腹外疝(练习+彩图解析)

第十四单元腹外疝一、腹股沟区解剖（一）腹股沟管结构腹股沟管是腹股沟斜疝必经之路，位于腹前下壁、腹股沟韧带内上方，是相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成人腹股沟管长45cm，由深向浅斜行。由两口四壁组成。管内男性有精索，女性有子宫圆韧带穿行。真题13成年人腹股沟管的长度应为(2004)A23 cmB45 cmC67 cmD89 cmE1012 cm答案：B解析：腹股沟管不是一个真正的管道，只是腹内斜肌和腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带间的一个间隙，在成人长约4-5cm。(2004)【ZL】1由腹外斜肌腱膜单独形成的结构是EA.腹直肌鞘 B.腹股沟镰 C.弓状线D.腹股沟韧带 E.腹白线两口四壁1.内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙。真题1腹股沟深环位于A腹股沟中点上方1 cmB腹股沟中点上方2 cmC腹股沟中点D腹股沟中点下方1 cmE腹股沟中点下方2 cm答案：B解析：腹股沟深环也就是腹股沟管的内口，是腹横筋膜的卵圆形裂隙，在体表的解剖位置为腹股沟韧带中点上1.5-2cm。真题18.腹股沟斜疝患者疝还纳后，使肿物不再出现的压迫部位是A.海氏三角B.腹股沟韧带中点C.阴囊根部D.斜疝外环E.腹股沟韧带中点上方1.5 cm答案：E2.外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。耻骨结节外上一示指。3.前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜。外1/3腹内斜肌。真题21构成腹股沟管前壁的组织结构是A腹横肌B腹横筋膜C腹股沟韧带D.腔隙韧带E腹外斜肌腱膜答案:E4.后壁：为腹膜和腹横筋膜，内侧1/3尚有腹股沟镰（联合腱）。5.上壁：为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。6.下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。大家看手画的示意图：D、E是腹股沟韧带PQC的3等分点，F是腹股沟韧带的2等分点，是腹内斜肌（铅笔线处）的起始。OD是腹壁下动脉，AB是腹直肌外缘，OC是腹外斜肌腱膜的起始。读图：Hesselbach三角构成又称直疝三角。由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝在此形成。（二）股管解剖股管是一漏斗形间隙，是股疝的通道。长约11.5cm。亦有二口四壁。上口即股环：有一层隔膜覆盖。其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。女性腹股沟管内有子宫圆韧带，男性则有精索通过，两者均不穿过股管下口。真题14穿过股管下口的结构是(2004)A股动脉B股静脉C股神经D大隐静脉E子宮圆韧带或精索答案：D解析：股管的下口为卵圆窝，是大隐静脉汇入股静脉的地方。(2004)二、腹股沟疝 疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。腹股沟疝有斜疝和直疝二类。 （一）腹股沟斜疝发病机制和类型1）斜疝发病机制 腹内脏器或组织经腹股沟管突出形成，占腹外疝的90%，男性多见。斜疝的发生有先天性和后天性两种因素。二者根本的区别是先天性疝在精索内，后天性疝在精索外。大家如果有兴趣可以参照局解书复习一下会阴部的解剖层次，这里因为是应试，所以就不多提了。1.先天性斜疝是发育过程中开始睾丸位于腹膜后，随腹膜形成的鞘突下移，经腹股沟管至阴囊，鞘突下段成为睾丸固有鞘膜，其余部分萎缩闭锁成纤维索带。患儿如腹内压增高、过频、过强，鞘突不能闭锁，即成为先天性斜疝之疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。