内科护理学气胸.ppt

第十四节气胸病人的护理,胸腔内压：平静吸气末：-3-5cmH2O平静呼气末：-5-10cmH2O,一、概述,（一）定义气胸任何原因使空气进入胸膜腔造成胸腔积气和肺萎缩。自发性气胸是指在没有外伤或人为的因素下，因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜自发破裂，空气进去胸膜腔所致的气胸。（二）分类：,一、概述,（二）分类1、根据病因分：（1）自发性气胸：肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂、靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔（2）外伤气胸：胸外伤（3）医源性气胸：针刺治疗,一、概述,（二）分类2、自发性气胸根据是否有基础疾病分：（1）原发性气胸：（2）继发性气胸：COPD、哮喘、肺结核,二、病因和发病机制,1.原发性自发性气胸：病因：多见于胸膜下大疱好发者：瘦高体形男性青壮年原因：吸烟、身高、小气道炎症、非特异性炎症斑痕、弹性纤维先天发育不良2.继发性自发性气胸：继发于肺部基础病变（1）COPD最常见病因，其次肺结核（2）肺组织坏死伴脏层胸膜的破溃3.其他：月经性气胸、潜水员、航空员诱因：抬重物、用力过猛、剧咳、屏气、大笑使胸内压力突然增加,使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。,气胸引起的机制,气胸,肺容量缩小，通气功能下降,限制性通气功能障碍,血液气体发生变化低氧血症,胸腔内压升高，静脉回心血量下降,心率加快，血压下降严重导致休克,三、临床类型,根据胸膜破裂口和胸膜腔的压力影响,闭合性气胸（单纯性）,交通性气胸（开放性）,张力性气胸（高压性）,破裂口较小，自行闭合,破裂口较大，持续开放，易感染胸腔压0cmH2O,破裂口单向活瓣阻塞，吸气时开启，呼气关闭胸腔压高于10cmH2O,最危险、最重类型,三、临床表现,症状轻重取决于1、有无基础疾病及原有的肺功能状态2、气胸发生的速度3、胸膜腔内的积气量（气胸面积）及其压力大小,四、临床表现,咳嗽抬重物大笑屏气剧烈运动休息,气胸,刺激胸膜,肺被压缩,回心血量减少,突感患侧胸痛，刺激性干咳,呼吸困难（典型症状）,头晕，心慌,针刺样痛、刀割样痛，吸气时加剧、,（一）症状,三、临床表现,张力性气胸表情紧张、胸闷、被迫坐起、烦躁不安、发绀、四肢厥冷、冷汗、脉搏细速、虚脱、心律失常、意识不清等呼吸循环障碍的表现,（二）体征,1.视诊：呼吸增快、发绀、气管向健侧移位、患侧呼吸运动弱、肋间隙饱满2.触诊：语颤减弱3.叩诊：鼓音、心脏浊音界消失、肝浊音界下移4.听诊：呼吸音明显减弱或消失Hamman征：左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音。,（三）分类,稳定型：RR24次/分，HR60120次/分，血压正常，呼吸室内空气时，SaO290%,两次呼吸间说话成句。不稳定型：,（四）并发症,脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿、呼吸衰竭,（五）辅助检查,1.X线：重要找到气胸线:外凸弧形细线条阴影线外透亮度增高，无肺纹理大量气胸时：心脏和纵隔向健侧移位2.血气分析：3.肺功能监测：肺容量、肺活量下降4.胸腔内压测定：,（六）诊断要点,1.突然发生的胸痛、呼吸困难、刺激性干咳2.有气胸的体征3.X线：胸腔积气和肺萎缩,四、治疗要点,处理原则：排气、预防复发（一）保守治疗适应症：首次发作，肺压缩在20以下，无呼吸困难的闭合性气胸。1.绝对卧床休息，少讲话、动态观察肺完全复张时间为3-7天2.给氧3.支气管舒张剂4.剧烈咳嗽：镇咳,（二）排气治疗,排气适应症：肺压缩20，症状明显者或张力性气胸方法：1、胸腔穿刺抽气：小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸部位：患侧锁骨中线第2肋间注意：一次抽气量1000ml，每日或隔日1次,（二）排气治疗,闭合性气胸：（1）轻度患者（肺压缩20%）：一般不需处理、绝对卧床休息（2）重症患者（肺压缩20%）：给予抽气开放性气胸：（1）气量较少者、无明显呼吸困难：卧床制动（2）呼吸困难明显：开放性气胸闭合性气胸,张力性气胸,高压性气胸开放性气胸闭合性气胸方法：小刀粗针刺破胸壁粗注射针头，其尾部扎上橡皮指套,2、胸腔闭式引流或连续负压吸引：,适应症：不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性气胸、反复发生气胸部位：患侧锁骨中线外侧第2肋间腋前线第4，5肋间方法：单瓶水封瓶引流、三瓶负压吸引、一次性胸腔闭式引流装置注意：对肺萎陷严重、持续时间较长病人，插管后应夹住引流管分次引流，避免肺水肿持续负压排气法：胸腔内压不高而肺仍未复张的尤其是慢性气胸和多发性气胸压力-8-12cmH2O,单瓶水封瓶引流,5cm以上,12cm,（三）胸膜粘连术,适用症：反复发作的气胸；双侧气胸；合并肺大疱；肺功能不全，不能耐受手术方法：化学粘连剂（滑石粉、红霉素、四环素粉针剂、50%GS）生物刺激剂-无菌性变态反应性胸膜炎,（四）手术治疗,（五）防感染、积极治疗原发病1、抗结核2、脓气胸、血气胸、皮下气肿,五、护理诊断,1.