NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断中的应用.ppt

NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断中的应用,Name;March12,2009,Contents,NT-proBNP的生物学特征NT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断NT-proBNP灰区数值的鉴别诊断,Contents,NT-proBNP的生物学特征NT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断NT-proBNP灰区数值的鉴别诊断,利钠肽家族,6种心血管型肽：ANP（心房利钠肽，28肽）ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌ANP。BNP（B型利钠肽，32肽）主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是BNP的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNP。CNP（C型利钠肽，22或53肽）CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP，心脏组织中几乎没有CNP。Urodilatin（U型利钠肽，32肽）由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。DNP和VNP研究不多,NT-proBNP的合成,NT-proBNP基因位于1号染色体上，并与ANP基因相邻(长约8kb)1NT-proBNP心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心房，7088的BNP来源于心室细胞除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺还有低浓度的BNP释放,1.Tamuraetal,JMolCellCardiol,1996;28:18112.Mukoyamaetal,Lancet,1990;335:801,利钠肽的合成过程,DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIV,pre-proBNP1-134,单肽(26aminoacids),利钠肽的生理作用,左心室压力负荷的升高最终导致BNP1-32的升高释放通过NPR-A(acGMP受体),ANPandBNP调节:钠尿排泄血管舒张RAS系统抑制其他(如缺血),Baig,AmHeartJ1998;135:S217,NT-proBNP与BNP的区别,BNP和NT-proBNP的清除:对肾功能的依赖程度一致,肌酐清除率（CrCl）和BNP（实心点）与NT-proBNP（空心点）的关系，1049位稳定性缺血性心脏病患者。n1049，r-0.51，r20.26，p0.001,JAmCollCardiol2006；47：5260,Contents,NT-proBNP的生物学特征NT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断NT-proBNP灰区数值的鉴别诊断,目前心衰诊断的难点:临床症状缺乏特异性,超声心动图诊断心衰所遇到的问题,需要专门设备和经过培训的专业人员结果易受专业人员检测水平的影响多数医院无法提供24小时检测对于收缩功能正常的心衰诊断诊断较难影像学检测，对于未有结构改变的早期轻度心衰诊断价值较差,PRIDE研究,Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948,研究设计和过程,前瞻性，盲性纳入599主诉为呼吸困难的患者纳入后，收集患者的基线临床特征，病史和体格检查以及标准诊断研究的结果急诊室处理的医生被要求作出临床诊断和急性HF可能性的估计(从0-100%)研究主要终点：NT-proBNP与临床判断对于心衰诊断准确率的比较,Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948,入选患者包括各类常见的急性呼吸困难的患者,个体人数,Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948,Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948,急性HF患者的NT-proBNP水平显著高于非心衰的呼吸困难患者,NYHA,ClassII(n=17),ClassIII(n=80),ClassIV(n=112),1591,3438,5564,NT-proBNP水平和HF症状严重程度密切相关,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,NT-proBNP(pg/ml),P=.001,Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948,1591,3438,5564,NT-proBNP是急诊室呼吸困难患者诊断急性心力衰竭的最佳独立预测因素,Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948,NT-proBNP诊断急性HF的截点在300pg/ml时,有最好的阴性预测值和较好的阳性预测值,Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948,NT-proBNP配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性,NT-proBNPVS临床判断,P=.006联合评估vsNT-proBNP,P=.04联合评估vs临床判断,P.001,截定点敏感性特异性PPVNPV准确性300pg/mL99%68%62%99%79%450pg/mL98%76%68%99%83%600pg/mL96%81%73%97%86%900pg/mL90%85%76%94%87%1000pg/mL87%86%78%91%87%,Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948,截定点900pg/mL时对于急性呼吸困难患者的心力衰竭诊断准确性最高,独立于年龄和肾功能,如何考虑年龄对NT-proBNP的影响？