中国痴呆诊疗指南解读

中国痴呆诊疗指南解读,1.痴呆的定义强调持续状态：谵妄，抑郁，急性记忆损害(可逆性);强调意识清楚；,痴呆定义的解读,痴呆发病率注意不要让其它人干扰检查;老人容易灰心或放弃，应注意鼓励;一次检查需5-10分钟。,画钟试验(CDT),CDT要求病人在白纸上独立画一个钟表的表盘，把放在正确的位置上，并用表针标出指定时间的位置。CDT的计分方法有很多种：四分法、六分法、七分法、十分法、二十分法等。其中最常用最简便的是四分法：(1)画出闭锁的圆，1分；(2)将数字安放在正确的位置，1分；(3)表盘上包括全部12个正确的数字，1分；(4)将指针安放在正确的位置，1分。4分表明认知水平正常，3分表明认知水平轻度下降；02分则表明认知水平明显下降。,临床痴呆评定量表（CDR）,该量表评定的领域包括记忆，定向力，判断与解决问题的能力，工作和社会交往能力，家庭生活和个人业余爱好，独立生活自理能力。根据总的评分标准将六项能力的评定综合成一个总分，其结果以0，0.5，1，2，3分表示，分别判定为正常，可疑，轻，中，重度等五级。,日常生活能力量表,高同型亮氨酸血症,糖尿病,高胆固醇血症,他汀类,非甾体类抗炎药,抗氧化剂,体力活动,MCI/早期AD,致病因素,保护因素,认知活动,AD型痴呆,脑功能储备,高血压,治疗,1.乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂,副作用:中枢症状:头晕胃肠道症状:恶心呕吐&腹泻等,AD脑胆碱能神经元通路变性&AChE耗损AChE抑制剂可轻微改善认知功能,治疗,美国AAN指南一线药物,多奈哌齐(安理申):510mg,1次/日，起始量2.55mg睡前口服，若影响睡眠可改为早上、饭后服用可以据情况灵活调整加量时间卡巴拉汀(艾斯能):1.56mg,2次/日加兰他敏:412mg,2次/日石杉碱甲,1.乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂,治疗,唯一全程治疗AD药物,改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效银杏，都可喜,谷氨酸受体拮抗剂：美金刚1020mg，2次/日，滴定式渐加量抗氧化剂：司林吉兰，维生素E钙离子拮抗剂：尼莫地平30mg，tid脑代谢赋活剂：尼麦角林，吡拉西坦，茴拉西坦,2.神经保护性治疗,治疗,尽量维持生活能力、积极参与社会活动加强家庭和社会对病人的照顾和帮助对肢体强直等进行康复治疗和训练,3.社会康复&智能训练,减少外出,以防迷路和走失,治疗,2血管性痴呆,血管性痴呆(vasculardementia,VaD)各种脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征,我国VaD所占比例较高,患病率仅次于AD,病因&发病机制,血管病变:脑动脉粥样硬化糖尿病高血压卒中史可提示,1.病因,神经变性:部分病人可能合并神经变性,低文化程度,高龄,梗死脑组织过大关键部位梗死:额叶颞叶&边缘皮质下小动脉性多发腔隙梗死(SVD),病因&发病机制,2.