2.后天性斜疝的发生（1）腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；（2）腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；（3）腹内压增高。A未闭的鞘状突为一条细小管道B鞘状突下段闭锁而上段未闭C鞘状突两段闭锁而中段不闭D右侧睾丸下降迟于左侧E腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高协和习题15、腹股沟疝或复发疝的发病机制l5答案；E 协和习题16右腹沟疝多见的原因l6答案；D 协和习题17交通性睾丸鞘膜积液l7答案；A协和习题9患者，男，30岁，右腹股沟梨形肿块5年，时隐时现，逐渐增大，站立时出现，平卧后消失，查外环超过一指，压迫内环后肿块不出现，诊断最可能是A先天性睾丸鞘膜积液B精索肿物C精索鞘膜积液D腹股沟斜疝E腹股沟直疝9答案；D 腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高易发生腹股沟疝（特别是直疝）。右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突闭锁也较晚，故右侧腹股沟斜疝发病多于左侧。2）斜疝临床病理类型1.易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔。2.难复性疝：是疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦产生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔。如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分，这种疝称滑动性疝。3.嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝环和疝囊颈而进入疝囊，即形成嵌顿性疝。在疝环处肠管易压迫坏死。疝内容物被疝环卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍。4.绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。其肠壁动脉血流障碍是区别嵌顿性疝的主要表现。如为部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻称肠管壁疝（Richter疝）；如小肠憩室（Meckel憩室）被嵌顿则为李特疝（Littre疝）。我的记忆方法是Meckel和Littre都是6个字母，大家可以用自己更好的方法来记忆Richter疝和Littre疝，总之记住并答对是最终目的。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。真题2嵌顿疝与绞窄疝的鉴别要点是A深(内)环口的大小B有无休克C不能还纳的时间D有无肠梗阻E有无血循环障碍答案：E解析：疝内容物的动脉血流发生障碍即为绞窄疝，实际上嵌顿疝和绞窄疝是一个病理过程的两个阶段，鉴别要点是看有无动脉血流障碍。【ZL】2嵌顿疝内容是小肠憩室称为CA.闭孔疝 B.Richter疝 C.Littre疝D.腹股沟滑动性疝 E.股疝协和习题4嵌顿性疝与绞窄性疝的根本区别是A肠壁动脉血流障碍B肠壁静脉血流障碍C疝囊内有渗液积累D疝块迅速增大E发生急性机械性肠梗阻4答案；A 5滑动性疝：滑动性斜疝疝块除了不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。多见于右侧，左右发病率约为1：6。滑动疝虽不多见，但滑入疝囊的盲肠或乙状结肠可能在疝修补手术时被误认为疝囊的一部分而被切开，应特别注意。真题 (58题共用备选答案)(2002,2003)A疝内容物易回纳入腹腔B疝内容物不能完全回纳入腹腔C疝内容物有动脉性血循环障碍D疝内容物被疝环卡住不能还纳。