,Januzzietal,EurHJour2006;27:330,1256名患者参加的NT-proBNP国际合作研究（ICONSTUDY）,研究背景,生产商建议125/450pg/mL截定点以排除在非急性条件下的HF125pg/mL用于患者75岁99.7%敏感性51.7%特异性99.6%NPV450pg/mL用于患者75岁99.0%敏感性33.0%特异性89.7%NPV,Januzzietal,EurHJour2006;27:330,ICONSTUDY表明对于急性呼吸困难患者：300pg/mL,独立于年龄99%敏感性60%特异性98%NPV最佳的心衰排除截定点,131,1591,3438,5564,无论年龄,NT-proBNP300pg/mL是最佳的心衰排除截定点,Januzzietal,EurHJour2006;27:330,NYHAclass,无急性CHF,II,III,IV,0,1000,2000,3000,中位NT-proBNPpg/mL,5000,5000,6000,300pg/mL,急性HF的严重程度2,使用年龄分层的NT-proBNP“纳入”截定点可提高心衰诊断的准确性,诊断急性HF:“三层截定点,Januzzietal,EurHJour2006;27:330,Krauseretal,JCardFailure,2006;12:452,急性呼吸困难心衰诊断NT-proBNP对于男性和女性同样有效,Krauseretal,JCardFailure,2006;12:452,急性呼吸困难心衰诊断NT-proBNP对于男性和女性同样有效,1特异性(假阳性),敏感性(真阳性),0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,女性男性无区分,曲线下面积,Females:0.95(P.001)曲线下面积,Males:0.94(P75岁(n=519),86%,66%,88%,84%,90%,总共,85%,88%,82%,82%,90%,900pg/mL,所有50-75岁(n=554),95%,99%,76%,93%,97%,450pg/mL,所有50岁(n=183),准确性,NPV,PPV,特异性,敏感性,最优截定点,年龄分层,处理灰区值,灰区值定义为介于排除(300ng/L)和按年龄调整的纳入NT-proBNP值之间按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果在20%的患者中仍然存在了解造成NT-proBNP结果灰区值原因的鉴别诊断很重要,ICON研究：急性呼吸困难患者NT-proBNP值位于灰区时，还应考虑以下疾病,vanKimmenadeetal,AmJCardiol,2006;98:386,NT-proBNP值位于灰区（GreyZone）时，对于HF的鉴别诊断应考虑以下因素,vanKimmenadeetal,AmJCardiol,2006;98:386,可引起NT-proBNP升高的常见疾病,冠状动脉缺血心力衰竭病史心肌疾病左心室肥厚限制性心肌病心尖球形综合征心肌炎中毒,如化疗心脏瓣膜病心房颤动或扑动先天性心脏病,肺心病睡眠呼吸暂停肺动脉栓塞肺动脉高压高排量(分流)贫血肾功能不全严重疾病细菌性败血症烧伤ARDS卒中,无论是否诊断HF，灰区NT-proBNP值患者的预后比低NT-proBNP的患者差!,vanKimmenadeetal,AmJCardiol,2006;98:386,急性呼吸困难患者的诊断流程,NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价,在呼吸困难患者中诊断和排除急性心力衰竭NT-proBNP具有良好的敏感性和特异性研究显示BNP和NT-proBNP都能很好诊断急性心力衰竭NT-proBNP检测在评估急性呼吸困难时优于临床判断NT-proBNP的最佳应用是基于好的临床评估，包括了解NT-proBNP升高的鉴别诊断,NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价,对于排除急性心力衰竭，NT-proBNP300ng/L的阴性预测值为98%,优于BNP的100ng/L应用于此对于诊断急性心力衰竭，NT-proBNP按年龄分层为450/900/1800ng/L以对应75岁能提高准确性因此推荐按年龄分层灰区值鉴别诊断需要综合临床判断，且NT-proBNP位于灰区提示患者预后较差,中国健康人群NT-proBNP相关研究,部分地区表面健康人群NT-proBNP参考区间研究一览表,欧洲及美国NT-proBNP参考区间值,现行心衰指南观点,2007中国慢性心力衰竭治疗指南：50岁以下的成人血浆NT-proBNP诊断急性心衰的截点为450pg/ml；50岁以上者的截点为900pg/ml；NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰。2008年欧洲急性与慢性心衰诊疗指南：急性期测定NT-proBNP以排除心衰具有良好的阴性预测值；就诊时和出院前NT-proBNP水平增高具有重要的预后意义；NT-proBNP是拟诊急性心衰患者的建议流程中作为症状和体征基础上的5项一线检查之一2010年AHA心衰指南：在急症室对心衰诊断尚未明确的患者，采用NT-proBNP检测进行评价是有用的；NT-proBNP检测也有助于患者的危险分层2010年中国急性心力衰竭诊断治疗指南：NT-proBNP的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标其临床意义心衰的诊断和鉴别诊断心衰的危险分层评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良,NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用,对于来急诊室就诊的急性呼吸困难患者，NTproBNP检测对排除和识别其中的急性心衰患者有较高的敏感性和特异性。但其最佳应用必须结合患者完整的病史、仔细的体格检查和有关NT-proBNP增高的鉴别诊断知识。根据欧美资料，在急诊室，用于排除急性心衰的NT-proBNP水平为300pg/mL以下，其阴性预测值为98%。采用年龄分层的NT-proBNP诊断截点（50岁以下,5075岁和75岁以上者分别为450、900和1,800pg/ml)可减少较年轻患者的假阴性结果和老年患者的假阳性结果，从而使总的阳性预测值得到改善而不改变总的敏感性和特异性，可供我国当前使用参考。我国患者的数据有待于进一步研究确定。,小结与建议,NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用,急性心衰患者就诊时的NT-proBNP水平具有重要的预后价值，治疗后的水平更有意义。因此推荐在基线时和治疗后作系列测定。急性心衰治疗有效者T-proBNP水平迅速降低。虽然有关NT-proBNP检测对指导急性心衰治疗效果的前瞻性研究尚少，但观察性研究提示，急性心衰患者住院期间NTproBNP下降30是一个合理的目标。由于确定急性心衰恢复稳定的标准包括临床和生化指标，推荐在两个时间点测定NT-proBNP：基线或就诊时，以及病情达到稳定时，以确定是否可以出院，或是需要进一步加强治疗,小结与建议,NT-proBNP在慢性心力衰竭中的应用,慢性心衰时血中NT-proBNP水平高于正常人和非心衰患者，但增高程度不及急性心衰。用于门诊有症状的患者，建议125pg/ml以下作为“排除”心衰评价的截点，具有很好的阴性预测值。对50岁以下者，取50pg/ml可能更好；对5075岁者，75100pg/ml优于125pg/ml。高于年龄分层截点的NT-proBNP值并不一定说明存在心衰，往往需要作进一步的心血管检查。NT-proBNP水平是慢性心衰各种临床终点最强的独立预测因素之一，并适用于不同程度的心衰患者。在慢性心衰，重复检测NT-proBNP更有助于判断远期预后，因此建议用于每一位患者的预后评价。,NT-proBNP在慢性心力衰竭中的应用,用于门诊预后评定的NT-proBNP目标水平仍未定论。但心衰患者的终点事件发生率在NT-proBNP超过1,000pg/ml以上时