发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识2017课件

发热伴肺部阴影鉴别诊断,主讲：,1,PPT学习交流,2020/6/13,主要内容,感染性或非感染性病变的鉴别,肺部感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思维,2,PPT学习交流,2020/6/13,区分感染性或非感染性肺部病变,区分感染性或非感染性肺部病变,病史采集、体格检查,降钙素原（PCT）,外周血白细胞（WBC）,C-反应蛋白（CRP）,感染相关指标和标志物,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,影像,3,PPT学习交流,2020/6/13,怀疑为非细菌感染，酌情选择相关特异性检查,病毒学检查,真菌学检查,血清抗原抗体检查,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,4,PPT学习交流,2020/6/13,感染相关指标和标志物外周血白细胞,在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和（或）幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等恶性肿瘤除外。,检测WBC,本共识认为,病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时，WBC可正常、轻度升高或降低,WBC10109/L多为细菌感染但严重感染时WBC可明显降低,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,5,PPT学习交流,2020/6/13,感染相关指标和标志物C反应蛋白,CRP可作为鉴别依据,CRP可作为肺炎的诊断参考,肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考,CRP阙值有所差别,不同研究建议的诊断肺炎的CRP阈值有所差别，一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一,注意鉴别,CRP在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病及腹腔手术后等，应注意鉴别,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,6,PPT学习交流,2020/6/13,感染相关指标和标志物降钙素原,PCT水平0.1g/L时认为没有细菌感染的可能,PCT在0.25-0.5g/L时存在细菌感染的可能,PCT水平0.5g/L时细菌感染的可能性增大,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,7,PPT学习交流,2020/6/13,主要内容,感染性或非感染性病变的鉴别,肺部感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思维,8,PPT学习交流,2020/6/13,一、判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,9,PPT学习交流,2020/6/13,二、肺炎严重程度的评价,CURB-65CRB-65,PSI,中华医学会的重症肺炎诊断标准,IDSA/ATS,诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价目前常用的评分系统如图所示，可根据条件选择使用本共识推荐用CURB-65,SMART-COP,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,10,PPT学习交流,2020/6/13,三、评估可能的病原体,依据,流行病学资料,特定的病原感染危险因素,影像学特征,临床特点,1.,2.,3.,4.,推测可能的病原体,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,11,PPT学习交流,2020/6/13,1.根据流行病学资料,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,肺部感染常见的病原体,注：CAP：社区获得性肺炎；HAP：医院获得性肺炎,12,PPT学习交流,2020/6/13,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,2.特定的病原感染危险因素,肺部感染危险因素与相应易感病原体,13,PPT学习交流,2020/6/13,3.根据影像学特征,一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎和军团菌肺炎,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,14,PPT学习交流,2020/6/13,4.不同病原体导致肺部感染的临床特点,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,15,PPT学习交流,2020/6/13,细菌性肺炎,2020/6/13,16,急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。