髋部骨折

髋部骨折,西安大兴医院骨科,按年龄分类,儿童髋部骨折,青壮年髋部骨折,老年性髋部骨折,儿童骨盆、髋臼骨折,儿童骨盆、髋臼骨折发生率很低，大型中心每年5-8例。高能量损伤引起，大多合并内脏损伤。休克、尿道膀胱损伤、神经损伤、开放性损伤。严重的后遗症全面的体格检查，前、后、侧方，脊柱，内脏。仔细评估四肢血管搏动。ABC。,儿童股骨近端骨折,13-29%的股骨长度由股骨近端骨骺发育提供。大转子骨骺对股骨近端生长和外形起着至关重要的作用，8岁之前此骨骺损伤可导致大转子变短和髋外翻畸形。血供的损伤导致较高的缺血坏死几率。儿童股骨近端骨折占儿童骨折和所有髋关节骨折的1%。高能量损伤。预后不良切开复位内固定术。髋关节脱位。,儿童股骨近端骨折预后,一型骨折：50-80%的缺血性骨坏死，愈合差；二型骨折：50-60%出现骨坏死，15%出现骨不连，50-60%出现骨骺早闭。关节囊切开减压有益。三型骨折：30-40%出现骨坏死，没有获得解剖复位，20%出现髋内翻。四型骨折：髋内翻。,青壮年髋部骨折,大多由高能量损伤引起，注意全身状况及合并损伤。股骨颈骨折仍存在较高的致残及预后不良；粗隆间骨折也存在较多的内固定失败率。,髋部骨折解剖部位分类,股骨颈骨折,股骨粗隆间骨折,骨盆骨折,股骨头骨折,解 剖,股骨头有三支终末动脉血供：圆韧带动脉、旋股外侧动脉终末支、骺外侧动脉（旋股内侧动脉终末支）。成人股骨头直径40-60mm，不是正圆。众多的肌肉附着，臀中肌！,股骨近端血运,功能解剖,功能解剖,行走即自由,股骨颈骨折存在两个主要问题,骨折不愈合晚期股骨头缺血性 坏死,14%发生骨折不愈合, 股骨头缺血坏死的发生率仍高达20%40%,股骨颈骨折诊断、治疗发展史,约400年前，法国Ambrose Pare首先认识髋部骨折1823年Sir Astley Cooper第一次将股骨颈骨折与粗隆间骨折明确区分1902年X线监测下闭合复位，人字石膏固定，获得30愈合率1850年首先使用内固定治疗股骨颈骨折1931年Smith-Peterson发明三翼钉，取得较好效果1932年Johanson将三翼钉改进为空心1936年多针固定股骨颈骨折1945年动力加压螺钉1940年Moore发明人工髋关节上世纪七十年代末，Asnis 医生发明中空螺钉 九十年代，中空螺钉在骨外科手术方面已被广泛接受并采用.,“填塞效应”,关节囊内股骨颈骨折发生后，关节囊的出血及凝血块将增加关节囊内的压力，产生所谓的“填塞效应”。许多作者认为填塞效应对于股骨头的血运有一定影响，甚至是股骨头晚期塌陷的原因之一关节囊内压力大于舒张压时，股骨头内血流明显减慢，甚至造成骨细胞坏死手术时应行关节囊穿刺或关节囊部分切除，对降低股骨头坏死发生率有一定作用,股骨颈骨折后股骨头是否成活的取决因素,残留的血液供应系统是否足够营养股骨头，能否在股骨头晚期塌陷之前重建股骨头血液供应骨折复位情况对股骨头血运有很大影响内固定物也是股骨头血运的影响因素之一，应选择置入时对股骨头颈损伤较小的内固定物,手术方法的选择,依据：年龄、全身状况、骨折类型、功能要求初次治疗采用内固定还是全髋关节置换术仍有争议。 大部分主张对较年轻患者（50岁以下）采用内固定方法，对老年患者（70岁以上）采用关节置换术，而对于年龄处于两者中间的患者采用何种方法则没有共识。