电除颤术

电复律术,大荔县医院急诊科 王小平,定义,心脏电复律指:在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。 在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。,CPR中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的CPR可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律！ 药物除颤效果不确切。,室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。室颤最有效的治疗方法是电除颤,生存链,急诊科和护士有除颤权。,指南要求院前早期除颤的时间是：求救急救医疗服务(EMS)系统后5分钟内完成电除颤。要求院内除颤时间：在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在3分钟内,成人（8岁）：5min的猝死：先CPR(2min),接好除颤器后再除颤儿童（18岁）：先CPR(2min),接好除颤器后再除颤婴儿（1岁） ：不适用AED,临床和流行病学研究都证实,无论在院内还是院前,建立高效的ECC体系,要求每个环节间紧密连接,环环相扣,不能有任何疏漏。早期自动体外除颤是抢救病人生命的关键一环,早期电除颤的原则要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器,对有义务实施CPR救治的救助人员都应接受正规培训,并授权急救人员可以实施电除颤。,目睹SCA并且现场有AED-尽可能用！院内SCA立即CPR,AED或除颤仪准备就绪则应立即使用工作人员若是没有目击SCA，先进行CPR的5个循环,一、电复律的原理,是指应用高能脉冲电流使心肌瞬间同时除极,治疗异位性快速心律失常,使之转复为窦性心律的方法。若用于消除心室颤动,则称为心脏电除颤。,二、电复律的种类,按照电复律时发放的脉冲电流是否与心电图R波同步,可分为同步电复律和非同步电复律。同步电复律:将除颤仪设在同步模式，由机器寻找QRS最高点或R波,且在R波最高点后数毫秒内放电，使放电时电流正好与R波同步，及电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电导致室速或室颤。非同步电复律:用于室颤，此时已无心动周期也无QRS波，更无从避免避开心室易损期，应即刻与任何时间放电，VT室扑无法辨认QRS波，以及ST段及T波。,三、电复律的适应症,各种严重的甚至危及生命的恶性心律失常，或在使用抗心律失常药物时无效者。,电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。室颤为最严重的致命性心律失常，室扑和室颤的临床表现及处理基本相同。临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。,三、电除颤的适应症,心室颤动、心室扑动，是电除颤的绝对指证。心房颤动 室性心动过速 心房扑动室上性心动过速,四、电复律的禁忌症,1、需紧急电除颤者一般无禁忌症。2、择期电复律者有以下禁忌症： （1）病史多年，心脏（尤其是左心房）明显增大及心房内有新鲜血栓形成或近3个月内有栓塞史。 （2）伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动或扑动。 （3）伴病态窦房结综合症的异位性快速性心律失常。,四、电除颤禁忌症,（4）有洋地黄中毒、低血钾症时，暂不宜进行电复律；（5）病情危急且不稳定，例如严重心功能不全或风湿活动，严重电解质紊乱和酸碱失衡；（6）心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病态窦房结综合症或心室率可用药物控制，尤其是老年患者；（7）洋地黄中毒引起的心房颤动；（8）不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。,五、电复律（除颤）能量的选择,不同的波形对能量的需求有所不同： 1、单相波形电除颤: 单方向释放电流。目前临床上首次除颤能量选择为360J。室颤 一般主张用较大能量，以争取一次电击复律成功，若第一次电击选用能量太小而需作两次甚至多次电击时，反而延误抢救时机。,2、双相波电除颤: 释放的电流在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向。早期临床试验表明,使用150 J即可有效终止院前发生的室颤。目前临床上选择150J200J。低能量的双相波电除颤有效,而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。对心肌的损害小。,能量通常用 J（焦耳）来表示，电能高低的选择主要根据心律失常的类型和病情。,心律失常类型 能量心房颤动 100-200J心房扑动 50-100J室上性心动过速 100-150J室性心动过速 100-200J心室颤动 360,六、电复律（除颤）时电极板的位置,常用的位置是将一电极板置于右锁骨下胸骨右缘第2、3肋间，另一电极板置于左乳头下方（心尖部）。两个电极板之间距离不小于10-15cm，电极板放置要紧贴皮肤，并有一定压力。准备放电时，操作人员及其他人员不应再接触患者、病床以及与患者相连接的仪器，以免发生触电。电复律后应立即进行心电监测，并严密观察患者的心率、心律、血压、呼吸和神志。监测应持续24小时。,七、电除颤效果评价,电击后5秒钟心电图显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的,成功除颤后心脏室颤停止的时间一般为5秒钟,临床比较易于监测。第1次电除颤后,在给予药物和其他高级生命支持措施前,监测心律5秒钟,可对除颤效果提供最有价值的依据;监测电击后第1分钟内的心律还可提供其他信息,如是否恢复规则的心律,包括室上性节律和室性自主节律,以及是否为再灌注心律等。,并发症及其处理,心律失常低血压、急性肺水肿、栓塞心肌损伤其它,（一）心律失常,电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器,（二）低血压、急性肺水肿、栓塞,血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢救栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到1。