产科急救与转诊.ppt

产科急救与转诊,广东省南方医科大学附属南方医院妇产科余艳红,转诊是一种寻求更好医疗支持的办法，以争取病人的安全为目的.,一、决策和管理1、必须建立一个完整的包括各级医疗机构在内的转诊系统，而且这个系统要时刻处于功能状态。将此作为降低本地区孕产妇及婴儿死亡率的主要措施。2、转诊系统需在当地卫生行政管理部门领导下建立，在本地区优选技术好、设备较齐全、人员素质较好、交通较方便、各级医疗机构较易到达的医院作为三级转诊中心，然后有二级、一级转诊中心，一般以中心乡卫生院作为一级转诊中心，优选的县级医疗机构为三级转诊中心。,3、各级转诊中心，必须有明确职责，各级人员有明确的技术及服务素质要求，不断培训，达到标准。4、制定明确的转诊程序，规定什么情况转哪级，各级应以积极主动态度来对待转诊，不能延误或推诿，卫生行政部门要协调。,5、转诊系统中各级必须密切联系,不仅是转诊的联系，而是经常的、全面的业务联系，要有例会，逐级培训，医务人员业务轮转，讨论并执行医疗常规，定期总结转诊中的经验及问题，评审母婴预后，包括死亡病例讨论。在病情危急无法转诊时，上级中心还应有出诊的义务。6、对转诊病例，上级转诊中心必须给转诊单位以反馈信息，指导处理，提高下级处理危重症水平。,7、转诊系统还须向社会有关部门反馈工作情况，以便得到更多支持。由于转诊工作涉及经济、交通、意识等各方面，所以除了医疗系统内部的工作以外，还要得到社会各部门瓣积极支持，以保证地区内资源、交通、通讯等支持。8、通过地区新闻媒介介绍转诊系统工作，让全社会了解此工作的重要性、存在困难、所作的贡献等。9、动员地区保险组织支援急诊、转诊交通及治疗费用。,二、转诊技巧,1、识别高危及急诊的训练,基层卫生工作人员甚至包括职员、电话值班员、门房值班员，以及孕产妇及家属均应有高危及急诊的基本认识，能以警觉的态度来及早发现这些迹象，及时将危重孕产妇转到诊中心医治。,出现下列情况应注意,如孕产妇出现下列症状应视为急诊呼吸困难（心肺疾患）虚弱脉快、肤冷（休克）妊娠各期及产后的异常出血（产前或产后出血）抽搐或昏迷(子痫、脑病）视力模糊，眼冒金星，头痛（妊高征）持续腹痛（急腹症）高热（感染）而色苍白，头晕，无力（贫血）,2、凡有上述高危或急诊的孕产妇应不必等候，立刻得到诊治。3、各级医疗机构规定接纳力所能及的孕产妇，在规定服务范围以外的高危孕产妇应按病情转入相应的上级医院。,4、选择适宜的转诊时机转诊目的是为了病人安全，因此不要延误,要为上级医院能充分发挥各种技能使病人转危为安创条件转诊最好时机应在识别出高危时及时上转，不要等病情危重时方转，如为急诊病人则应作初步抢救，估计在途中不会发生意外时方可转诊，如病情危急，无法转诊应请上级会诊。,5、转诊步骤：（1）、在偏远交通不便的地区，应事先组织好转诊的交通工具、人力，及必要的经济准备;（2）、转诊前应通知上级医院以便作好接诊准备;(3）、向家属说明病情，转诊必要性，途中可能发生的问题，医务人员所做的准备等，并征求家属对转诊的意见;,（4）作好转诊途中必需的物品如氧气袋、吸粘液管、输液设备、急救药品产包等;（5）有条件写好转诊记录。,6、转诊途中处理（1）转诊必须由医务人员陪同，最好是主治的医务员；（2）转诊途中，要保持原来的处理如输液、吸氧等，并作紧急处理，如止血，心脑肺复苏等；（3）给病人及家属以心理支持。,7、到达目的地处理,（1）协助平稳将病人转入接诊单位的接诊地点；（2）向接诊单位介绍病情、发病经过、当地处理及对治疗效果、途中情况及处理等；（3）待接诊单位安置好病人，无需陪留时，方可离开.,一级转诊中心的要求一、中心乡卫生院在危救中的角色：一级转诊中心。,二、中心乡卫生院在危救中的任务：1、早期识别危重急诊，及早向上级转诊。