但无动脉性循环障碍E疝内容为部分肠壁5绞窄性疝为答案：C解析：绞窄性疝是指疝内容物发生动脉性血循环障碍。(2002,2003)6易复性疝为答案：A解析：疝内容物易脱出，易还纳定义为易复性疝。(2002,2003)7嵌顿性疝为答案：D解析：嵌顿性疝定义为疝内容物脱出被卡住不能还纳者。(2002,2003)8难复性疝为答案：B解析：难复性疝定义为由于粘连造成疝内容物不能完全还纳者。(2002,2003)真题10中年妇女，剧咳后右大腿卵圆窝部肿物突然增大、变硬，疼痛难忍。一天后用手法还纳后，出现剧烈的持续性下腹痛，并有明显的腹肌紧张、压痛与反跳痛，最可能的诊断为(2002)A难复性疝B嵌顿疝C绞窄性疝D易复性疝E急性腹膜炎答案：E(2002)解析：据女性，大腿卵圆窝部肿物突然增大、变硬，疼痛难忍，考虑为嵌顿性股疝，还纳后，出现剧烈的持续性下腹痛，并有明显的腹肌紧张、压痛与反跳痛考虑肠管破裂所致急性腹膜炎。真题12男性，59岁，因右腹股沟斜疝行手术治疗。术中发现疝囊壁的一部分由盲肠组成，此时的诊断为(2003)ARichter疝BLittre疝C滑动疝D难复性疝E易复性疝答案：C解析：腹膜后器官随疝囊一并脱出，成为疝囊的一部分，定义为滑疝。(2003)2006-3-058疝囊壁的一部分为腹内容物时称A.嵌顿性疝B.Litters疝CRichters疝D.滑动性疝E.绞窄性疝答案：D解析：病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝后腹膜与后腹壁结合的极为松弛，更易被推移，以致盲肠阑尾、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝，属于难复性疝。（二）直疝发病机制 经直疝三角突出形成，都由于腹壁松驰，腹压增高所致。因疝囊颈宽大，一般直疝不会嵌顿，也不进入阴囊。多发生于年老体弱者。 真题20自Hesselbach三角向外突出的疝称为A股疝B腹股沟直疝C腹股沟斜疝D脐疝E白线疝答案:B【ZL】17自Hesselbach三角向外突出的疝称为BA股疝B腹股沟直疝C腹股沟斜疝D脐疝E白线疝【ZL】18老年人较青年人发病率更高的疝是 BA脐疝B腹股沟直疝C腹股沟斜疝D绞窄性疝E嵌顿性疝（三）斜疝与直疝的鉴别表45-1股腹沟斜疝与直疝的鉴别鉴别点斜疝直疝手术前发病年龄段各年段均有发病，青壮年居多基本于老年疝突出途径经内环、腹股沟管、外环至阴囊经直疝三角由后向前，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形半球形回纳后压住内环不再出现仍然突出嵌顿机会较多极少手术中疝囊位置在精索前方极在精索内后方腹部下动脉位置在疝囊颈内侧在疝囊颈外侧真题 (1617题共用题干)(2004)男性，74岁，右侧腹股沟区可复性肿块8年。查体：病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方有一4 cm4 cm半球形肿物，未进入阴囊，平卧后自行消失。16该病人最可能的诊断是A股疝B隐睾C交通性鞘膜积液D腹股沟斜疝E腹股沟直疝答案：E(2004)解析：腹股沟突出半球形包块易还纳考虑为腹股沟疝，老年人多见直疝，不进入阴囊，进一步确定为直疝。17该病人最有效的治疗方法是A用棉线束带或绷带压迫内环口B禁烟、控制呼吸道感染C注射硬化剂D疝修补术E疝囊高位结扎术答案：D(2004)解析：腹股沟疝最有效的治疗方法为疝修补术。真题970岁老年男性病人，左侧腹股沟突出半球形包块。不降入阴囊，咳嗽冲击试验阴性，易还纳，应诊断为(2002)A鞘膜积液B隐睾C股疝D斜疝E直疝答案：E(2002)解析：腹股沟突出半球形包块易还纳考虑为腹股沟疝，老年人多见直疝，不降入阴囊，咳嗽冲击试验阴性进一步确定为直疝。真题3鉴别腹股沟斜疝与直疝最有价值的临床特点是A疝块的形状B疝块的位置C回纳疝块后压住深(内)环，增加腹压是否脱出D是否容易嵌顿E发生年龄答案：C解析：腹股沟斜疝和直疝疝块的脱出路径不同，斜疝由内环经腹股沟管到外环脱出，而直疝由Hesselbach三角脱出。