第20章 治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

第二十章抗充血性心力衰竭药物，重要提示1。2.掌握强心苷类药物(地高辛)的强心作用、作用机制、临床适应症、主要不良反应及心脏毒性的防治。掌握ACEI和受体阻滞剂治疗心力衰竭的机制，以及其他血管扩张剂和利尿剂治疗心力衰竭的机制和应用。充血性心力衰竭在适当的静脉回流下，心输出量减少，不能满足身体的需要。本质：超负荷心肌病，概述，慢性心力衰竭症状，肺充血，呼吸困难(劳力性，骨科)，肝充血，胃脘胀满，黄疸，肝硬化，消化道充血，食欲，恶心，呕吐，肾充血，蛋白尿，肾功能减退，静脉充血，动脉功能不全：PO2衰竭，疲劳，CHF的病理机制和药物作用环节，CHF，心输出量，交感神经N()，儿茶酚胺，外周阻力，后负荷，缺血和充血症状，RAAs，AT-II，心血管重塑，心肌顺应性，醛固酮As洋地黄治疗充血性心力衰竭的历史变化始于20世纪20年代(1)20世纪50年代以前：“心-心模型”理论(2)20世纪50年代：“心-肾模型”理论(3)70年代以后：“心-循环模型”理论或“心-血液动力学模型”理论(4)80年代以后：“心-神经体液模型”理论(5)新世纪：基因工程和分子生物学，抗充血性心力衰竭药物分类，1。正性肌力药物：地高辛和非强心苷。2.肾素-血管紧张素抑制剂卡托普利、氯沙坦等。3.心脏负荷减少剂(利尿剂氢氯噻嗪和血管扩张剂)4.受体阻滞剂：美托洛尔、卡维地洛等。充血性心力衰竭药物治疗的目的。以改善血液动力学状况并尽快缓解症状。2.预防心肌损伤，延缓疾病自然进程。3.降低死亡率，延长生存期。第一节正性肌力药物1。具有强心作用的强心糖苷来源于：1 .植物：洋地黄、毛地黄、白三叶、夹竹桃、万年青、忍冬科、细叶百合、罗布麻等。2.动物：蟾酥、洋地黄、夹竹桃，体内过程。地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛地高辛k具有极低的极性和高的口服吸收率(%) 90 10060 85% 2 5%给药途径p.o.p.o.i.v血浆蛋白结合率(%) 90 97252 5T1/2 (h) 1403619消除途径肝、少量肾和肾、少量肝和肾肠肝循环(%)257%-，体内过程 1。地高辛地高辛具有高脂溶性和良好的吸收性，t1/2可达57天，是一种长效制剂，主要通过肝脏代谢和肾脏排泄，一小部分有肠肝循环。2.地高辛是一种中等效果的制剂，口服生物利用度的个体差异很大。临床上应注意调整剂量。大部分地高辛在T1/23336小时通过肾脏排泄。3.速效制剂独活苷K口服吸收少，需要静脉给药。(1)正性肌力作用特征：收缩期左舒张期相对衰竭心脏的总耗氧量衰竭心脏的输出量收缩期缩短：心肌纤维收缩速度加快，收缩力明显增强收缩期缩短，舒张期相对延长返血量增加衰竭心脏的心输出量增加；舒张期相对延长的意义：有利于心肌供血；有利于静脉回流；它有利于心脏休息和各种能量的恢复。(2)降低衰竭心脏的耗氧量：影响心肌耗氧量的因素包括心肌收缩性、心率和心室容积(心室壁张力)；对于因衰竭而增大的心脏：由于心室容积的增加，心室壁的肌肉张力显著增加，心率代偿性加速导致心肌耗氧量增加。使用强心苷的心力衰竭-总耗氧量减少，心脏排空完全结束，收缩期残余血减少-室壁张力减少-心室容量减少，心率减慢-耗氧量减少氧引起的收缩力增加横轴(X轴)代表左心室容积，环在X轴上的位置代表心脏容积的大小。纵轴(Y)是左心室压力，面积代表冲程容积(CO)。在心力衰竭的情况下，纤维环变小(面积-一氧化碳)并向右移动(心脏体积)；强心苷给药后，环变大并向左下方移动。说明：使用强心苷后，舒张压和容积均降低(环在X轴位置)，心输出量增加(面积)。总结：由于强心苷具有上述特征，心功能明显改善。治疗后，患者的心率和心输出量是水肿消退的结果。心率减慢的机制(负频率效应):由于正性肌力作用心输出量迷走神经反射n兴奋、交感神经n抑制心率、3。负传导效应：由于正性肌力作用心输出量反射性迷走神经n兴奋、交感神经n抑制传导 4。在迷走神经治疗下，交感神经受到抑制；刺激交感神经中毒剂量下的心律失常。在中毒剂量下刺激中枢神经系统，5。抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)，降低肾素活性，降低血管紧张素II和醛固酮含量6。利尿正性肌力作用 co 肾血流量利尿抑制肾小管上皮细胞膜钠、钾-三磷酸腺苷酶，抑制肾小管对钠的重吸收，并分泌钠用于利尿。心脏收缩力、心输出量、心脏排空、静脉充血、肺循环充血、咳嗽、咯血、呼吸困难、体循环充血、颈部静脉扩张、肝脾肿大、腹水、下肢水肿、胃肠充血、恶心、呕吐、厌食、腹泻、肾血流量、水和钠潴留、血容量、静脉压、醛固酮、强心苷、 地高辛对心肌电生理电生理特性的影响心房结房室结浦肯野纤维自主神经传导有效不应期作用机制治疗量：轻度抑制钠钾三磷酸腺苷酶胞内钠钾+钠钾钾钾交换钠钙交换心肌胞内钙心肌收缩性、作用机制、最大复极电位胞内钾丢失、接近阈电位自律性、0期去极化速度、振幅传导、毒性剂量：明显抑制钠钾三磷酸腺苷酶30%心律失常，此外还有一种充血性心力衰竭：心脏收缩功能障碍。充血性心力衰竭伴心房颤动是最好的。对于高血压、轻度瓣膜性心脏病和轻度先天性心脏病，是最佳适应症。甲亢和贫血的相关适应症严重瓣膜性心脏病和心包纤维化的禁忌症。临床评价：地高辛0.25mg/d治疗7788例，疗程28 58个月。随访3.5年。地高辛能改善症状，降低再入院率，降低因心力衰竭恶化引起的死亡率和住院率，但对总死亡率无影响。房颤(每分钟350-600次)3。心房扑动(每分钟250-300次):通过抑制房室结传导防止过多的心房冲动进入心室防止心室颤动。为预防心室颤动，应缩短心房肌的有效不应期心房扑动心房颤动，然后抑制房室结传导防止过多的心房冲动进入心室。心电图图片说明：上图：心房率达到500次/分，过快的心房率往往会影响心功能；下图显示了强心苷治疗后的心电图。心房率明显减慢。强心苷治疗缩短了心房不应期，使心房扑动转变为心房颤动，从而抑制房室传导，降低心室频率。心电图图片说明：上图：房扑下图：房颤，不良反应及预防，安全范围小，个体差异大，治疗量已达到毒性量的60%。(1)毒性反应，(1)胃肠道反应：恶心、呕吐和厌食。(应与心力衰竭相鉴别)，(2)中枢症状和色觉障碍：黄色视觉、绿色视觉、复视和雾状视觉，(3)心脏反应：各种心律失常，(1)浦肯野纤维自主活动增加：偶发性室性早搏、室性心动过速和室颤，(2)负频率：窦性心动过缓，心率60次/分，(3)负传导：房室传导阻滞二、三、苯妥英钠、阿托品，2。预防和治疗中毒，(1)预防，(1)询问用药史(2周内)，(2)注意中毒前兆，(3)避免诱发因素，(4)注意伴随用药，(5)加强观察和记录教育，并进行自我监测。如果条件允许，可以测定血药浓度。地高辛30毫克/毫升是有毒的。(1)胃肠反应加重，(2)色觉障碍，(3)偶发室性早搏，(4)心率60次/分钟，低钾血症，高钙血症，低镁血症，心肌缺氧，肾功能不全，(1)激素，氢氯噻嗪，胰岛素葡萄糖低钾血症，(2)与钙，肾上腺素等结合。禁止，(2)治疗，(1)补钾(可阻断强心苷和酶的结合)立即停止，但禁止用于严重传导阻滞。(2)使用抗心律失常药物，(3)地高辛抗体Fab片段或乙二胺四乙酸钠1-2g 10%GS-250ml。低血钾：低血钾加重心肌细胞低钾易引起过敏易中毒；低血Mg2 :Mg2是细胞膜上钠钾三磷酸腺苷酶的辅酶，而低血Mg2具有活性钠钾三磷酸腺苷酶相当于增强强心苷的作用易中毒；高钾血症钙：高钾血症钙增加钙内流相当于增强强心苷效应易中毒；心脏葡萄糖苷中毒治疗措施 1。停用药物2。补钾疗法可用于轻度快速性心律失常。苯妥英钠是严重快速性心律失常的首选药物。4.阿托品是心动过缓患者的首选。5.地高辛抗体Fab片段应用于极其严重的危及生命的中毒的静脉抢救。每80毫克可对抗1毫克地高辛。给药方法，总有效量：快速给药方法：适用于2周内未使用强心苷的重症患者，24小时内达到总有效量。(2)缓慢给药法：适用于轻中度心力衰竭，3天内达到完全效果。(2)维持量：地高辛0.25-0.5mg/dpo。1。传统给药方法，第一剂毒性钾为0.25毫克，必要时，0.125-0.25毫克25% GS20毫升，西地兰0.4-0.8毫克25% GS20毫升，地高辛0.25-0.5毫克6-8小时，然后0.25毫克，2。每日给药方法，地高辛0.25毫克(0.125-0.375)/天，po。