2、对已发现的危重病人作初步复苏，病情基本稳定后，转上级医院。3、在上级中心指导及培训下不断提高业务能力。4、健康教育，使危重孕产妇及家属认识危重急诊早期预兆及预防。5、筹备转运条件：人力、交通、设备。,三、中心乡卫生院必备的急救设备,1、成人及新生儿喉镜2、成人及新生儿气管内导管3、成人及新生儿吸粘液管4、成人及新生儿人工呼吸气囊5、心电血压监护仪,6、氧饱和度测定仪7、输液泵、输血、输液设备8、眼底镜9、吸氧装置及氧源10、吸引器11、静脉切开包12、剖宫产术、刮宫术手术包13、胎头吸引器14、低位产钳15、心电图16、X光机17、B超,四、中心乡卫生院基本急救药物急救药：（一）、休克包补容剂：乳酸林格氏液0.9%Nacl碳酸氢钠林格氏液中分子、低分子右旋糖酐706代血浆白蛋白枸橼酸钠利尿剂：速尿抗生素：,（二）、DIC包肝素凝血酶原复合物纤维蛋白原六氨基已酸止血环酸维生素K1止血敏,（三）子痫包：解痉药：25%硫酸镁降压药：酚妥拉明心痛定柳氨苄心定镇静止惊：安定冬眠灵非那根杜冷丁利尿、降颅内压：速尿甘露醇,扩容药：乳酸林格氏液低分子右旋糖酐白蛋白纠酸：5%碳酸氢钠拮抗镁中毒：10%氯化鲤鱼钙（四）心衰包正性肌力药：西地兰、地高辛口服多巴胺血管扩张药：扩小动脉一酚妥拉明扩小静脉一硝酸甘油片、硝酸甘油针：扩动静脉一硝普钠,利尿：速尿氨茶碱抗生素镇静：吗啡、杜冷丁、安定（五）羊水栓塞包抗过敏：地塞米松解除肺动脉高压：罂粟碱痉挛：阿托品氨茶碱抗休克：同休克,DIC：同DIC利尿：速尿（六）新生儿窒息包肾上腺素纳洛酮多巴胺地塞米松维生素K,四、中心乡卫生院基本急救技能,1、心脑肺复苏2、成人及新生儿人工呼吸3、成人及新生儿胸外按压4、静脉穿刺或切开5、输血、输液6、剖宫产7、刮宫术8、产道裂伤修补术9、宫腔填纱术10、子宫切除术11、胎头吸引助产术12、产钳助产术13、臀位牵引术14、各种麻醉术：局麻腰麻、连续硬膜外、静脉麻醉。,产科失血性休克急救与转诊,一、定义由于失血过多，使有效循环量减少，组织灌注少，缺血缺氧导致主要器官广泛受损而造成的综合征。,二、诊断要点：,1、病史：有出血过多，且出现一系列症状2、失血多3、临床表现,（1）轻度休克早期精神紧张、烦躁、恶习习率加快110-120次/分血压正常或稍低、脉压差缩小（30-40mmHg）（4-5.33Kpa）尿量正常或减少。,（2）中度(休克抑制期),表情淡漠，反应迟钝口唇肢端发紫，出冷汗脉细速达120-150次/分，脉压差更低20-30mmHg（2.67-4Kpa）血压下降比正常低40-50mmHg（5.33-6.67Kpa）尿量150/分，细弱神志淡漠瞳孔散大，对光反应差无尿,三、中心乡卫生院必备实验室检查项目1、血尿便常规、血型、血小板、红细胞压积、出凝血时间2、生化：肝肾功能、乙肝表面抗原、电解质及酸碱状态3、DIC筛查：血小板筛查、纤维蛋白原、凝血酶原时间、三P试验,四、预防,1、积极治疗产科出血，包括产前出血及产后出血。2、增强体质，纠正营养不良，治疗贫血。3、预防产后出血，有高危因素者（如产前出血、多胎妊娠、胎儿大、羊水多、有难产可能者，多次流产、刮宫、分娩历史者）应转入县及以上医院分娩.胎儿娩出后，肌注催产素10u。即刻母儿早接触，早吸吮刺激奶头预防产后出血。,4、正确测量出血量，超过400ml应开放静脉5、正确处理三程6、及时缝合产道裂伤7、健康教育，指导选择分娩地点，住院分娩。,抗休克迅速止血应及早处理，争取在休克早期就开始抢救,五、处理原则：,1、监测措施：监测血压、脉搏、呼吸、神志、出血、实验室检查结果如Hb、Rbc如有条件查HCT，凝血功能。