【ZL】4有关腹股沟斜疝的临床表现，错误的是DA.发病约占腹外疝的90 B.可进入阴囊 C.可有浅环扩大D.压迫深环不能阻止疝内容物突出E.容易嵌顿【ZL】5腹股沟斜疝与直疝最有意义的鉴别点是EA.发病年龄 B.突出途径 C.疝块外形D.疝内容物是否进入阴囊 E.还纳疝内容物后，压迫深环疝内容物是否再突出【ZL】10男性，70岁，腹股沟三角突出半球形包块，易还纳，未进入阴囊，不透光，主要考虑为 EA.鞘膜积液 B.隐睾 C.股疝D斜疝 E.直疝协和习题10患者，男，70岁，有多年排尿不畅，呈滴淋状，近2年双侧腹股沟区出现半圆形肿块，站立时明显，平卧后消失，体检时压迫内环肿块仍出现，诊断为A腹股沟斜疝 B腹股沟直疝C股疝D切口疝E巨大疝l0答案；B（四）手术是治疗腹股沟疝最有效方法。但是术前必须治愈引起腹压增高的疾病。适应证除下列情况均可手术：有可能使病人腹压增高的情况，如咳嗽、腹水、妊娠时；婴儿、年老体弱多病不耐受手术者，一般不宜手术治疗，除非是绞窄性疝。真题15男性，26岁，右侧腹股沟区发现可复性肿块4年。6小时前患者发现肿块突然增大、剧烈疼痛。查体：右侧腹股沟区有6 cm5 cm椭圆形肿块，触痛明显，腹部无压痛、反跳痛、腹肌紧张。首选的有效治疗是(2004)A禁食、补液B手法复位C应用止痛或镇静剂D急诊手术E应用抗生素答案：D(2004)解析：据临床表现可诊断为腹股沟斜疝，嵌顿，因此首选的治疗为急诊手术。协和习题3小儿一岁以内腹股沟斜疝，应采用哪一种治疗方法A非手术治疗B疝囊切除，高位结扎疝囊C Ferguson修补法D Bassini修补法E疝成形术答案；A 手术目的：切除疝囊和加强腹壁薄弱部分。手术方法疝囊高位结扎术 疝修补术疝成形术（目前流行的结合上述两种方法的无张力补片修补） 疝囊高位结扎术：是各类疝手术的基本步骤。必须在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。婴幼儿可不必再加修补。局部严重感染也不修补。协和习题8，患者，l岁3个月，其母发现其右腹股沟区肿块3个月，在哭闹时明显，查右腹股沟区肿块约鸽卵大小，压迫内环后肿块不出现。其手术治疗的方法为A McVay法B Ferguson法C Halsted法D疝囊高位结扎法E疝成形术8答案；D【ZL】3儿童患腹股沟疝，首选的术式是AA.单纯疝囊高位结扎术 B.佛格逊(Ferguson)法 C.麦克凡(McVay)法D.巴西尼(Bassini)法 E.疝成形术疝修补术：在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处。斜疝应包括深、浅环的修补和腹股沟管管壁的加强。具体方法和其适用类型如下：1. 加强腹股沟管前壁： Ferguson法：精索前弓状下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上真题22加强腹股沟管前壁的疝修补方法是ABassini法BHalsted法CFerguson法DMcVay法EShouldiee法答案:C【ZL】6加强腹股沟管前壁最常用的手术方法是ABassini法B. McVay法C.Ferguson法DHalsted法 E.Shouldiee法2. 加强腹股沟管后壁：Bassini法：精索后弓状下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上Halsted法：将精索游离提起，于其后将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓状下缘和联合腱缝合到腹股沟韧带上，再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索后对合或重叠缝合，精索被移位到皮下。McVay法：精索后弓状下缘和联合腱缝到耻骨梳韧带上疝成形术：是用邻近组织或人工材料加强腹股沟管后壁薄弱部位，称为无张力疝修补术。真题23男性，6个月大。哭闹时，右侧腹股沟隆起肿块，平静时肿块可自行消失。