2015年Baveno-VI共识：门静脉高压风险分层及个体化管理

2015年Baveno VI共识：门静脉高压风险层次和个体化管理不同阶段肝硬化患者并发症和死亡风险不同的概念被广泛认可。 因此，Baveno VI会议被命名为“门静脉高压风险层次和个人化管理”。 会议讨论的主要内容为：1)采用侵袭性和非侵袭性检查方法筛选和监测食道胃静脉曲张和门静脉高压；2 )肝硬化病因治疗的意义；3 )肝硬化代偿不全的一次预防；4 )急性出血的治疗；5 )再出血和其他代偿不全事件的预防；6 )肝硬化和非肝硬化患者中的参照牛津系统评价现有的证据等级.作者：彭颖、祁兴顺等巴维诺会议的历史巴维诺(音译)会议定义了门静脉高压和静脉曲张出血的重要事件，目的是总结门静脉高压的自然病史、诊断和治疗现有证据，为临床试验和患者治疗提供依据的推荐。 这个会议由Roberto de Franchis主办。 迄今为止的贝多芬I、会议分别于1990年、1995年、2005年在意大利贝多芬o召开，贝多芬iii、v会议分别于2000、2010年在意大利的Stresa (音译：斯莱萨)召开。 Baveno VI会议于2015年4月10日11日召开。 参加者多是近年来在这一领域作出重要贡献的专家。 其中，很多专家也参加了到目前为止的Baveno协议会议。 出血相关事件的定义(根据Baveno V修改)急性静脉曲张出血治疗的主要观察终点是6周死亡率(5； d级)。 根据Baveno IV/V标准定义了5天的治疗失败，但删除了ABRI，增加了低血容量性休克的定义(1b； a级。 Baveno IV/V标准与6周死亡率有关(1b； a级)，未来的研究需要验证将其作为次要观察终点的意义(5； d级)。 其他观察终点为输血需求和ICU/住院时间(5) d级)，包括治疗需求(压迫止血、附加内窥镜治疗、经颈静脉肝内门体旁路术、外科手术等)。筛选和监测：侵袭性和非侵袭性方法(修改Baveno V )代偿期慢性肝病(cACLD )的定义(新)临床实践中，瞬时弹性成像(TE )可用于早期识别慢性肝病(CLD )合并临床显着性门静脉高压(CSPH )的危险者a级。 cACLD能更好地反应无症状患者从严重的肝纤维化转变为肝硬化的连续过程，但根据临床经验往往不能鉴别两者(5； d级)。 目前，“cACLD”和“代偿期肝硬化”两种说法都被接受(5； d级)。 怀疑cACLD的患者应由肝病专家确诊、随访和治疗5。 d级)。 对于疑似cACLD的标准(新)有明确病因的无症状LCD患者，采用TE测定肝硬度，结果为cACLD(1b； a级。 TE常有假阳性结果，建议空腹、非日、2次测定(5； d级)。 TE值15kPa、高度提示cACLD(1b； a级。 在怀疑或需要确定诊断cACLD的标准(新) cACLD时，应用侵袭性检查方法。 cACLD的诊断方法和结果： -肝活检是严重的肝纤维化或肝硬化(1a； a级。 -组织学上测定纤维化胶原面积比例(CPA )提供定量数据，明确肝纤维化的数量，具有一定的预后价值(2b； b )、cACLD(5； d级)。 -上消化道内窥镜检查示食道胃静脉曲张(1b； a级。 -肝静脉压力梯度(HVPG)5mmHg为肝窦性门静脉高压(1b； a级。 cACLD患者合并CSPH的诊断(新) HVPG测定是评价CSPH的金标准，在HVPG 10mmHg下能确诊(1b； a级。 无CSPH的患者无食道胃静脉曲张，5年内新静脉曲张的风险低(1b； a级。 对病毒性肝炎患者来说，非侵袭性检查方法能够诊断CSPH (存在内窥镜下门静脉高压表现的患者)。 基准如下(2b； b级):-在空腹条件下，至少2次使用TE测定肝硬度20-25 kPa (注意ALT的复发，正确的说明标准请参见EASL指南)。 单独评价肝脏硬度结果，或并用血小板数和脾脏直径进行评价。 其他病因TE诊断CSPH的价值不明(5； d级)。 任何病因，例如影像学显示侧支循环，都可以诊断CSPH。 如果识别不需要内窥镜检查的cACLD患者(新)，患者并发高危静脉曲张的风险很低，不需要内窥镜检查(1b； a级。 每年反复监测TE和血小板数，随访上述患者(5； d级)。 当肝硬度值上升或血小板数下降时，患者应用上消化道内镜(5； d级)。 