,PPT学习交流,衣原体或支原体肺炎,2020/6/13,17,年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10109/L，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。,31岁，女性，干咳、发热5天，口服头孢类抗生素无效,PPT学习交流,病毒性肺炎,2020/6/13,18,多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。,PPT学习交流,肺结核,咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学多在肺尖后段、背段和后基底段呈多态性阴影。白细胞正常或轻度升高，ESR增快，血清PCT不高,19,PPT学习交流,2020/6/13,主诉：皮疹、发热伴咳嗽3天3天前，患者口服止痛药物后耳后、前臂出现少量皮疹，瘙痒，进行性加重，并出现发热、大汗、寒战、体温39.8，偶有咳痰，为白色粘痰，双下肢、胸前、肩背出现大片粉红色皮疹，高起皮肤，扪之灼热，全身肌肉疼痛明显，瘙痒。血常规示：WBC21.6109/L，Neut86.6%，HGB133g/L；血气分析示：PH7.417，PCO229.7mmHg,PO255.5mmHg；PCT15.12ng/ml；,病例1中日医院,20,PPT学习交流,2020/6/13,急性乳腺炎病史2月，于抗感染、切除脓肿治疗，痊愈出院。过敏性皮炎病史8月，应用氨曲南及其他抗生素，曾应用甲泼尼龙每天8片治疗1周；2016年在海淀妇幼医院做乳腺炎脓肿切除术，对青霉素、头孢、氨曲南过敏；4月前顺产一女婴，其他病史无特殊。,病例1中日医院,21,PPT学习交流,2020/6/13,22,PPT学习交流,2020/6/13,23,PPT学习交流,2020/6/13,金黄色葡萄球菌,24,PPT学习交流,2020/6/13,MRSA与MSSA？,万古霉素治疗后好转出院,25,PPT学习交流,2020/6/13,病例2中日医院,姓名：徐某某性别：男年龄：68岁2天前患者受凉后出现全身乏力，伴大汗，纳差、呕吐胃内容物2次，腹泻，排水样便，1日约10余次，未测体温，无咽痛、腹痛、肌痛，无明显咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院急诊科就诊，测体温39摄氏度，给予头孢唑肟2g、泮托拉唑80mg、喜炎平等药物静脉滴注治疗。第2日，患者仍有乏力，未再呕吐、腹泻。,26,PPT学习交流,2020/6/13,病例2中日医院,既往史：3年前因“脑梗塞”住我院神经科治疗，好转后出院，未遗留神经系统症状，长期口服阿司匹林100mgqd；住院期间发现血糖升高，出院诊断为“糖耐量异常”，平素未监测血糖。个人史：吸烟史50年余，1-2包/日，已戒烟4年余，家族史无特殊。血气分析（2016.07.11，吸氧2L/min）：PH7.495，pCO224.2mmHg，pO260.0mmHgALT160U/L,AST350U/L;CRE294.7ummol/L；ESR（2016.08.01）：69mm/h；PCT17.22ng/ml.,27,PPT学习交流,2020/6/13,28,PPT学习交流,2020/6/13,29,PPT学习交流,2020/6/13,病原体,尿嗜肺军团菌抗原初筛：阳性BALF嗜肺军团菌核酸检测：阳性,30,PPT学习交流,2020/6/13,病例特点,老年男性，急性起病，发病前有污水接触史乏力、高热，伴有胃肠道症状（呕吐、腹泻），无寒战、咳嗽、咳痰、肌痛胸部CT示右肺上叶大片实变影发病4天后出现肝肾功能损伤，PCT于起病第5天、用药第3天达最高峰21.31ng/ml使用对军团菌有效药物后4天体温降至正常,31,PPT学习交流,2020/6/13,病例3：中日医院,姓名：刘XX性别：男年龄：58岁入院时间：2016.11.02主诉：呼吸困难、咳嗽、咳痰伴发热6天；既往心脏移植术后4月余，口服“强的松10mgbid，他克莫司2mgbid，骁悉0.75gbid；血气分析：PH7.516，PCO233.3mmHg,PO260.4mmHg，SO297%;血常规：WBC14.97109/L，Neut95%，HGB137g/L，Lym0.47109/L；CRP16mg/dl；PCT0.01ng/ml；ESR54mm/hrG试验152.8；GM试验0.09。,32,PPT学习交流,2020/6/13,2016.11.7,33,PPT学习交流,2020/6/13,病例3：中日医院,时间：2016.11.3结果：支气管粘膜正常；灌洗：右肺中叶内侧段：60ml，回收30ml。痰病原学（-）；BALF基因芯片和病毒检测：CMV和肺孢子菌（+）；BALFG试验286.7pg/ml；GM0.814；血清G试验152.8pg/ml；GM0.09ug/L；,34,PPT学习交流,2020/6/13,病例4：中日医院,姓名：陈XX性别：女年龄：54岁入院日期：2016-9-8医院：中日友好医院呼吸四部入组号：001-0022灌洗：A组,35,PPT学习交流,2020/6/13,病例4：中日医院,主诉：患者主因发热28天，全身广泛皮疹23天既往：干燥综合征病史4年余，服用激素、白芍总苷治疗（具体不详）。入院查体：T37.1P140次/分R20次/分BP123/86mmHg，神志清楚，双肺散在哮鸣音，心律齐，腹软，双下肢不肿；血气分析：PH7.48，PCO227.8mmHg,PO2114mmHg，SO298.9%（鼻导管吸氧2L/分）。