最佳处理方法是A绷带压住腹股沟深环，观察B尽早施行疝囊高位结扎术C施行加强前壁的疝修补术D施行加强后壁的疝修补术E施行无张力疝修补术答案:A试题点评：根据腹股沟可复性肿块考虑为腹股沟疝，一岁以内婴儿可用疝带压迫治疗，随身体的发育，腹部肌肉逐渐强大，有治愈的可能。【A3型题】共用题干(1113题)男性，35岁，右腹股沟肿块l0年，站立时明显，平卧后消失，有时可降人阴囊，可还纳。查：右腹股沟肿块，手拳大小还纳腹腔，外环容3指，压迫内环后肿块不再出现协和习题11该患者最可能的诊断为A精索鞘膜积液B股疝C腹股沟直疝D腹股沟斜疝E先天性鞘膜积液11答案；D 协和习题12该患者最佳手术方式为A疝囊高位结扎B紧缩内环C疝前壁修补术D疝后壁修补术E疝囊高位结扎+紧缩内环+疝后壁修补术l2答案；E协和习题13该患者最容易出现的并发症A逆行性嵌顿B急性肠梗阻C感染性休克D嵌顿疝并绞窄性肠梗阻E以上均不是l3答案；D 协和习题14如上述病人，行Halsted修补术精索的位置是A腹外斜肌腱膜下，腹内斜肌外侧B腹内斜肌下，腹横肌外C皮下，腹外斜肌腱膜外D腹内斜肌内侧，腹膜外E没有改变精索位置答案；C （五）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则1.紧急手术处理，以防病情恶化；2.做好必要的术前准备，纠正脱水与电解质紊乱；3.术中应正确判断疝内容物的生命力，严防有坏死、甚至生命力可疑的肠管被回纳入腹腔；4.因麻醉作用而自行回纳腹腔未见肠管者，必要时行剖腹控查术；5.疝囊内已有感染，或作肠切除肠吻合时手术区被污染者，一般仅作高位疝囊结扎，不作修补术，以免因感染而致修补失败。真题4绞窄性腹股沟斜疝在行肠切除吻合术后应行(2002)AFerguson疝修补术BBassini疝修补术CMcvay疝修补术D疝囊高位结扎EShouldice修补术答案：D解析：绞窄性斜疝行肠切除吻合术说明肠管已经坏死，手术区有细菌污染，术后可能发生感染，造成修补术失败。(2002)真题 疝手术病人入院时血压15096mmHg，针对此血压值正确的处理是（答案：B）A.术前用降压药 B.术前不用降压药 C.术中用降压药 D.术后不用降压药 E.术前术后均用降压药解析：若有轻度或中度高血压（160/100mmHg）病人，术前要求血压维持原水平，术前不用降压药。协和习题7患者，男，36岁，右腹股沟肿块l0年，可回纳，今晨突然咳嗽后，突然出现肿块增大，局部出现持续性痛，阵发性加重，查肿块局部红肿有压痛，穿出暗红液少许，处理为A Ferguson修补术B Bassitfi修补术C Halsted修补术D疝成形术E腹部探查肠切除术7答案；E 三、股疝股疝的诊断要点临床表现：腹腔内脏器和疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出即股疝，疝块位于腹股沟韧带下方，呈半球状。通常疝块较小，中年女性多见。因疝囊颈较狭小，较易嵌顿和绞窄。有时可以肠梗阻表现出现。手术治疗股疝最易嵌顿，确诊后及时手术。手术方法一般用疝囊高位结扎加修补术。修补方法最常用的是McVay法。各种疝手术治疗后，36个月内避免重体力劳动及突然增高腹压，及时治疗咳嗽、便秘、排尿困难等，以防疝复发。 真题11腹外疝最易嵌顿的是(2001，2003)A斜疝B直疝C股疝D切口疝E脐疝答案：C(2001，2003)解析：股疝是疝内容物经股管脱出，股管上口内侧为陷窝韧带，外为股血管鞘，后为耻骨梳韧带，前为腹股沟韧带，组织坚硬，弹性差，故疝块脱出不易还纳，容易嵌顿。(2001，2003)(79题共用备选答案)A.腹股沟斜疝 B.腹股沟直疝 C.股疝D.脐疝 E.切口疝【ZL】7多见于老年人的是B【ZL】8多见于中年女性的是C【ZL】9多见于儿童及青壮年的是A协和习题2最容易引起嵌顿的疝是 A切口疝B股疝C脐疝D腹股沟直疝E腹股沟的斜疝答案；B协和习题6女性，42岁，嵌顿性股疝6小时，经用力按压还纳疝块后2小时，腹部持续性痛伴下腹压痛，肌紧张，反跳痛，肠鸣音消失，此时应考虑A股疝内容物血