重型肝炎的诊治进展ppt课件

重型肝炎的诊治进展,四川省人民医院唐荣珍,1,一、概述,重型肝炎是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,2,在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。,3,全球HBV流行的影响,WHOandCDCfactsheets,,几乎全球一半的人口生活在HBV高流行区,世界人口,60亿,20亿人具有HBV感染的证据,34亿人慢性HBV感染,2540%死于肝硬化和肝癌每年100万人死于肝衰竭、肝硬化和肝癌,4,庄辉2008.5,5,老年人病毒性肝炎的特点,起病缓，病情发展慢，恢复也慢。自觉症状与病变重度不一致。黄疸发生率较高，程度较深、持续时间较长，黄疸期约比其他年龄段的病人长一倍。胆汁淤滞较多见，占25%。合并症及并发症多，主要为心血管疾病、呼吸道疾病、糖尿病、胆结石等。,6,重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。生理功能下降，肝脏再生能力差，解毒能力、蛋白合成能力及肝糖原、维生素、药物等的代谢功能均降低。心肾等重要器官又有潜在性病变免疫功能低下，易发生各种感染内环境调节功能差，易发生水电解质平衡紊乱。,7,原发性肝损伤,肠源性内毒素血症,激活KUPffer细胞,肝微循环障碍,细胞因子（TNF等）炎性介质（PAF、LTs等）NO、内皮素、自由基等,继发性感损伤,慢性肝炎肝硬化肝癌,严重（大块或亚大块）肝坏死和凋亡,肝功能衰竭,肝炎病毒,乙醇,药物,急性肝炎,二、发病机理,二、发病机理,8,（一）、原发性损伤1、免疫损伤免疫反应造成的损伤在肝衰竭的发生中起至关重要的作用。HBV致肝损伤以细胞免疫为主、体液免疫为辅,9,通过分泌穿孔素等细胞浆颗粒和Fas/FasL或TNF/TNF受体系统等路径而导致大量肝细胞坏死和凋亡,ICAM-1,MHC-1,HBV-Ag,CD8,TCR,LFA-1,CD8+细胞毒T细胞（CTL）,CTL粘附、攻击靶肝细胞模式图,10,CTL,靶细胞,细胞颗粒释放穿孔素颗粒酶,FasGene,坏死/凋亡,TCR,MHC-1,FasL,Fas,?,11,肝细胞凋亡,又称程序性死亡调节机制：Fas/FasL是最重要的介导系统有利于清除HBV感染肝细胞，若过度则可引起重型肝炎,HE400，箭头所示为凋亡小体,12,2、病毒本身的作用HBV重叠HAV、HCV、HDV感染;HBVS基因变异、前C区基因变异和C基因启动子变异均易加重肝细胞损伤引起肝功能衰竭;免疫抑制诱导性爆发性肝衰竭的成因是在严重免疫抑制状态下HBV在肝细胞内的过度表达。,13,（二）、继发性损伤内毒素血症发生原因肠源性内毒素产生过多肝内Kupffer细胞清除内毒素能力降低,14,肠源性内毒素,激活肝内外巨噬细胞、单核细胞TNF-a、IL-I、IL-6、白三烯、血栓素、内皮素、转化生长因子1、反应氧中间物等细胞因子相互作用肝血窦内皮细胞损伤、微血栓形成、肝内微循环障碍肝细胞缺血缺氧性坏死和凋亡,15,内毒素还可通过以下途径致肝损伤降低肝脏腺苷酸水平和三磷酸腺苷/二磷酸腺苷的比值，使能量代谢障碍；下调清道夫受体的表达，降低巨噬细胞的吞噬功能、致内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍；和脂多糖结合蛋白形成复合物后与巨噬细胞表面受体（CD14）结合，使巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子；,16,诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞；上调共刺激分子CD80与CD86在肝细胞表面的表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程；作用于肝窦内皮细胞及微血管障碍，导致缺血缺氧性损伤。,17,三、分类病毒性肝炎防治方案,2000中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会联合修订(一)急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现以上肝性脑病；肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病；PTa40%并排除其它原因者。,18,（二）、亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周。出现极度乏力，消化道症状明显。黄疸迅速加深，每天上升17.1umol/L或血清胆红素大于正常值10倍。PTa5010L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。,中华肝脏病杂志2006年9月第14卷第9期,40,MARS模型,血液循环,白蛋白循环,透析液循环,透析器,离子交换器,活性炭吸附器),透析器,41,吸附剂的吸附谱,活性碳可吸附物质：尿素氮、肌酐、肾上腺素、叶酸、胃泌素、胍类、吲哚、尿酸、有机酸、中分子物质、胰岛素、胰高血糖素、芳香族氨基酸、胆汁酸、胆红素、多巴胺、中短链脂肪酸、硫醇、酚类、蛋白结合物质、白介素-6、TNF-、苯二氮类、铜等。清除较差的物质：氨、内毒素、游离脂肪酸等树脂可吸附物质：活性碳可吸附的物质树脂均可吸附，活性碳不能吸附的也能吸附。某些树脂还具有特异性吸附作用如阴离子交换树脂对胆红素和内毒素吸附较强。,42,43,（八）、肝移植,适应症(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。(