低效型呼吸型态：与肺扩张能力下降、疼痛、缺氧、焦虑有关2.疼痛：胸痛与胸膜摩擦、胸腔闭式引流术有关3.焦虑：与行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术有关4.活动无耐力：与疼痛强制性活动受限有关5.睡眠型态紊乱：与疼痛、焦虑、胸腔闭式引流置管有关6.有便秘的危险：与活动良少、害怕排便时疼痛有关7.恐惧：对疾病预后的恐惧8.潜在并发症：感染，与交通性气胸、肺内病灶细菌容易进入胸腔有关,六、护理措施,（一）一般护理1、休息与活动：不稳定型：绝对卧床休息，避免过多搬动，稳定型气胸：卧床休息，避免用力、屏气、咳嗽等2、体位：半坐卧位或端坐位3、饮食：防便秘4、呼吸困难：吸氧25l/min5、协助医生进行胸腔抽气6、疼痛：止痛剂7、消除病人紧张情绪,六、护理措施,（二）病情观察：胸痛、呼吸困难、血气分析、伤口（出血、漏气、皮下气肿、肺不张、肺水肿）,六、护理措施,（三）胸腔闭式引流护理1、操作前准备：（1）病人准备：解释（2）用物准备：严格高压消毒：引流瓶、橡胶管等器械严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭。引流瓶内：500ml蒸馏水或NS，标记好引流瓶内最初的液面，玻璃管一端置于水面下23cm，排气管下端距离液面5cm以上，确保胸腔和引流装置之间为一密封系统，调节并保持合适的压力,2、操作中配合：,（1）排气部位：患册锁骨中线第2肋间或腋前线第4，5肋间（2）抽液部位：腋中线第89肋间隙肩胛下第79肋间隙,3、操作后护理：,（1）体位与活动：半卧位、妥善放置、固定引流管，保持引流管通畅，避免引流管扭曲受压。适当床上活动，指导深呼吸和咳嗽肺大疱：避免用力咳嗽（2）引流装置位置：防止引流液倒流入胸腔，引流瓶必须低于胸腔（液平面低于引流管胸腔出口平面60100cm处），尽可能靠近地面或贴紧床沿放置妥当，防止引流瓶被踢倒或打破，防被抬高或翻倒。,60100cm,（3）保持引流管通畅：,妥善放置、固定引流管，保持引流管通畅，避免引流管扭曲受压连续观察，若有气体自水封瓶液面逸出，或引流瓶内的水柱随呼吸上下移动，表明引流通畅；若病人呼吸困难加重，出现发绀，大汗、四肢湿冷BP下降,并且水封瓶内无气体逸出和水柱波动的情况提示气胸再发或高压性气胸引起休克的可能，应立即处理根据病情定期挤压引流管，由上往下挤，先用一手捏住近胸腔端的引流管，另一手在其下方由胸腔端向引流瓶端方向挤压，以防胸腔积液或渗出物堵塞引流管,（4）引流记录：量、色、性状、水柱波动范围（5）带管病人搬动：搬动病人时，需用两把止血钳将引流管交叉双重夹紧，防止在搬动病人过程中发生管道脱节、漏气，或反流等意外情况更换引流瓶时：应先将近心端的引流瓶用双钳夹住，待处理安置稳妥后，方可松开止血钳，以防止气体进入胸腔一旦引流瓶被打破时，应当迅速用止血钳夹住引流管并及时更换引流瓶若胸腔引流管不慎滑出胸腔时，应嘱病人呼气、迅速用凡士林纱布将伤口覆盖，并立即通知医生处理,（6）预防感染：,注意无菌操作，排气管外端应用12层纱布包扎好，避免细菌进入引流瓶内每日更换引流瓶，更换时需消毒连接管和接头部位伤口敷料每12日更换一次，若敷料有分泌物渗湿或污染，立即更换,（7）拔除导管：,拔管指征：引流管未见气泡溢出，无胸闷、呼吸困难，肺完全复张，无气体逸出后24h，再夹管24h，复查胸片肺全部复张后，可拔管若无气泡溢出：但病人症状缓解不明显：导管不畅，部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或做其他处理。拔管后观察：胸闷、呼吸困难、切口处漏气、出血、皮下气肿,（四）疼痛护理,1、环境：安静2、改变体位时：用手固定好胸腔引流管，避免其移动而刺激胸膜，深呼吸、咳嗽或活动时可用枕头或手护住引流管处伤口，半卧位时，可在引流管下方垫一毛巾3、自我放松技巧：,（五）用药护理,刺激性剧咳：止咳药，但慎用可待因（六）心理护理：床旁陪伴,（七）健康指导,1.积极治疗原发病2.避免各种诱因，防止气胸复发：（1）保持心情愉快（2）休息，气胸1个月内避免剧烈运动，避免屏气（3）预防感冒，防咳嗽（4）防便秘（5）戒烟3.一旦突感胸闷、胸痛或气急，提示气胸复发的可能,复习思考题,1.自发性气胸并有严重肺压缩者，首要的治疗方法是（）A、抗生素抗感染B、吸氧C、排气治疗D、手术治疗E、并发症治疗2