老年病人特点及围手术期处理.ppt

老年患者的特征和围手术期处理，博罗县人民医院普通外科不足的刀尖，一、概况，我们通常把60岁的人定义为老年人，最近的人口普查，2013年末，中国60岁以上的人口达到2.03亿，占总人口的20%。 老年人由于其特殊的生理和临床特点，各器官储备功能降低，多并发疾病，因此手术风险大，术后并发症多。 缺乏老年疾病发生、发展、转归的系统研究和专业资料。 如何提高老年患者的手术治愈率，降低围手术期并发症的发生率成为一般外科医生重视的课题。 二、老年患者的生理特征、消化功能的变化，老年患者因牙周病、蛀牙、牙龈萎缩性的变化，出现牙齿脱落和明显磨损，影响食物的咀嚼和消化。 粘膜萎缩，运动功能减退，胃肠排出时间延长，肠蠕动减弱导致消化不良和便秘消化腺体萎缩，消化液分泌量减少，消化能力下降，不仅影响食物消化，也是老年人缺铁性贫血的原因之一。 老年人胰岛素分泌减少，纤维组织增加，解毒能力和合成蛋白能力降低，血浆白蛋白减少，鸡蛋相对增加，影响血浆胶质渗透压，引起组织液的生成和回流障碍。 呼吸功能改变，老年人呼吸肌、胸廓骨架、韧带萎缩，肺泡弹性降低，气管和支气管弹性降低，容易引起肺泡频繁扩大，肺气肿、肺活量和肺通气量显着降低，肺泡数量减少，有效换气面积减少，静脉血在肺部的氧更新和二氧化碳排放量降低。 血流速度减慢，毛细血管数量减少，组织细胞功能减退，膜通透性的变化降低了细胞呼吸作用，氧利用率降低。 心血管功能的变化、心脏生理老化的主要表现是发生心肌萎缩、纤维样变化，导致心肌硬化和心内膜硬化，心脏泵血效率降低，有效循环血量每分钟减少。 心脏冠状动脉的生理性和病理性硬化，减少了心脏本身的血流，降低了氧气消耗量，进一步影响了心功能，导致心绞痛等心肌供血不足的临床症状。 另外，随着年龄的增加，血管壁的生理硬化也变得显着，管壁的弹性减退，并且很多老年人随着血管壁脂质的沉积，血管壁的弹性进一步降低，脆性增加，结果老年人对血管血压的调节作用下降，血管的外周阻力增大， 血压升高的脏器组织中毛细血管有效数的减少和阻力增大，组织血流量减少，容易发生组织器官营养障碍，血管脆性增加，血流速度变慢，老年人引起心血管事故的机会显着增加。 神经组织功能改变，老年人神经数量逐渐减少，脑重量减少，脑细胞数在30岁以后呈减少趋势，60岁的减少特别显着，75岁下降到年轻时的60%左右。 另外脑血管硬化，脑血流阻力大，氧和营养素利用率降低，脑功能逐渐衰退，出现某些神经系统症状，如记忆力减退，健忘、失眠，甚至情绪变化和精神症状。 另外，还影响到泌尿、生殖系统的变化等内分泌系统，老年人的生理功能减退，免疫功能降低，容易患感染性疾病。 三、老年患者的临床特点是，不易听清现病史、既往史及家族史，老年人记忆力减退，回答问题多缺乏真实性，且一般过程长，恢复慢，时常突变。 此外，老年人很难发现自己的病，患重病也感觉不到，无法提供主诉，家人往往对无法提供准确有力资料的医生来说，很难掌握病情。 同时患了很多病，常见的老年慢性疾病有高血压、冠心病、中风、慢性肺疾病、糖尿病、前列腺肥大等。 常见的慢性表现有慢性咳嗽、心律不齐、消化不良、便秘、慢性腹泻、贫血、低蛋白血症等。老年患者常同时患冠心病、高血压、糖尿病等几种疾病，包括冠心病、心肌肥厚、瓣膜病变、传导系统退行、肺心病、心包炎等。 症状和体征不典型，老年患者自觉症状轻，感受性下降，反应迟钝，疼痛，发烧轻微，症状多种多样。 长期患病的老年人，因为对患病的疾病有一定的耐性和适应能力，所以疾病和临床表现之间没有明显的关系，有时病情重，表现轻时病情轻，表现重。 像老年人急性心肌梗塞一样，有些疼痛不典型，完全没有容易被误诊为胃痛和神经肌肉痛的疼痛和心绞痛的病史，在其他原因进行心电图检查时第一次发现陈旧性心肌梗塞，以心力衰竭、休克、晕厥、肺炎、上消化道出血、急性胃肠炎等发病。 容易发生意识障碍和水、电解质紊乱，由于神经细胞和脑重量的减少等变化和脑血管的硬化，脑的血液供给减少，各器官的功能减退，老年患者容易发生意识障碍。 老年人的细胞数和组织相对减少，脂肪增加，细胞内外水分绝对减少，细胞代谢下降，细胞内液的低张力性使水转移到细胞外，轻微的原因引起水、电解质的紊乱，总是破坏酸和碱的平衡，发生率高，进展快。 