,36,PPT学习交流,2020/6/13,胸部CT,37,PPT学习交流,2020/6/13,38,PPT学习交流,2020/6/13,治疗经过,给予泰能联合哌拉西林舒巴坦、更昔洛韦治疗患者仍有发热；血常规：WBC2.42109/L，Neut1.58109/L，HGB84g/L，Lym0.57109/L；CRP1.99mg/dl；PCT2.35ng/ml；ESR74mm/hr；GM试验0.43ug/L。T淋巴细胞亚群：CD4+T细胞：138cell/ul；CD8+T细胞：59cell/ul；Th/Ts2.34。,39,PPT学习交流,2020/6/13,支气管镜检查和病原学,时间：2016.9.12结果：左肺下叶背段支气管开口处少量分泌物；灌洗：左肺下叶基底段：120ml，回收40ml。痰病原学（-）；BALF真菌培养：黄曲霉菌；BALFG试验（-）；GM0.67ug/L；血清G试验（-）；GM（-）；病毒（-）。,40,PPT学习交流,2020/6/13,预后,患者系统性红斑狼疮继发感染性休克（细菌感染），肾功能衰竭，凝血功能障碍，消化道出血；病情重，对症支持治疗效果不佳。予2016.9.23自动出院。,41,PPT学习交流,2020/6/13,GM实验与曲霉菌,年欧洲癌症研究和治疗组织和侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组（）在修订后的“侵袭性真菌病定义”中，试验可应用于支气管灌洗液标本作为拟诊（）标准之一。,，（）：,42,PPT学习交流,2020/6/13,GM实验与曲霉菌,等报道在心、肺移植患者中，采用0.为折点时，血清试验诊断侵袭性曲霉菌病的敏感度和特异度为和，和分别为和。中试验的敏感度和特异度均为。将折点设为.，的试验敏感度为，特异度为，为，为，且比其他方法提前数天到周诊断侵袭性肺曲霉菌病。,，：,43,PPT学习交流,2020/6/13,2016IDSA-IA诊断：半乳糖甘露聚糖（GM）检测,GM检测对于建立早期诊断是一项有效的辅助检查，尤其当用于感染高危患者的系列筛查时。,2008IDSA指南,对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的GM，作为诊断IA的精确标志物（强烈推荐；证据级别高）,2016IDSA指南,鉴于多项研究证实对于血液系统恶性肿瘤或HSCT患者，血清GM检测敏感性高（约70%），2016IDSA指南强烈推荐GM检测作为诊断IA的精确标志物,44,2016IDSA-IA诊断：GM检测,对于粒缺患者，最适的诊断原则是血GM/2次/周+影像/联合其他生物标记物对于接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者，血清GM作为筛查工具，预测价值不佳，大多数检测结果是假阳性BAL检测GM，与培养相比，敏感性超过70%，即使是在接受抗真菌治疗的情况下,不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测GM（强烈推荐；证据级别高）,不建议对SOT接受者或慢性肉芽肿性疾病（CGD）患者筛查GM（强烈推荐；证据级别高）,对于实体器官移植（SOT）接受者，GM检测的敏感性降低到20%左右对于CGD患者，GM检测常出现假阴性,45,病例5：中日医院,姓名：宋XX性别：男年龄：80岁住院日期：2017-04-30主诉：发热、呼吸困难2周。既往史：慢性肾功能衰竭尿毒症期，规律透析。高血压病30年。,46,PPT学习交流,2020/6/13,病例6：中日医院,47,PPT学习交流,2020/6/13,病例6：中日医院,毛霉菌,48,PPT学习交流,2020/6/13,病例6：中日医院,姓名：周XX性别：男年龄：45岁住院日期：2016-07-21主诉：淋巴瘤放疗后间断咳嗽、呼吸困难4月、发热1天。既往史：6月前诊断为“弥漫性大B细胞淋巴瘤”，行R-CHOP方案化疗2个周期，后于4月11日-15日入医科院肿瘤医院行第3周期化疗，R-CHO方案；患者继续按嘱行第5、6次化疗，方案更换为吉西他滨+异环磷酰胺+地塞米松片+顺铂。,49,PPT学习交流,2020/6/13,病例6：中日医院,血气分析：PH7.41,PaO282mmHg,PaCO238.1mmHg,SaO296.2%(未吸氧)；血常规：白细胞总数4.26*109/L、中性粒细胞总数3.8*109/L、淋巴细胞总数0.28*109/L、中性粒细胞百分数89.1%、血红蛋白99g/L、血小板430*109/L；ESR71mm/h，CRP31mg/L,D-二聚体定量1.14mg/L；G试验57.57pg/mL，GM试验：0.08；血肿标：CA125：993.1u/ml,余（-）。,50,PPT学习交流,2020/6/13,病例6：中日医院,51,PPT学习交流,2020/6/13,治疗经过,7月27日肺穿刺物活检示：肺组织实变，大量纤维组织增生，伴大片坏死，未见B细胞淋巴瘤累及，银染及PAS染色见隐球菌。7月28日行腰椎穿刺术，抽出清亮脑脊液，留取标本分送脑脊液常规：外观：无色透明，蛋白（-），细胞总数8/mm3，白细胞数2/mm3;生化:糖：3.73mmoL/L,氯：123mmoL/L、蛋白定量：0.077g/L；隐球菌涂片、染色（-）真菌培养、隐球菌抗原乳胶凝集试验结果（-）。