kg新生儿12(36)3(9)0.01新生儿低血糖7(21)1(3)0.05*均值(g)标准差*病例数(百分比)deVecianaetal.NEngJMed1995;333:1237-1241,控制餐后血糖更重要,以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可更好的控制应用短效胰岛素控制餐后血糖可理想控制HbA1cBastyretal*.,DiabetesCare23:1236-1241,2000应用胰岛素控制妊娠糖尿病患者餐后1小时的血糖，其结果