病情迅速发展，老年人体内器官的组织结构和功能逐渐发生退化和病变，一个系统或一个器官本身可以同时存在多种病理变化，或患多系统多器官疾病，一旦发生情况，患感染性疾病时病情迅速恶化，原来处于平衡状态的一部分四、老年患者常见的围手术期并发症和处理措施，水、电解质和酸碱失衡，老年人心肺疾病多，输液过程遵循“一少一迟”原则，严格观察、记录出入量，必要时监测中心静脉压。 同时老年人身体吸收、代谢功能减退，需要增加营养成分。 患者术前并用肠外营养(PN )和肠内营养(EN )达到互补作用，不能追求完全的EN和PN。 PN优先输入外周静脉，条件选择经由外周静脉的中心静脉留置路径，特殊病例可以选择分支氨基酸、谷氨酰胺等特殊制剂。 EN者虽然可以口服，但多经鼻胃管、鼻肠道实施管通，否则很难达到预期的治疗量。 为了严密观察代谢并发症的发生，无论如何都要掌握低热量供给的原则，迅速监测各种生化指娄。 文献报道，术前使用PN会使无营养支持者术后并发症的发生率降低10%。 肺不张和肺部感染，老年人肺弹性和胸腔适应性降低，气管和支气管粘膜纤毛上皮的去除功能和咳嗽反射减弱，上腹部手术者的全身麻醉插管刺激，术后切口痛不咳嗽等原因，呼吸道分泌物增加难以排出，容易发生肺不张、肺内感染等。 围手术期严格观察生命体征的变化，保持呼吸器通畅，注意呼吸频率、浓淡度和血氧饱和度，鼓励深呼吸并指导，帮助翻身，拍背排痰，如有必要吸痰的痰液粘稠不易咯出者，应超声波雾化吸入，湿润呼吸器，扩张支气管平滑肌，扩张支气管平滑肌多器官功能障碍综合征(MODS )、MODS是老年人围手术期最严重的并发症之一。 对此，普通外科医生要有充分的认识，不仅要重视先进的器械，还要重视基本症状的观察，要仔细观察患者的呼吸、脉搏的变化，颜色、意识变化的尿量的多少和颜色的变化等。 如果无视病情，不能早期诊断MODS，就可能失去早期急救的最佳时机。例如手术中出血停止、出血加快、血色变黑可能是病情急剧变化的重要指标，必须引起高度重视。 另外，必须阻断MIDS病理的连锁反应。 MODS的发生与普通外科的许多疾病和治疗环节密切相关，是感染、创伤、出血、休克等发生因素造成的。 下肢深静脉血栓形成，老年患者术后卧床较长，下肢血流缓慢，凝血性增加，血管穿刺和药物刺激损伤血管内膜，引起血栓性静脉炎。 卧床期间，用温水擦拭四肢，注意肢体凹陷性浮肿、皮肤发红、局部触痛等症状，上述情况禁止患肢输液，抬起患肢刹车，局部用50%硫酸镁加热，严禁局部按摩，防止坐子脱落。 鼓励术后早期患者早期下床活动，双下肢屈伸运动，加速静脉回流，防止血栓形成。 特别是深静脉血栓形成并发肺动脉栓塞，目前的临床手段很难挽救成功，老年患者的围手术期，特别是具有高危因素的患者，如下肢和骨盆静脉血栓形成和血栓性浅静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、恶性肿瘤、肥胖症、血液病等患者，出现胸部痛、呼吸困难和咯血时心血管事故，老年患者多存在冠状动脉硬化，手术创伤、酸中毒、大量补液时，心脏负荷加重，心肌耗氧量超过冠状动脉最大能力时，出现心肌缺血、缺氧，容易并发心律不齐、心肌梗塞和心力衰竭。 我们在处理术后患者时，要严格观察患者胸部压迫感、胸痛、心前区不舒服等症状，进行心电图检查，了解心脏功能，心律不齐或左心力衰竭、消化道出血和心率慢时，在救治的同时测定心肌酶，排除心肌梗塞的可能性。 在临床实际工作中，也有没有自觉症状、主观感觉正常的患者，因此术后的观察要周密，密切监测血压、脉搏，继续心电监测，立即发现异常，做出预见处理。 此外，尽量不使用镇痛泵，使用镇痛泵使患者处于镇静睡眠状态，意识淡漠，显示困意，多掩盖病情变化，病情迅速发展，失去救治时期。 切口感染、裂开、手术操作无菌技术不严格，术中止血不充分，伤口内残留死腔、血肿、异物等，降低了局部组织的抵抗力。 另外，老年患者合并全身营养不良、贫血、糖尿病等慢性疾病，增加感染的机会。 因此，手术中要严格无菌操作，术后清洁干燥切开调味汁，合理应用抗生素，给予营养支持治疗以补充生物代谢和修复的必要。 尤其是围手术期严格观察体温、血象、腹部体征的变化，有异常及时处理。 老年患者因为免疫功能低，组织愈合能力低，容易发生切口并发症，如切口感染、切口裂开，术后应保持切口清洁，防止腹压增加，如防止腹部膨胀、咳嗽、尿闭，对预防切口感染和裂开有重要意义。 褥疮，老年人皮肤干燥，脆，弹性差，皱纹多，感觉迟钝，容易受到机械、物理、化学刺激而发生褥疮。 