,52,PPT学习交流,2020/6/13,53,PPT学习交流,2020/6/13,刘XX，男，31岁主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天，呼吸困难伴意识障碍1天患者5天前（2017-06-10）劳累后出咳嗽、咳痰，为白色稀薄样痰，痰量呈进行性增多，难以咳出，活动后稍有气短，伴发热，最高体温39，无寒战，伴有乏力，全身肌肉酸痛，在当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳。,病例7：中日医院,2,PPT学习交流,2020/6/13,病例7：中日医院,3天前（6-13）患者前往任丘益民医院就诊，完善相关检查血常规：WBC：5.9109/L,Lymph：0.5109/L,N：87.8%,HGB：150g/L,PLT：154109/L胸片:右肺可见少许斑片影血气分析：pH7.46PCO234.7mmHgPO251mmHg（氧浓度不详）HCO3-24.4mmol/lSO288.2%Lac1.0mmol/L胸部CT（2017-6-15华北石油管理局总医院）：左肺炎症改变，右肺弥漫性密度增高影-炎性渗出？,55,PPT学习交流,2020/6/13,病例7：中日医院,6.13胸部X线,56,PPT学习交流,2020/6/13,病例7：中日医院,6.15胸部CT,57,PPT学习交流,2020/6/13,病例7：中日医院,6.15胸部CT,58,PPT学习交流,2020/6/13,病例7：中日医院,6.15胸部CT,59,PPT学习交流,2020/6/13,病例7：中日医院,支气管镜检查BALF甲型流感病毒（+），H7N9核酸（+）ECMO治疗中,60,PPT学习交流,2020/6/13,病原学检查,病原体检测遵循欧美及我国社区获得性肺炎指南建议血清学检查创伤性小、方便快捷，费用相对较低，可以作为临床上评估可能病原体的参考依据抗原检测尿肺炎链球菌抗原、尿军团菌抗原、隐球菌荚膜多糖抗原、病毒抗原,病原学检查,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,61,PPT学习交流,2020/6/13,病原体检测,欧美及我国社区获得性肺炎指南建议：在门诊治疗的轻、中度患者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸腔积液，应留取胸腔积液标本做病原学等检查。有创性病原诊断技术仅选择性地适用于以下患者：1.经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；2.怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；3.免疫抑制宿主罹患肺炎经抗菌药物治疗无效时；4.需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,62,PPT学习交流,2020/6/13,下呼吸道感染患者支气管肺泡灌洗液（BALF）病原学检查标准化多中心、随机、前瞻、对照研究,BALFinderstudyStudyBALFdrivenpathogenicdiagnosisoflowerrespiratorytractinfections,63,PPT学习交流,2020/6/13,BALF与CAP,在无反应肺炎中，BALF病原学的阳性率可达到20%。Jimenez研究40例中重度CAP时发现在抗感染之前行BALF检查，BALF的阳性率可达到77%。Dalhoff研究入住ICU病房的16例重症CAP时发现15例患者BALF病原学检查阳性。,重,1、JimenezP.Diagnosticfiberopticbronchoscopyinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia:comparisonbetweenbronchoalveolarlavageandtelescopingpluggedcathetercultures.Chest1993;103:1023-7.2、DalhoffK,BraunJ,HollandtH,etal.Diagnosticvalueofbronchoalveolarlavageinpatientswithopportunisticandnon-opportunisticbacterialpneumonia.Infection1993;21:291-6.,64,PPT学习交流,2020/6/13,BALF与CAP,Feinsilver研究35例无反应肺炎患者，虽然支气管镜肺泡灌洗之前应用抗感染治疗至少1周，但BALF的阳性率也高达86%。对无反应肺炎患者而言，即使已经给予抗感染治疗，BALF检查也有意义，因为BALF检查可以给我们提供一些不同的病原学依据，可以提示肺炎无好转的原因。,无反应,FeinsilverSH,FeinAM,NiedermanMS,etal.Utilityoffibreopticbronchoscopyinnon-resolvingpneumonia.Chest1990;98:1322-6.,65,PPT学习交流,2020/6/13,BALF与VAP,BALF可用来诊断VAP，文献报道BALF细菌培养阳性(10000cfu/ml)在VAP诊断的敏感性为65.69%,特异性为95%，阳性预测值为95.71%，阴性预测值为61.96%。若以BALF革兰染色阳性诊断VAP，则敏感性为70.59%,特异性为76.67%，阳性预测值为83.72%，阴性预测值为60.53%。