2、支持疗法：（1）保暖、平卧、抬高下肢30，面罩或鼻导管吸氧6-8L/min，保持呼吸道通畅；（2）开放静脉通路至少二条，针头要粗，并配血。,3、补充血容量：（1）、估计出血量：总血容量=体重78%；测量+估计=失血量，往往偏少；休克指数：脉搏/收缩压，正常50-70%）；,血红蛋白：下降Ig失血约400-500ml；红细胞数下降10199/L，则Hb至少下降了3-4g；休克程度：轻40%；出血量=累积丢失+继续丢失，继续丢失需准确测量。,（2）、补充足够血容量,液体选择首选晶体液：可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。,0.9Nacl：渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml左右。乳酸林格氏液：渗透压及电解岳同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液：1000ml林格氏液加入5%NaHCO3100ml，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。,胶体液：仅扩充血管内容量，但是不能补充组织间液，达不到维持有效血容量的，反使血液粘滞，微循环障碍加重在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多常用:706代血浆低分子或中分子右旋糖酐(少尿时慎用，24小时内不宜超过1000ml)白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。,血液：补充血容量及凝血物质和血液有形成份，但有污染可能。当Hgb7g/dl，HCT24%时应输血。,输液顺序先输晶体液，然后胶体液，血液输液速度先快速输晶体液，1000ml，15-20分钟内输入，在第一小时内至少输入2000ml，然后可输入胶体液500-1000ml，如需输血则输全血，补充血容量，输入液体总量可达丢失的2-3倍。,各种溶液的补充比例失血量晶体胶体血液80%312,如:一产妇50kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml则为50%，输入液体总量需4000-6000ml，其中晶体液为2500ml-3000ml，胶体液1000ml，血液1200-2000ml。,3、纠正酸中毒有条件如血气分析或生化测定酸碱情况NaHCO3（mEq）=Kg0.2（27HCO3mEq/L）或NaHCO3（mmol)=BD（mmol/L）Kg/4计算量先以1/2补入，然后再次血气分析，决定纠酸量及速度。如无条件化验则可按5%NaHCO380-100ml/次稀释一倍后静点，以后根据情况重复。,4、血管活性物质血管收缩药一般不主张用血管解痉药物适应症：血容量已补足，但休克无明显好转，有交感神经活动亢进表现（如苍白，脉压差小，肢冷，毛细血管充盈差），或有心衰、肺动脉高压时用。常用：多巴胺20mg加入5%葡萄糖500ml（lml=40g多巴胺）以5g/Kg/min开始。酚妥拉明（瑞吉亭）10mg加5%葡萄糖250-500ml。,阿托品0.02-0.05mg/kg，1次静注，15-30分重复，体温高，心率140次/分时不用。,5、利尿当收缩压上升到80mmHg尿量仍少时，可用速尿，20-40mg/次。24小时量可达400-800mg，利尿后注意尿量。如少尿或无尿时，应转诊到能作肾功能测定，及有透析治疗条件的医院当心衰、肺水肿时也需用利尿剂。