监测食道静脉曲张(通过修改Baveno V )内窥镜检查没有静脉曲张的代偿期患者，例如持续性肝损伤(例如伴有大量饮酒的酒精性肝病患者，没有持续性病毒学响应的c型肝炎患者)，应每两年进行一次内窥镜检查(5； d级)。 内窥镜检查显示轻度静脉曲张的代偿期患者，如果有持续性肝损伤(例如大量饮酒的酒精性肝病患者，没有持续性病毒学应答的c型肝炎患者)，应该每年进行一次内窥镜检查(5)。 d级)。 内窥镜检查无静脉曲张代偿期的患者，如果病因消失(如持久病毒学响应的c型肝炎患者、戒酒多年的酒精性肝病患者)，不伴有其他影响因素(如肥胖)，应每三年进行一次内窥镜检查(5)。 d级)。 内窥镜检查轻度静脉曲张的代偿期患者，如果病因消失(如持久病毒学响应的c型肝炎患者、戒酒多年的酒精性肝病患者)，不伴有其他影响因素(如肥胖)，应每两年进行一次内窥镜检查(5)。 d级)。 费用(新)无论采用什么样的筛选和跟进监视政策和方法，今后的研究都需要考虑费用问题(5)。 d级)。 研究议程未来的研究，在两次检查显示没有静脉曲张时，必须研究是否可以停止监测。 有必要长期跟踪数据，研究筛选和监测项目的优势.病因治疗的意义(新)代偿期肝硬化的治疗应着重于并发症的发生预防(1b )。 a级。 由于预后不同，代偿期肝硬化患者无CSPH和伴有csph (1b； a级。 对于没有CSPH的患者来说，治疗目标是预防CSPH，而对于CSPH患者来说，治疗目标是预防代偿衰竭。 CSPH的概念是由HVPG制定的。 目前，HVPG不能完全取代非创伤性的方法(1b； a级。 在被诊断为肝硬化的患者中，肝病的病因治疗在可以降低门静脉高压的同时，还可以预防并发症的发生(1b； a级。 在非胆汁淤积性肝硬化患者中，HVPG变化是预测临床结果的替代指标(2b； b类。 HVPG的变化10%具有显着意义(1b； a级。 无论什么病因，肥胖都会加重代偿期肝硬化的自然病程(1b； a级。 对肥胖肝硬化患者来说，改善生活方式，如饮食和运动，可以减轻体重，降低hvpg (2b； b类。 无论什么病因，肝硬化患者都应鼓励戒酒(2b； b类。 临床应用他汀类药物尚有前途，但还需进一步评价期临床试验(1b )。 a级。 议程研究应着重探讨对不同病因的肝病患者使用侵袭性或非侵袭性诊断工具预测/选择代偿不全风险的患者。 侵袭性检查包括CPA定量评价肝纤维化，非侵袭性检查包括弹性图像、生物标记物、两者联合或其他方法。 探讨凝血系统、类法尼醇x受体(FXR )通路、肾素-血管紧张素系统、影响血管新生和肠肝轴能否达到抗纤维化效果，预防伴有肝硬化和CSPH的患者代偿衰竭。变化区域：成功消除预防代偿衰竭事件(部分由Baveno V修正)原因的慢性肝病病因可以改善肝脏结构和功能，降低门静脉压力(1b )。 a级。 合并疾病和营养不良(新)代偿期肝硬化患者经常伴有合并疾病，如肥胖、糖尿病、癌症、骨质疏松、肺疾病、肾脏和心血管疾病。 其中，一些疾病可能失去代价，另一部分是由肝病引起的(2b； b级。 营养不良和少肌病对肝硬化患者的肝性脑病、腹水、感染和生存有影响(1b； a级。 证据主要来自肝硬化代偿不全期患者，因此研究需要在肝硬化代偿不全期患者中进一步验证。 无静脉曲张或轻度静脉曲张(不变)无需使用受体阻断剂(NSBB )预防静脉曲张的形成(1b； a )。 轻度静脉曲张伴有红征或Child C级患者出血风险增加(1b； a级、NSBB(5)； d级)。 虽然是轻度静脉曲张，但没有上述的高危指标，NSBB有可能预防出血(1b； a级。 NSBB的优点需要进一步验证。 中-重度静脉曲张(不变)采用NSBB或内窥镜治疗(EBL )治疗中-重度静脉曲张首次出血(1a； a级。 根据当地医疗资源和专业技术、患者意志和疾病特征、禁忌症和副作用的治疗，选择合适的治疗方法5。 d级)。 卡维德罗(由Baveno V修订)传统NSBB (心得安，莱昂纳多罗) (1a； a级和卡比德罗(1b； a级)是有效的一线治疗药。 在降低HVPG方面，卡维地洛是传统的NSBB(1a； a级)但是，临床试验没有充分的比较。 根据胃底静脉曲张(根据Baveno V修订)的一个单中心研究，在预防重度的2型食道胃静脉曲张或1型孤立胃静脉曲张的首次出血上，组织粘着剂注射是NSBB(1b； a级。 在明确建议什么样的治疗之前，为了评价组织粘合剂的风险/优点比，有必要进一步研究(5)。 