,66,PPT学习交流,2020/6/13,诱导痰和BALF的比较,daSilva,R.M.,Teixeira,P.J.andMoreira,J.S.Theclinicalutilityofinducedsputumforthediagnosisofbacterialcommunity-acquiredpneumoniainHIV-infectedpatients:Aprospectivecross-sectionalstudy.TheBrazilianJournalofInfectiousDiseases2006,10(2),89-93.,54例HIV患者,67,PPT学习交流,2020/6/13,各标本的病原诊断率的比较非HIV免疫低下患者,Rano,A.,Agusti,C.,Jimenez,Petal.Pulmonaryinfiltratesinnon-HIVimmunocompromisedpatients:Adiagnosticapproachusingnon-invasiveandbronchoscopicprocedures.Thorax2001,56,379-387.,125例,68,PPT学习交流,2020/6/13,免疫低下患者各标本病原阳性率的比较,Jain,P.,Sandur,S.,Meli,Y,Arroliga,A.C.,Stoller,J.K.andMehta,A.C.Roleofflexiblebronchoscopyinimmunocompromisedpatientswithlunginfiltrates.Chest2004,125(2),712-722.,Rano,A.,Agusti,C.,Jimenez,Petal.(2001)Pulmonaryinfiltratesinnon-HIVimmunocompromisedpatients:Adiagnosticapproachusingnon-invasiveandbronchoscopicprocedures.Thorax,56,379-387.,69,PPT学习交流,2020/6/13,血清学检查目前常用的方法,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,70,PPT学习交流,2020/6/13,抗原检测,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,71,PPT学习交流,2020/6/13,主要内容,感染性或非感染性病变的鉴别,肺部感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思维,72,PPT学习交流,2020/6/13,肺部非感染性疾病的临床诊断思路,建议进行胸部CT检查先根据胸部CT影像学特点进行分类鉴别,胸部X线平片能提供的鉴别诊断信息有限,结合实验室检查结果明确诊断,发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺水肿、肺栓塞等,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,73,PPT学习交流,2020/6/13,非感染性肺部阴影的分类,以气腔（或肺实质）病变为主的疾病隐源性机化性肺炎、肿瘤其他以血管病变为主的疾病肺栓塞其他以间质病变为主的疾病结缔组织病相关间质性肺炎其他,根据肺组织病变解剖部位,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,74,PPT学习交流,2020/6/13,以气腔（或肺实质）病变为主的疾病隐源性机化性肺炎（COP）,胸部CT典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为主，常有支气管充气征还可表现为磨玻璃影及“反晕征”CT动态观察可发现病灶呈游走性患者常有数周以上的中、高热，伴干咳气促病变部位的组织病理活检是最终确诊的“金标准”糖皮质激素治疗有效,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,75,PPT学习交流,2020/6/13,2020/6/13,76,cryptogenicorganizingpneumonia,PPT学习交流,77,PPT学习交流,2020/6/13,其他以气腔/肺实质病变为主的疾病临床特征和影像学表现,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.,注：*常伴有发热症状,78,PPT学习交流,2020/6/13,79,胸部CT-肺炎型肺癌,46y，Female否认吸烟史咳嗽、咳嗽10月，加重1月右下肺粘液腺癌,PPT学习交流,2020/6/13,以血管病变为主的疾病肺栓塞,肺栓塞,诊断思路,血清D-二聚体检测、深静脉血管超声是否发现深静脉血栓形成及核素肺通气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用,患者可有呼吸困难、胸痛和咯血“三联征”，也可有发热，严重者有晕厥、休克等,CTPA可见肺动脉内充盈缺损、远端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形高密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等,CTPA是确诊肺栓塞的重要手段,典型病理生理改变为三高三低（低血压、低氧血症、低碳酸血症，肺动脉压高、肺泡-动脉血氧分压差高、PH值高）,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,