,目前倾向： 相对年轻、功能要求很高，采用内固定术 年老，功能要求不高，可采用关节置换术 相对健康，活动量大而无认识或精神 疾病，采用 全髋置换术 有认知或精神疾病采用半髋关节置换术,无移位及嵌插型股骨颈骨折治疗,保守治疗 优点：避免手术风险，降低医疗费用 缺点：骨折会发生再移位（820）手术治疗 增加愈合率，并未明显增加股骨头缺血性坏死率 目前认为对无移位型或嵌插型骨折，除非有明显手术禁忌症，均 应考虑手术,移位型股骨颈骨折治疗,治疗原则解剖复位骨折端加压坚强内固定急诊尽快手术12小时内手术股骨头坏死率251324小时内手术股骨头坏死率302448小时内手术股骨头坏死率40目前多数作者主张612小时之内急诊手术,对移位骨折手术前是否需要牵引的争议,术前皮牵引对病人疼痛的缓解、术中骨折复位以及手术难易程度均无影响，皮牵引价值不大，增加皮肤压创及护理困难从恢复血运角度考虑应予以骨牵引Mussbichler应用动脉造影研究指出中立位或轻度内旋位牵引后，股骨头血运较牵引前明显增加,人工关节置换术,1940年，Moore与Bohlman首先应用金属人工假体置换术治疗股骨近端骨肿瘤。曾被广泛应用于老年人新鲜股骨颈移位型骨折。,人工关节置换术的优缺点,置换术的优势1、术后病人可以尽快肢体活动，防止合并症发生，降低死亡率。2、对股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺血性坏死是一次性治疗。置换术的缺点1、手术创伤大，出血量大，软组织破坏广泛2、存在假体松动等危险而补救措施十分复杂,人工关节应用于新鲜股骨颈骨折的适应症,相对适应症1、病人生理年龄在65岁以上，由于其他病患，预期寿命不超过1015年。 2、髋关节骨折脱位，主要是指髋关节脱位合并股骨头骨折，特别是股骨头粉碎性骨折。 3、股骨近端严重骨质疏松，难以对骨折端牢固固定，这一点十分相对，因为也同样难以支撑人工假体。如应用人工假体，常需同时应用骨水泥。 4、预期无法离床行走的病人，其目的主要是缓解疼痛，便于护理。,绝对适应症1、无法满意复位及牢固固定的骨折。 2、股骨颈骨折内固定术后数周内固定物失用。 3、髋关节原有的疾患已适应人工关节置换，如原有股骨头无菌性坏死、内风湿、先天性髋脱位、髋骨性关节炎等，并曾被建议行人工关节置换。 4、恶性肿瘤。 5、陈旧性股骨颈骨折，特别是已明确发生股骨头坏死塌陷者。 6、失控性发作疾病的病人，如癫痫、帕金森病等。 7、股骨颈骨折合并髋关节完全脱位。 8、估计无法耐受再次手术的病人。 9、患有精神疾患无法配合治疗的病人。,股骨粗隆间骨折,股骨粗隆间的范围:股骨颈囊外至小粗隆下界(Skeletal Trauma).股骨颈基底至小粗隆水平以上(骨与关节损伤).,年龄:髋部骨折病人9成以上为65岁以上的老年人，女性占75%，粗隆间骨折病人的年龄较股骨颈骨折病人的年龄要大。大多数发生在家里。,流行病学,骨小梁分布及骨质疏松,骨折分型(classifications),Evans(1949),治疗非手术治疗: 牵引8-12周 国外报道死亡率10%-20%.最高报道 的死亡率为41%. 国内报道远较国外低. 保持正常颈干角54%,对于根本无法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牵引，鼓励尽早坐起对于有希望行走者可采用股骨髁上或胫骨结节牵引,骨牵引的适应症：有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人拒绝手术于3个月内有急性心梗、脑梗和脑出血，手术有诱发再次发病的可能于6个月内有急性心梗、脑梗和脑出血，手术风险大，为相对适应症,手术治疗 Evans 报道10.9%死亡率:15%手术 Homby 报道两组无差异,但住院时间短, 解剖复位好,独立能力好. Ganz 报道死亡率10.5%.,手术方法1、外固定支架2、多枚钉3、侧方钉板类 动力髋螺钉（DHS） 动力髁螺钉（DCS）4、髓内钉系统 Gamma钉 股骨近端髓内钉（PFN） PFN-A5、人工关节置换,侧方钉板类DHS：治疗稳定型粗隆间骨折的金标准。 