6、抗生素预防感染,7、再评估反应快速输液后20-30分钟评估如心率30mmHg尿量30ml/h脉有力，减慢，中心静脉压6cmH2O,9、止血：,这是关键（1）、促进子宫收缩：宫缩剂：催产素，麦角新碱机械：按摩（单手、双手），压迫腹主动脉手术：宫腔填纱，子宫动脉结扎，髂内动脉结扎，子宫切除，血管栓塞等。,（2）、人工剥离胎盘或/和清宫（3）、修补裂伤（4）、纠正凝血机制障碍。如血小板低输血小板，如DIC则相应治疗。（见羊水栓塞）,失血性休克处理支持疗法监测BP、P、R，估计出血量开放静脉道路抗休克止血：晶体液1000ml/1520促子宫收缩：2000ml/第一小时药物，机械，手术等评估胎盘因素：人工剥离，清宫无改善修补产道裂伤改善纠治DIC晶体液1000ml/48h胶体液5001000ml检查有无其它问题作输血（Hg7g）相应处理（HCT24%）改善胶体液500ml纠酸、利尿改善不改善葡萄糖维持葡萄糖液维持除外脏器损害抗生素血管活性物质治疗多脏器功能损害,10、多脏器功能损害（1）心衰参考急性心衰（2）呼衰：人工呼吸机（3）肾衰：透析治疗,六、转运,（一）、时机：1、在产后出血超过200ml，无停止趋向时应迅速转诊；2、在早期休克需开放静脉，输液情况下输送；3、如有出血可能者应在出血前转运。,（二）、转诊前处理1、开放静脉输晶体液2、出血处纱布压迫3、宫缩剂4、向家属交待病情5、选择献血员,（三）、转运途中处理,医务人员护送下转运、选择最快捷的交通工具。1、保温，吸氧，输液；2、监测生命体征，血压，脉搏，呼吸及出血量（每15-20分钟一次）；3、平卧，双下肢抬高；4、呼粘液管，必要时吸粘液，保持呼吸道通畅；,（四）、转诊到目的地处理1、向医院介绍病人情况及在当地的处理；2、介绍途中情况及估计的出血量；3、待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。,产科急救与转诊(1),广东省南方医科大学附属南方医院妇产科余艳红,羊水栓塞基本急救与转诊,一、定义：由于羊水进入母体血循环引起的一系列症候群。,二、诊断要点,1、病史：羊水全塞常见于羊膜破裂不久或在强烈宫缩情况下，或催产素点滴中，或剖宫产，刮宫手术时发作，或产后不久出现典型症状。,2、临床表现：（1）突然发作严重呼吸困难，紧绀，抽搐昏迷，休克或心跳骤停；（2）继发血液凝固障碍可表现为皮肤粘膜出血、吐血、尿血，产后则阴道出血不凝。,（3）、肾功能衰竭少尿400ml/天或无尿100ml天(但临床表现不一定按顺序出现，以可突发性呼吸循环障碍而猝死，也可以凝血障碍产后出血为主要表现),3、如有条件作实验到检查：氧饱和度90%低氧血症血气PaO280mmHgDIC筛查：血小板100109L纤维蛋白原1500mg/L（1.5g/L）凝血酶原时间比对照长3秒,三P试验阳性或试管血块凝结试验3分钟为高凝30分钟则表示纤维蛋白原100mg/dl（g/L），16-30分钟纤维蛋白元1.0-1.5g/L。,三、预防,1、严格掌握催产素催引产指征，按常规并有专人看守2、产程中减少不必要的干预，如人工破膜。台需要时要在宫缩间歇时进行3、中期引产或剖宫产时尽量放净羊水后再继续操作4、宫缩过强时应缓解处理，如硫酸舒喘灵4.8mg口服或硫酸镁静点或肌注。,四、处理1、检测病情：一般状况、血压、脉搏、心率、心肺功能、出血及凝固状况、肾功能2、吸氧：68L/min口罩或面罩吸氧，青紫无改善，应加压给氧，或人工呼吸机辅助呼吸,3、开放静脉通道至少二条4、抗过敏地塞米松20mg小壶，20mg加入葡萄糖液静点,5、解肺动脉痉挛,罂粟碱30mg-60mg，小壶，60mg加入葡萄糖液静点，每天300mg阿托品0.5mg小壶氨茶碱250mg加入葡萄糖100ml静点,6、抗休克：,碳酸氢钠100ml+林格氏液1000ml15-20分钟内滴入如血压不升则继点晶体、胶体液，并加用多