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文档简介
抗菌药的等级管理和合理使用、规范和促进抗菌药的合理使用、战略和方法、ClinicalInfectiousDiseases2007; 44335359-177,TimothyH.Dellit, 1 .卫生部抗菌药物临床应用指导原则卫医发(2004)285号)(省和院内有附件)第一部分“抗菌药临床应用的基本原则”第二部分“抗菌药临床应用的管理”抗菌药等级管理第三部分“各种抗菌药的适应症和注意事项”第四部分“各种细菌性感染的治疗原则和病原治疗”相关文件”,2. 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 医疗机构可以根据本机的情况增加“特殊使用”种类的抗菌药的品种。3. 抗菌药物临床应用管理办法 (卫生部令第84号) (2012年5月8日)第6条抗菌药临床应用分级管理抗菌药分级管理目录由各省级卫生行政部门制定,并报卫生部备案。4 .安徽省抗菌药临床应用等级管理目录(2012版)通知卫生医生秘2012509号(2012.7.27 )中收录了164个抗菌药品种。 只包括全身作用的抗菌药(包括抗真菌药)。 不含抗结核药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。 是根据安全性、有效性、细菌抗药性情况和价格因素等等级管理原则对临床常用抗菌药进行分级的目录。 该目录与国家基本药物目录、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录等药品目录的性质不同,只区分抗菌药的临床应用管理水平的目录是指导医疗机构进行抗菌药临床应用等级管理的重要依据。 在各地制定抗菌药物等级管理目录。 不同地区细菌耐药性有一定差异地区医疗保障水平有一定差异地区用药习惯有一定差异。 可以避免临床应用抗菌药品种过度集中引起的细菌耐药性问题。 卫生部也将各地目录实施情况和全国对细菌耐药性情况的分析研究结合起来,及时对部分抗菌药物品种的管理水平提出全国统一要求。 各级医疗机构可以参照抗菌药等级管理目录制定我院等级目录。 安徽省目录在卫生厅网站上公布,医生经过抗菌药的训练和审查,合格后才明确给予相应级别的抗菌药处方权医疗机构抗菌药等级管理的目录,根据等级目录限定医生的处方权限,严格加强管理对等级管理品种筛选制度的抗菌药进行三级管理, 即“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”、抗菌药等级管理制度、非限制使用:长期临床应用安全、有效,对病原菌耐药性影响小,价格相对较低的抗菌药。 限制使用:长期临床应用安全、有效,对细菌耐药性有很大影响,或证明价格相对高的抗菌药,抗菌药的分级定义、特殊使用:严格控制使用,避免有明显或严重副作用,不可随意使用的抗菌药细菌制造过度耐药性的抗菌药使用者的等级管理必须具有抗菌药的处方权的非限制使用具有执行医生资格的医生的限制使用主要是具有以上角色的医生,在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执行活动的执行助手医生和乡村医生,给予非限制使用级抗菌药的处方权分级使用原则、临床选择抗菌药要根据感染部位、重症度、病原菌种类及细菌耐药性情况、患者病理生理特征、药物价格等因素进行综合分析考虑。 因为生命危险的患者等紧急情况,医生可以提高水平使用抗菌药,处方量要限制在一天的使用量。跨级使用抗菌药,必须详细记录药物指证,在24小时内补充跨级使用抗菌药的必要手续。 特殊级抗菌药的使用必须严格管理。 多药耐药菌的诱导有:第四代头孢菌素:头孢菌素、头孢菌素、头孢菌素等(AmpC型酶)碳青霉素类抗菌药物:美罗培南、亚胺培南/半胱氨酸、帕尼培南/佩他米隆、比阿培南等(ESBLs)多肽类和其他利奈唑胺等(MRSA,MRSP)抗真菌药:卡芬网、米卡芬网、异康唑、伏立康唑、两性霉素b含脂制剂等(念珠菌、曲霉),特殊使用级-38号文,临床应用特殊使用级抗菌药的药物特征严格特殊使用级抗菌药不能在门诊使用。 特殊使用级抗菌药的会议人员由具有抗菌药临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检查科、药学部门等高级专业技术职位的医生、药剂师或具有高级专业技术职位的抗菌药专业临床药剂师担任。分级与分线不同,把抗菌药分成三种进行分级管理与临床的一、二、三线药的概念完全不同。 限制使用的药物指的是适应症的限制,适用患者的限制等,限制的适应症不等于该药的临床适应症。 非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医生的权限,但有必要根据各种药物适用药物。 “这个”限制不是“这个”限制,而是规范医疗文件的制作、门诊处方、住院医生的指示、其他形式的处方。 使用抗菌药的过程记录,特别是药物交换、会议、使用特殊等级的病历,需要更详细的文字表现。 