d级)。 如果有HVPG价值(根据Baveno V修订)药品治疗的特点，是否有检测HVPG的可能性是NSBB(1a； a级。 HVPG的测定是预后信息(1b； a级。 HVPG的变化是预后的替代指标(1b； a级。 测定对HVPG治疗的响应，在长期应用NSBB治疗后，当HVPG值比基线值下降到10%或12mmHg时，初级预防是有效的(1b； a级。 类似地，静脉注射放心后，HVPG值迅速变化，特别是HVPG值比基线值下降10%或12mmHg，产生NSBB响应(1b； a级。 HVPG对NSBBs的反应和静脉曲张出血(1a； a类与失去代价的风险有关(1b； a级。 虽然应该鼓励将HVPG测定应用于研究创新治疗方法的临床试验中，但如果充分定义了门静脉高压相关终点，HVPG测定就不重要(5； d级)。 NSBB在晚期肝病患者中的应用(新) NSBB对晚期肝病患者(顽固性腹水和/或自发性细菌性腹膜炎)的安全性受到质疑(2b； b类。 早期治疗时可能不存在NSBB禁忌症，但在疾病发展过程中，需要监测禁忌症的发生(5； d级)。 有必要密切监视顽固性腹水患者。 在低血压和肾功能障碍的患者中，要考虑减少药量和停药(4)。 c级。 要禁用NSBB，请使用EBL(5)； d级)。 研究议程，需要详细说明去除病因后的病程。 肝病病因的成功治疗(戒酒、抗病毒治疗)为HVPG，降低静脉曲张程度和出血风险。 新的抗病毒治疗丰富了上述理论，提供了有力的数据来监视静脉曲张和其他并发症的变化。 未来的研究必须考虑合并疾病的竞争风险。 未来的研究应该探讨早期检测和治疗疾病的意义。 必须评价改善营养状况的治疗对预后和死亡的影响。 新的前瞻性研究应评价NSBB在晚期肝病患者中的安全性。治疗急性出血(部分由贝多芬v修订)恢复血液容量(贝多芬v )的目标是维持组织灌注。 容量恢复首先应用于恢复和维持血流动力学的稳定。 注入PRBC时，将血红蛋白水平维持在7-8g/dl。 应考虑心血管疾病、年龄、血流动力学状态和持续出血等其他因素，调整输血策略(1b )。 a级。 不能根据目前的数据，明确地推荐凝血障碍和血小板减少的治疗方面(5； d级)。 PT/INR不能有效地评价肝硬化患者的凝血功能(1b； a级。 预防性使用抗生素(部分经Baveno V修改)预防性使用抗生素是肝硬化合并上消化道出血治疗中不可或缺的方法，住院后立即(1a； a级。 Child-Pugh A级肝硬化患者细菌感染和死亡风险极低(2b； b类。 在这些患者中，更多前瞻性研究有必要评价预防性使用抗生素的必要性。 在选择急性静脉曲张出血第一线预防抗生素药物时，应考虑患者疾病风险的特点和当地抗生素的敏感性5。 d级)。 如果以下情况，应考虑静脉滴注头孢曲松钠：晚期肝硬化患者(1b； a级，医院容易感染喹诺酮类药物，过去预防性使用喹诺酮的患者(5； d级)。 肝性脑病的预防(根据Baveno V修订)最近的研究表明，乳果糖和利福平能预防肝硬化合并消化道出血患者肝性脑病(HE )的发生(1b )。 a级。 然而，研究需要进一步评价风险/利益比，识别风险高的患者，并进行正式推荐(5； d级)。 急性静脉曲张出血群中HE的防治尚待研究。 可以参考EASL/AASLD最近发表的HE防治指南。 根据本指南，使用果糖治疗HE (每12小时排出25ml，23次软便，然后调整量每天排出23次软便) (5； d级)。 预后评估(bavenov和) child-pughc级、更新版MELD评分，初步止血失败与6周死亡关系密切(2b； b类。 对于药物治疗(部分经Baveno V修订)怀疑静脉曲张出血的患者，在内镜检查前应用血管活性药物(1b； a级。 血管活性药物(血管紧张素、生长抑素、奥曲肽)联合内窥镜治疗5天(1a； a级。 服用血管紧张素的患者，即使肝功能正常，也有可能并发低钠血症。 因此，血钠水平(1b； a级。 内窥镜检查(根据Baveno V修改)血流动力学恢复后，伴有肝硬化征候的患者因上消化道出血在12小时内进行食道、胃、十二指肠内窥镜检查(5； d级)。 患者无药物禁忌症(延长QT期)，应考虑在内窥镜检查前使用红霉素(内窥镜检查前30-120分钟，静脉注射250 mg ) (1b； a级。 如果内窥镜下止血治疗专家和内窥镜设备专家能随时待命，我建议及时进行内窥镜检查(5)。 d级