不适用于逆粗隆间骨折。 缺点：股骨颈长度变短、肢体短缩；不能有效的控制股骨头的旋转；对不稳定骨折，特别是后内侧皮质缺损易导致切割股骨头、髋内翻及钢板疲劳断裂。Singh骨机械强度分级在3级以下者，内固定成功率仅20%。 改进：MSP（Medoff钢板）和TSP（转子稳定钢板）：DCS：对于逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折具有很好的适应证，对首次行DHS失效、骨折不愈合可作为其翻修术的一种方法。对粗隆部条件要求较高，粗隆宜尽可能保持完整，至少要保留上1/2完整。,Medoff双轴向动力加压钢板,髓内钉系统 PFN：适应于股骨粗隆间骨折除合并大粗隆粉碎性骨折外的各种类型骨折，但对于高龄伴严重骨质疏松者，近端螺钉在股骨头颈内把持力较差，有切割股骨头或脱出的可能性。身体矮小的中老年妇女，要使股骨颈容纳2枚较粗的螺钉，需要不断地调整位置，最初的复位可能丢失，同时骨松质的保持能力也是一大顾虑，因此可出现2枚螺钉置入困难。 PFN-A：主钉顶端有6度的外翻角，髓腔较宽者可直接插入主钉，减少对骨髓腔的血运破坏，且以一枚螺旋刀取代2枚螺钉；螺旋刀片的芯的直径也是逐渐增加的，从而确保填压骨折、减少骨量的丢失；螺旋刀片抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力和2枚螺钉相似。缺点是：术前需要良好的复位，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离。,人工关节置换：对高龄股骨粗隆间骨折预计寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受，可将骨水泥型人工假体置换术作为一种有效的治疗方法进行选择。亦有学者认为股骨粗隆间骨折不是人工关节置换的适应证，粗隆间骨折很少发生不愈合和股骨头坏死，经其他恰当治疗很易愈合，很少引起髋关节功能障碍，而且人工关节置换有许多并发症，这些并发症甚至是灾难性的。因此主张，即使粉碎性骨折，通过内固定或牵引至少也可以达到粉碎骨折与股骨骨干的连接，为后期关节置换术创造条件，因此股骨粗隆间骨折I期行人工关节置换术尚存争议，术前需慎重考虑。,尖顶距（TAD）理论在髋螺钉使用中的应用,采用单一度量（mm），在确定透视放大比例后，分别从前后位和侧位计算螺钉钉尖到股骨头顶点的距离来确定螺钉的位置。螺钉脱落的概率和TAD值呈正比。当平均TAD值从25mm降低至20mm时，螺钉脱落引起的固定失败率从8%降低到0。研究者鼓励在术中常规测量TAD值，如果导针位置表明TAD值大于25mm，他们建议重新复位并重新植入导针。,计算公式：1、没有校正X线放大率时：TAD=(XapDtrueDap)+(XlatDtrueDlat) 公式中Xap指在正位X线上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dtrue指拉力螺钉本身的直径（多家公司的拉力螺钉直径均为8mm）；Dap指正位X线片上所测拉力螺钉直径；DtrueDap 即正位X线上需校正的放大倍数；Xlat在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dlat指在侧位X线上所测的拉力螺钉直径；DtrueDlat即侧位X线片上需校正的放大倍数。,2、校正X线放大率后计算公式：TAD=Xap+Xlat 。,老年髋部骨折患者的围手术期处理,骨折后第一年死亡率达10-20%，其中大多数在6个月内死亡。骨折前的功能状态和精神状态是患者预后的重要指标。老年痴呆是导致死亡率增高的最重要因素：6个月至1年可达50%。