在临床上使用抗菌药治疗感染性疾病失败的病例不在少数,迅速纠正和调整抗菌药的应用非常重要。 失败的原因主要有以下情况:错误地使用抗菌药的抗菌药物量不足,疗程不足,病原菌抗菌药的应用迟缓,生物抵抗力非常低,防御功能不良,抗菌药的体内代谢路径不在意, 在治疗中发生副作用抗菌药的错误和其他药物的干扰作用患者的代谢和排泄功能影响抗菌药本身的问题,我们经常被称为合理使用抗菌药,所谓“合理”的意思广泛的某种感染,对某种细菌选择哪种抗菌药,什么情况下2种抗菌药的联合哪两种其实我们选择了合理的抗菌药,但临床效果不太理想,广义上合理使用要从细菌的敏感性药效学特征药代动力学药物稳定性患者的依从性及药物经济学等多方面的因素考虑。 (1)从细菌的敏感性来看,这是临床医生选择抗菌药时首先考虑的因素,末端常用的抗菌药大致是:-内酰胺类大内酯类喹诺酮类氨基糖苷类、10000000双胍、653广泛的临床医生目前临床上也经常选择符合目的的抗菌药,治疗效果不满意。 剂量越多杀菌能力越强,给药间隔越短是否越好,我们必须考虑药效动力学的因素。 (二)从药效动力学因素出发,药效动力学是研究药物对生物体的作用、作用原理及作用规律的分支科学。临床医生重视不同作用原理引起的抗菌药物之间的相互作用,如协同、累积、拮抗、无关等。 实际上,药物的剂量、剂型、给药途径、给药方案等都会影响药效。 选择适当的剂量、给药途径和给药方案,达到最佳治疗效果也很重要。 抗菌药根据药效动力学特征,杀菌活性和持续效果大致可分为三类。 第一类是通过浓度依赖性杀菌具有抗菌后效果特性的人,例如氨基糖苷类、喹诺酮类等。 在这种药物浓度越高杀菌率和杀菌范围越增加的同时,这种药物有抗菌后的效果,即在血药浓度随着时间的推移从峰值浓度降低到对病原菌的最低抗菌浓度(MIC )以下的情况下,抗菌药物后的效果会阻止细菌的生长。 例如,氨基糖苷类的血药浓度必须达到MIC的8-10倍才能达到抗菌效果,要达到良好的抗菌效果就必须提高峰值浓度。 另外,由于具有后者的效果,所以使用时可以延长间隔期间。 第二类是时间依赖性和极短的后者效果者:例如-内酰胺类抗菌药对大部分细菌以微弱的浓度依赖性被杀菌。 也就是说,在细菌MIC的4-5倍的浓度下杀菌率饱和,更高的血浓度下不能更快地杀菌。 同时,这种抗菌药没有后效,如果抗菌药的浓度随时间下降到细菌的MIC以下,细菌就会继续生长,对这种抗菌药来说,决定抗菌效果的重要因素是血中浓度超过MIC的时间,一般要求在50%以上的给药间隔期间血中浓度超过MIC 为了达到这个目的,需要缩短给药间隔时间,每8小时或每6小时给药,或者持续静脉点滴,尽量保持超过MIC的血中浓度稳定。 第三类是有时间依存性和后效果的人,例如大环内酯类和万古霉素等是时间依存性的,因此需要比较稳定地维持超过MIC的血中浓度,因为有后效果,所以允许给药间隔期间的血中浓度稍低于MIC。 因此,对不同药效动力学的药物应该选择不同的药品。 抗菌药的抗菌效果取决于机体的免疫状态病原微生物对药物的敏感性抗菌药的性能。 三者关系密切,互相影响,选择时要注意这些特征,以达到预期的疗效。 对于很多细菌感染性疾病,如果能选择符合目的的抗菌药,一般就能抑制感染。 但是,混合性细菌感染和病情严重,流行不能鉴定病原菌者,也有必要并用两种以上的抗菌药,取得协同效果,及时控制感染。 不得超过两种抗菌药物。 疗程不要太长。 病原菌和药敏试验结果明确后,立即减少到一种抗菌药,注意给药期间会发生双重感染。 但是,不同的药物、不同的个体、药物的吸收、分布、代谢和排泄不同,临床医生也必须考虑药代动力学的因素。 (3)从药代动力学因素出发,药代动力学是用时间函数对药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程进行定量描述的科学,并与临床应用最相关的是“半衰期”。 由于浓度依赖性有效的抗菌药必须采用提高峰值浓度、延长间隔期的方案,半衰期为23小时的制造商星每天可以给药一次的方案,其峰值浓度为常见细菌MIC的8-10倍,有效地阻止了细菌的生长,由于之后的效果的存在,可以给药根据氨基糖苷和肾脏细胞结合的饱和动力学原理,一次给药比两次给药肾毒性低,建议每天给药一次。 肾功能低下者排泄慢,半衰期长,应该根据肌酐去除率减少剂量。为了根据半衰期的长度,持续地达到超过MIC的血中浓度,例如半衰期为0.5-1小时的-内酰胺类抗菌药在理论上至少46小时给药一次,半衰期为12小时的-内酰胺类至少68小时给药一次以青霉素为例,半衰期为0.5-1小时,更多的量经过半衰期的6个小时,细菌也大致被除去,细菌开始生长,因此,为了维持有效血浓度,必须每46小时给药一次,临床医生为了增加给药量,每天给药2次,或持续静脉滴注的方法能弥补反复静脉注射的弊端吗? 实际上也必须考虑药物的稳定性。 (四)由于药物稳定因素,所制备的抗菌药物溶液的活性受到温度、日光等物理因素和溶液酸性等的影响,很多抗菌药物配制后抗菌活性降低,副反应增加,所以并不通过持续静脉滴注维持血中药物浓度而提高疗效。 以青霉素为例,冲洗后
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