4-5 t1/8小时后，非糖苷类正性肌力药物：(1) 1r激动剂扎莫特罗(2)多巴胺激动剂多巴酚丁胺主要激发1r用于短期治疗难治性心力衰竭(3)磷酸二酯酶(PDE)抑制剂PDE心肌细胞内camp心肌收缩力正性肌力)、动脉和静脉扩张、心脏负荷；代表性药物包括氨力农、米力农、维力农、米力农1、(-)PDEcamp钙长期使用会增加死亡率。维力农不仅能抑制PDE，还能激活钠通道，促进钠内流。钾通道抑制和动作电位时程延长；它还可以通过增加cAMP含量促进Ca2内流。增加心肌收缩成分对Ca2的敏感性。首先，ACEIACEI不仅能缓解心力衰竭的症状，还能降低心衰的死亡率，改善心衰的预后，逆转左心室肥厚，防止心室重构。它现在是治疗充血性心力衰竭的主要药物。常用药物：卡托普利、依那普利等。作用和机制：1 .ACEI能降低血管紧张素含量，降低全身血管阻力，增加心输出量；降低左心室舒张末期压力和容积，改善心脏舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。2.根据临床试验，随机选择临床评价39项和8308例进行评价。ACEI将心力衰竭的总死亡率降低了24%，显著改善了心肌梗死后心力衰竭患者的预后，缓解了临床症状，提高了运动耐力，改善了生活质量，并预防和逆转了心肌梗死能降低全身血管阻力，增加心输出量；降低左心室舒张末期压力和容积，改善心脏舒张功能。2.抑制血管紧张素的促生长作用，可减轻或逆转血管紧张素引起的心室重构和血管重构，降低死亡率和再入院率。此外，它几乎没有不良反应，不会引起咳嗽、血管神经性水肿等。在第三部分，氢氯噻嗪可用于轻度心脏负荷缓解药物。速尿和氢氯噻嗪可用于作用迅速和短暂的严重病例，利尿血容量v充血，消除和减轻水肿症状，血管扩张(小a)，心脏前负荷，心脏后负荷，抗心力衰竭(轻度至中度)，急性或严重心力衰竭(急性肺水肿)，速尿、1，利尿剂，小动脉和小静脉扩张左前和后心脏负荷改善心脏血泵功能和减轻肺充血。主要用于难治性心力衰竭和其他无效药物。它确实可以降低死亡率。1。舒张压小:肼屈嗪和硝苯地平适用于高外周阻力和低心输出量患者；2.舒张期小静脉：硝酸甘油适用于肺静脉高压和明显肺充血的患者；3.舒张期动静脉：卡托普利、硝普钠和哌唑嗪适用于肺静脉压高、外周阻力大、心输出量明显减少的患者；2.血管扩张剂，通常用于充血性心力衰竭治疗；血管扩张剂在充血性心力衰竭药物治疗中的应用，主要是硝酸甘油前负荷增加，肺充血明显，但长期单独应用很难继续发挥作用。硝普钠前、后负荷加重，常用于急性心肌梗死和高血压性心力衰竭。哌唑嗪V、A，前后负荷均有所增加，但由于快速耐受现象，很难长期有效。常用的血管扩张剂和特征性药物作用部位动脉静脉硝酸肼基-硝普钠哌唑嗪，第四节受体阻滞剂，在过去，CHF被列为其禁忌症之一是由于受体阻滞剂。1975年，有人报道了受体阻滞剂对充血性心力衰竭和左心室功能障碍的治疗作用。提示在心肌条件严重恶化前早期应用受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的死亡率，改善其生活质量。受体阻滞剂有望成为治疗充血性心力衰竭的一线药物。作用机制：1。抗交感神经作用： 儿茶酚胺对心肌的损伤；(RAS和心脏负荷的抑制；上调受体，恢复其信号转导能力。2.抗生长，抗氧自由基-卡维地洛3。抗心律失常和抗心肌缺血。适应症：所有二级和三级心功能稳定的患者。LVEF有10，000名二级和三级心功能患者。长期应用受体阻滞剂可降低34%的死亡率。用药注意事项：1。主指示2。平均有效时间为3个月。3.从小剂量开始，逐渐增加治疗量。4.利尿剂、ACEI和地高辛一起使用。4.密切观察可能的不良反应：血流动力学恶化、心动过缓和低血压。5.禁忌症：支气管哮喘、心动过缓(心率60次/分钟)、二级以上房室传导阻滞、低血压。对于心力衰竭的常规治疗，用于强心、利尿和扩张血管。现在：使用三种或四种主要药物的组合，主要是神经内分泌拮抗剂，即利尿剂、ACEI和受体阻滞剂，必要时加用地高辛。强心苷试题(1)，1。强心苷的基本药理作用、用途和作用机制简介？药理作用：1)正性肌力作用2)负性频率作用3)负性传导作用应用：慢充血性心力衰竭心房颤动、心房扑动阵发性室上性心动过速机制：抑制心肌细胞膜上的钠钾三磷酸腺苷酶，增加心肌细胞内游离钙离子，增强心肌收缩力。强心苷的正性肌力作用有哪些特点？(1