骨折前不活动、社交功能低下以及户外活动减少，提示死亡率会显著增高。充血性心力衰竭、男性、深部伤口感染、手术后肺部感染、谵妄状态，也提示死亡率更高。髋部骨折患者常常出现明显的躯体功能减退。骨折前不太不稳提示预后不良。,老年髋部骨折患者的围手术期处理,心脏和肺脏是两大并发症部位。肾衰竭高死亡率。年龄增长带来一系列生理功能变化，多脏器功能减退，储备能力差，代偿能力差。70岁以上90%患者至少有一种并发症，33%的患者至少有三种或三种以上并发症。多种因素导致的活动能力下降，使得医生不易发现高龄患者生理储备的低下状态。,心血管功能评价、肺功能评价、肾脏功能评估、肝脏评估、糖尿病处理都非常重要！专科的问题交给有能力的专科大夫！积极参与、过问、思考！,深静脉血栓形成的预防！,如果不采取任何措施，术后发生血栓的几率27-50%。术后三个月1.4-7.5%的患者会发生致命性肺栓塞。应用预防药物后，三个月时，1.34%发生有症状的静脉血栓，0.25发生肺栓塞。术后持续应用3-4周。椎管麻醉前12小时停用低分子肝素。药物的选择。小专题进行培训、学习。,术后处理,术后排尿处理。术后发热：常有发生，在头几天，通常没有感染。Andres等发现，50%的全膝关节置换术患者体温大于38C，术后第一天达峰值，但没有发生病原学感染。19%患者体温大于39。在第四天出现体温接近正常，或小于37.5非感染性发热是损伤、手术炎症反应引起。如果第五天以后出现，90%有病原学感染。,术后处理：骨质疏松的诊断和治疗！,可以认为是老年髋部骨折的原发病，那么就应该重视原发病的治疗！群体的健康宣教。钙剂、维生素D、降钙素、阿伦磷酸盐、雌激素(ERT）、甲状旁腺激素(PTH)等。专题进行学习、讨论。,失败病例分析,病例3 这是典型的转子下骨折使用DHS固定后断钉的例子。没有术前片，看这张片术者使用两根钢丝，骨折应该很碎，如果是这样，应该使用髓内钉中心位固定。,失败病例4本例病例没有术前的侧位，难以判断骨折具体情况，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS内固定骨折端不稳定，且主钉太短，把持力太弱，内固定选择错误加操作失误，术后出现拔钉是合理的。,失败病例5本例骨折复位比较好，但是DHS鹅头钉位置偏上，不知是否有术中透视以确认钉未穿出股骨头外，即使钉未穿出股骨头，因为高龄骨质疏松，位置偏上的鹅头钉容易由于剪切应力而穿出股骨头，另外鹅头钉还要打深些，至头下0.51.0cm左右.,失败病例6此例病例从术前术后片看矢状面和冠状面都有骨折，选择DHS是错误的，骨折端不能得到稳定固定，应该选用髓内固定。术中没有透视，出现主钉过长的严重失误。,失败病例7 内固定选择错误，术中操作失误。本例为转子间骨折AO分型的A3.2型，术者选择DHS固定是不合适的，进钉点位于骨折端，近折端不能得到良好的固定，术中复位欠佳，主钉过短，如果选择DCS或者PFN均可。,应用人工股骨头置换术必须严格掌握适应证：年龄在75岁以上vans分类III型以上的不稳定型骨折有明显的骨质疏松（Singh骨机械强度分级2级以下）伤前患髋无明显活动受限，且可独立行走股骨粗隆间陈旧性骨折不愈合或内固定失败者,对于高龄股骨粗隆间骨折，采用人工股骨头置换治疗，是内固定治疗很好的补充。,DHS主要应用于I型、度骨折。对型、型骨折应用DHS内固定时,务必小心操作,同时注意患者的骨质疏松情况防止加压钉穿出股骨头及髋内翻等并发症的发生。对于逆转子间骨折及骨折线在大转子下23. 5cm的转子间骨折,因DHS和改良Gamma钉的颈钉无合适入钉点,是运用DCS的适应证。对Evans分型、及型骨折, PFN内固定术均有良好的固定作用,尤其是型骨折。、型骨折