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中,（三）心肌损伤,电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现STT波改变，血心肌酶升高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。,（四）其他,电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。麻醉剂可能引起呼吸抑制，一旦发生应气管插管作人工辅助呼吸。,除颤成功的因素,患者方面的因素:除颤前室颤和复苏的时间心脏的功能状况内环境紊乱与否应用某些抗心律失常药物等,操作因素: 时间 除颤电极位置 能量水平 除颤波型的影响,时间,影响除颤成功最重要的因素是时间 除颤的时机是治疗室颤的关键，从室颤开始到除颤的时间愈长，成功可能愈小。时间因素对某些病例影响较小 冷水淹溺者 平时慢性缺氧者等,要做到早期除颤:,要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。尽最大的可能及早除颤。要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。,电极的位置,两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌,电极的位置是除颤成功的第二个重要因素！,电除颤操作实施要点,除颤的准备工作,电复律机也称除颤器，是实施电复律术的主体设备。使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。,仪器主要功能的快速检查,监护功能：可将导联选择在Paddles（桨形电极），用双手分别接触胸骨电极板和心尖电极板，如屏幕上显示出心电波形，说明监护功能基本正常。除颤功能：一般可用肥皂作介质，观察放电火花。具体操作为：从机器上取下手柄，用一块肥皂夹在两电极板中间，然后进行“除颤充电”，充电完成后，同时按下放电按钮。此时，在夹持肥皂的电极板处，可以看到放电火花。火花的大小与选择的能量大小有关。放电时要注意人体不要触及电极板，也不能将两个电极板直接短路。上述方法不能代替严格的检测。但如果连上述检查都不能通过，则仪器必须进行修理。,尚需配备的其它器械和药品：氧气吸引器气管插管用品血压和心电监测设备配有常规抢救药品的抢救车等,电极,除颤器均应配有电极板，大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。,操作步骤,作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。 按要求麻醉。 按要求放置电极板。 选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。 放电。 电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续ld。 室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。,1、评估患者（心室颤动）,床前评估患者病情：大多患者室颤时意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡、听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。 心电监护导联或心电图的评估：室颤病人的心电图的波形、振幅与频率均极不规则，频率约为310次分，QRS-波群消失。,2、用物的准备,洗手、戴口罩 除颤仪、导电糊、电极片、生理盐水、纱布、弯盘 检查除颤仪性能完好，室颤非同步位置 各种抢救药物及用物，吸氧管（或面罩）、心电监护仪、心电图机。,3、患者准备,用物至床旁，评估患者，双向核对患者（意识丧失者，护士可以和家属共同核对）。 去枕平卧，松解开衣领、扣子，暴露前胸，连接心电监护仪上的心电监测导联（注意电极片应避开除颤的部位贴），监测心率。 开放气道，吸氧或辅助呼吸（请麻醉科气管插管）。,4、操作要点,迅速建立有效的静脉通道，给予抗心律失常药物。再次打开除颤仪，快速检查及调试除颤仪。选择设置（室颤非同步位置）；电极板均匀涂抹导电糊；选择除颤仪能量（单项波电击除颤360，双向波电击除颤120200）。,电极板放置，将一个电极板置于右锁骨下胸骨右侧，另一个电极板放在左乳头的下方（心尖部），用一定的压力使电极板和胸壁紧密接触，两个电极板之间距离约10-15cm。如患者有植入性起搏器，应注意避开起搏器位置至少10cm。充电，操作者和周围配合抢救的人闪开，避免接触患者、其他抢救仪器及床单位。两手同时按压使电极板和胸壁紧密接触，放电。评价除颤效果，观察心电波形，若无效，再次除颤，但两次除颤之间充电约需10秒，利用时间进行心肺复苏并遵医嘱给予抢救药物。,除颤要求,一次电击后立即行CPR，2min/30：25次后检查心律，如有必要可再次电击。（一次不成功，则再次电击增加的益处也很低，此时重新CPR比再次电击更有价值,1、避免灼伤：2、避开心电图电极。3、避开埋藏式起搏器4、电极板与皮肤密切接触（9-13kg压力）5、电极板之间的距离1015cm ，且皮肤干燥。,电除颤的注意事项,近年来，随着患者自我保护意识的增强，各医疗单位也都在积极改进工作，力求减少医疗差错的发生，措施之一就是确保急救设备的安全有效。因此，加强对使用人员的培训，严格操作规程，使之正确的使用与维护仪器，对于减少临床急救风险有着十分重要的意义。,要重视日常检查与维护,认真执行仪器交接班制度每班应进行下列检查：电源线是否有破损；导联线、电极夹子（按扣）是否完好；各种附件是否齐全；记录纸是否用完，如即将用完，须及时更换，并确认安装正确。每班运行一次机内的自检程序,仪器通过自检后，将打印一份报告；如果出现提示“Serves Unit”，说明仪器未能通过自检，应及时通知工程技术人员进行处理。每班进行一次仪器外表的清洁用软布清洁显示屏；用90%的酒精或中性肥皂水清洁外表，但应防止液体流入机内。经常关注仪器的系统时间,要重视日常检查与维护,在国内使用的各种医疗仪器的系统时间一般应按北京时间校准。系统时间在操作面板上并不显示，但每次除颤操作后，仪器会依据系统时间自动打印一份包括操作时间、参数选择等内容的记录。这种记录是重要的医疗文件，如果系统时间错误，在涉及医疗纠纷举证时，将面临尴尬。因此，一旦发现系统时间错误，应立即通知工程技术人员处理。工程技术人员通常会定期进行预防性维修（preventive maintenance，PM）电池性能的检查、除颤器实际放电能力的检查及电气安全方面的检查等。工程技术人员进行PM时，医护人员应当配合，不能因仪器一直使用正常或怕麻烦而漏检。,除颤仪的保养与清洁,清洁记录仪打印头： 如果打印ECG条带太浅或深浅不一，要将打印头用蘸有酒