手术前后断食、引流、营养不良等增加了褥疮的发生率。 患者住院初期要评价患者皮肤，对存在高危因素的人进行重点预防。 注意皮肤的清洁，尽量减轻局部压力，观察按摩受压部，可以放置缓冲垫。 同时增加营养，改善全身状况，避免褥疮的发生。 对发生褥疮的老年患者采用红外线照射等物理疗法，可以应用有效的抗生素。 泌尿系感染，因为不习惯术后的毒品作用和床排尿，患者有发生尿闭的可能性，此时进行观察，引导排尿。按摩下腹部，加热，听水声的刺激，鼓励排尿，按时清洗会阴部和尿道口护理，留置导尿期间，让患者多喝饮用水，防止泌尿系统感染。 老年患者围手术期应重点注意的问题是术前首次评价患者的手术耐受性，在病情允许的情况下，要尽可能系统、全面地理解、治疗或做好预防工作，避免术后使原病恶化。 另外，必须根据患者的身体状况选择合适的手术方式。 充分做好术前准备，充分做好手术准备是提高手术安全性、减少术后并发症、提高手术治愈率的第一条件。 术前准备的重点是详细了解心血管、肺、肝脏、肾脏等重要器官功能和营养和代谢情况，判断是否存在冠心病、高血压、肺部感染、糖尿病等术前并存症，判断术后是否进行治疗，判断是否经得起手术，寻求家人的合作，增强患者对手术治疗的信心手术中严格观察，补充血压、心率、血容量，防止低血压，不引起心肌缺血，同时保持水、电解质平衡，防止输液过多、过早，增加心脏负担，不发生肺水肿。 另外，手术为了尽量减少创伤，缩短手术时间，要求简单、正确、操作柔软。 积极预防常见的围手术期并发症，严密监视生命体征，及时发现病情变化并采取相应处理措施，术前营养支持和并发症的治疗、术后严格的呼吸器管理、伤口合理保护、早期下床活动等是预防和减少围手术期并发症的有效处理措施。 为了促进围手术期、患者的手术准备和术后康复，患者在开始手术治疗前调查病情，做好术前准备，使患者有充分的思想准备和良好的机体条件，手术后采取综合治疗措施，预防可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，促进患者的早期恢复， 术前准备遵循外科学的基本理论、基本原则、基本方法，术前准备与病的轻重缓急、手术范围的大小密切相关。 手术通常分为三种。 急患手术：病情严重，如外伤性肠破裂、脾脏破裂等，在最短时间内做好必要的准备后立即进行手术。 限期手术：如各种恶性肿瘤根治术，应尽可能短时间做术前准备。 选择手术：例如一般的良性肿瘤切除术和腹股沟缺陷修复术等，在做好充分的术前准备后，可以在适当的时间进行手术。 (1)一般准备，1、心理准备医务人员必须进行护理、鼓励，病情、实施手术的必要性和可能的效果、手术的危险性和并发症、术后恢复过程和预后、实施手术体位引起的不舒服等，疾病的诊断、手术的必要性和手术方式、手术和术后可能发生的副作用、并发症和意外的情况， 关于术后治疗和预后的估计等，向患者家属和(和)负责人详细介绍和说明，协助患者进行心理准备，配合治疗过程整体顺利地进行。 必须履行书面的知情同意手续.的。 手术、麻醉的知情同意书、输血治疗同意书等，由患者本人或法律上有责任的亲属(或监护人)签名。 为了救命需要紧急手术，如果亲属没有赶到，就要把病史记录清楚。 2、生理准备、术后变化的适应性训练：包括术前在床上练习大便，告诉患者正确咳嗽和咳痰的方法。 术前两周必须停止吸烟。 输血和补液：实施大中手术者，术前要进行血型和交叉配合试验，准备一定数量的血液制品。 有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血的患者术前必须纠正。预防性应用抗生素，感染病灶或切口靠近感染区域的手术肠道手术操作时间长，有创伤、大手术开放性创伤，创面被污染，或有较宽的软组织损伤，从创伤到实施清创的间隔长，或清创所需时间长， 难以完全清创者的癌手术需要移植人工制品的手术器官移植术，热、蛋白质和维生素术前必须补充足够的热量、蛋白质和维生素。 术前8-12小时开始断食，术前4小时禁止饮水胃肠手术者，术前1-2天开始流食，幽门闭塞的患者，术前进行洗胃。 一般手术中，术前1天适当进行肥皂水、灌肠结肠和直肠手术，术前1天和手术当天早上清洗灌肠和结肠，术前23日开始口服肠管制菌药，其他准备、手术前一天服用镇静剂，保证良好的睡眠患者会有与疾病无关的体温上升和女性月经， 手术日期延期排尿的手术时间长，或者骨盆腔手术时，