基本公共卫生服务糖尿病患者管理ppt课件

汉川市疾控中心邓振刚二O一一年三月,湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制项目（糖尿病患者健康管理）,一、各级机构职责,二、经费拨付,内容,三、绩效考核要点,乡镇卫生院/社区卫生服务中心,村卫生室/社区卫生服务站,一、各级机构职责,（一）卫生局疾控科,管理工作工作流程,1.卫生局疾控科管理工作,1、制定下发促进基本公共卫生服务逐步均等化实施方案，成立考核领导小组，组建考核专家库；2、制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实；3、组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作4、组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作,卫生局疾控科工作流程示意图,（二）各级疾控中心慢病所（科）,管理工作工作流程,各级疾病预防控制中心慢病所（科）,1、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案；2、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共卫生服务相关培训工作；3、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作；4、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报送慢病相关基本公共卫生服务报表，并规范、完整保存原始报表资料；5、接受卫生行政部门交托的基本公共卫生服务其他相关工作。,指导基层,Textinhere,Textinhere,拟定年度工作计划,依据：卫生局文件、上年工作实际提出：目标、指标明确：工作内容、具体措施和时间进度,指导：制定实施方案培训：专、兼职健教人提供：相关资料检查：落实情况,制定督导考核方案培训调查人员实施督导考核调查评估督导考核结果,参见城乡居民健康档案管理服务规范,拟定年度工作计划,督导考核,资料收集与整理,各级疾控中心慢病所（科）工作流程示意图,（三）乡镇卫生院/社区卫生服务中心,服务对象服务内容服务流程服务要求随访服务记录表,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。糖尿病诊断标准1.糖尿病症状：随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹7.0mmol/L（126mg/dl）或75g葡萄糖后2h11.1mmol/L（200mg/dl）2.无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。,服务对象,糖尿病典型症状三多一少,糖尿病的其他症状,瘙痒,糖尿病的高危人群,糖尿病诊断标准：采用WHO1999年标准,糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。,服务内容,人群筛查（DM诊断+高危人群管理）,患者随访,2型糖尿病患者管理内容,患者健康检查,（一）患者的发现,目的早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生,（一）患者的发现,发现渠道机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。,（一）患者的发现,筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG）空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹8h后，晨79时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200300ml水内的无水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。,糖尿病高危人群界定,有糖调节受损史*。年龄45岁。肥胖（BMI28kg/m2）*。有巨大儿（出生体重4Kg）生产史。妊娠糖尿病史。高血压（血压140/90mmHg）。血脂异常：高密度脂蛋白35mg/dL（0.91mmol/L）及甘油三酯250mg/dL（2.75mmol/L）。心脑血管疾病。,注：*为重点人群,糖尿病前期-糖调节受损,糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation;IGR）：指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括：1.空腹葡萄糖调节受损(ImpairedFastingGlucoseIFG)：空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间2.糖耐量低减(ImpairedGlucoseToleranceIGT)OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间,WHO血糖指标图示,IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量减低I-IFG：孤立(单纯、单一)性空腹血糖受损I-IGT：孤立(单纯、单一)性糖耐量减低IFGIGT复合型糖耐量减低IGR：糖调节受损IPH：孤立(单纯、单一)性负荷后高血糖,（二）高危人群管理,高危人群管理内容（1）每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。血糖值正常者，每年监测1次血糖。血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3个月随访。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。,（二）高危人群管理,高危人群管理内容（2）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。（3）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。,（三）糖尿病患者的随访管理,随访管理的目的掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化促进健康行为和规范治疗促进血压和血糖的有效控制充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担,（三）患者随访管理,患者随访管理内容（1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；,（三）患者随访管理,患者随访管理内容体温超过39度；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；存在不能处理的其他疾病。,二周内主动随访,糖尿病管理的基本原则和目标,控制糖尿病，防止急性代谢并发症。预防慢性并发症，提高患者生活质量。,近期目标,远期目标,酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖,29,糖尿病的危害,转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担,（三）患者随访管理,2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。疾病史及用药情况。生活方式包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。,（三）患者随访管理,患者随访管理内容（3）进行体格检查测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（BMI），BMI=体重(Kg)/身高(m)2，BMI值的意义：18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。（4）记录检查结果记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。,（三）患者随访管理,患者随访管理内容（5）干预告诉患者及家属如异常情况须立即复诊对患者进行健康教育进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。,患者随访管理内容分类干预：根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。,（三）患者随访管理,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。,（三）患者随访管理,（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。,（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,（三）患者的随访管理,随访管理的方式与频次随访方式门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访。,（四）患者的年度健康检查,频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。内容一般体格检查；血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查；有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1C）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部X片、B超等检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。,(五)糖尿病的治疗原则(五驾马车）,A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果,控制总热量合理配餐少量多餐高纤维饮食清淡饮食不动烟酒,饮食治疗,持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动,糖尿病教育,教育：增加糖尿病知识减少无知的代价正确对待糖尿病“既来之，则安之”“战略上藐视，战术上重视”,监测的内容,近三个月的水平,TG升高,HDL-C下降,糖尿病的药物治疗,口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）胰岛素治疗,糖尿病的控制目标,老年糖尿病人群控制血糖在良好目标即可。,服务流程,服务要求,宣传动员使更多的糖尿病患者愿意接受管理。掌握患者情况通过各种渠道发现糖尿病患者，掌握辖区居民2型糖尿病的患者情况。建立健康档案按要求为所有糖尿病患者建立健康档案，及时完整记录每次服务信息。连续性管理2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保证管理的连续性。积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。,填表说明1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,村卫生室/社区卫生服务站,1、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内糖尿病患者人口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心糖尿病患者线索调查；2、预约辖区内糖尿病患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好糖尿病患者个案管理；4、,4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对糖尿病患者紧急情况（如糖尿病急性并发症）的应急处理5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。,二、经费补助,对象社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室各级疾病预防控制中心提供慢性病管理糖尿病患者管理项目服务为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用公共卫生服务经费。县（区）财政局要及时、足额拨付患者管理、登记、随访、健康教育和康复指导等费用，不得因经费问题延误工作进度。