发病机制,SVD是VaD中最常见类型,占40%+,病理,脑动脉粥样硬化脑梗死弥漫性局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死大面积梗死灶关键部位梗死:丘脑边缘脑&额叶等脑白质疏松脑萎缩&侧脑室扩大,脑血管病变是VaD的基础出血性或缺血性,缺血性多见,有卒中史,临床表现,智能衰退达到痴呆程度(病史&MMSE测查)与AD相比,VaD执行功能损害较重时间&地点定向事件或语义记忆损害较轻可表现表情淡漠少语焦虑抑郁&欣快等合并皮质&皮质下损害表现,波动性病程或阶梯式恶化,神经影像学支持VaD的证据:多发性梗死单一大面积脑血管病关键部位脑血管病皮质下脑室旁白质疏松(leukoaraiosis),临床表现,AD与VaD表现的区别,海金斯基缺血评分（HIS）,改善认知功能：类同AD；控制血压:抗血小板制剂:改善脑血液循环:神经细胞保护:脑代谢赋活剂:康复&社会功能训练:参与社交,回归社会,治疗,临床&病理表现介于PD与AD之间,Okazaki(冈崎，1961)首先描述病理特征:神经细胞中发现路易小体,神经变性病临床特征:波动性认知障碍+视幻觉+帕金森综合征,3路易体痴呆（DLB）,路易体痴呆定义,幻觉（痴呆症状出现至少6个月以上，伴随一定时期的精神错乱,尤其是视觉的）经常摔倒自发的椎体外系体征，如强直或运动缓慢和运动减少对神经安定类药物敏感性增加进展较迅速,临床表现,波动性认知障碍形象的视幻觉帕金森综合征,路易体痴呆(DLB)的临床三大表现,诊断&鉴别诊断,1.诊断,DLB临床诊断必备条件:进行性认知功能减退,影响社会&工作能力,具有以下3项中2项:1.波动性认知障碍,注意力&警觉障碍波动最明显2.反复发作的视幻觉3.同时或之后发生帕金森综合征,一、波动性的进行性的认知功能障碍,进行性的认知功能下降影响正常的社会和职业活动是诊断DLB的核心特征，这种下降具有明显的波动性，其醒觉性方面的波动较明显，波动的时间和程度可不相同，快则几分钟，慢则几周或几个月。,二、自发性的帕金森病样症状,1.在DLB中，50%以上有帕金森病样症状，一般认为先有痴呆，后有锥体外系症状，诊断为DLB；若早期出现椎体外系运动障碍症状，多巴胺类药物治疗有效，认知障碍晚期出现，宜诊断为帕金森病痴呆。2、DLB与原发性PD均对左旋多巴有效。3、锥体外系症状中运动迟缓、肌强直多见，另外还可表现为低音调言语、面具脸、前倾姿势、慢细碎步；静止性震颤和症状的左右不对称性较为少见。,三、精神症状,1、视幻觉最常见，这种幻觉的存在也具有波动性，在病程中时好时坏。有时视幻觉的产生与治疗帕金森病的药物有关，当停药后症状可以减轻甚至消失，但随痴呆的发展，数月或数年后视幻觉和妄想可再次出现，甚至更加严重。2、谵妄与抑郁谵妄多有固定的、复杂、希奇古怪的内容。DLB瞻望的发生率比AD及PD均高；抑郁发生率高于AD，而与PD无区别。,DLB的辅助检查,DLB的影像学检查无特异性，仅有鉴别诊断意义。DLB早期脑电图可发生非特异性改变，有时脑电图可见短暂的额叶、颞叶爆发慢活动，是一种有价值的诊断特征，可能与症状的波动性有关；SPECT检查，DLB患者有双颞叶皮层低灌注，也可有枕叶低灌注；CT、MRI可见弥漫性脑萎缩，偶尔可见额叶萎缩较明显，极少数病人有皮质下异常信号，据认为与白质退行性变有关，,DLB的鉴别诊断,与AD晚期两者难以鉴别，早期及中期可从下述三方面进行鉴别DLB执行功能和视空间功能损害非常明显，记忆障碍较轻，同时认知功能的波动性非常突出；AD相反。AD的视幻觉不如DLB的鲜明生动，妄想内容也不如DLB的那么丰富多彩。轻中度AD病人一般无帕金森综合征。,DLB的鉴别诊断,血管性痴呆血管性痴呆可出现继发性帕金森综合征，其认知功能也具有波动性，但较明确的脑血管病史，特征性的神经系统症状及体征与脑影像学的异常表现可与DLB鉴别。,目前无特效疗法,主要为对症治疗,治疗,认知障碍治疗:效果佳抗AC