2015年Baveno-VI共识：门静脉高压风险分层及个体化管理

2015年巴韦诺维奇共识：门静脉高压症的风险分层和个体化管理不同阶段肝硬化患者的并发症和死亡风险也不同。这一概念已得到广泛认可。因此，巴维诺维奇会议被命名为“门静脉高压症的风险分层和个体化管理”。会议讨论的主要内容包括：1)通过有创和无创检查方法筛查和监测食管胃静脉曲张和门静脉高压症；2)肝硬化病因治疗的意义；3)肝硬化失代偿的一级预防；4)急性出血的治疗；5)防止再出血和其他失代偿事件；6)肝硬化和非肝硬化患者的肝血管疾病。根据牛津系统评估现有证据水平。作者：彭颖、齐兴顺等主持的巴韦诺会议史。巴韦诺会议的目的是确定与门静脉高压和静脉曲张出血相关的重要事件，总结现有的关于门静脉高压的自然史、诊断和治疗的证据，并为临床试验和患者治疗提供循证建议。会议由罗伯特德特许主持。此前的巴韦诺第一、第二和第四次会议分别于1990年、1995年和2005年在意大利巴韦诺举行。巴韦诺第三次和第五次会议分别于2000年和2010年在意大利斯特里萨举行。巴维诺维奇会议于2015年4月10日至11日举行。大多数与会者是近年来在这一领域做出重要贡献的专家。其中，大多数专家还参加了上一次巴韦诺共识会议。出血相关事件的定义(根据巴韦诺五号标准修改)急性静脉曲张出血治疗的主要观察终点应为6周死亡率(5；d)。根据巴韦诺静脉/静脉标准，治疗失败5天，但ABRI被删除，并增加了低血容量性休克的定义(1B；因为婴儿死亡率标准与6周死亡率相关(1b；A)、未来的研究需要验证其作为次要观察终点的意义(5；d)。其他观察终点包括：治疗需求(压迫止血、额外内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流术、手术等)。)；输血要求和重症监护室/住院时间(5；d)。筛查和监测：侵入性和非侵入性方法(根据巴韦诺五号标准修改)代偿性进行性慢性肝病的定义(新)在临床实践中，瞬时弹性成像(TE)可用于早期识别慢性肝病(CLD)合并有临床意义的门静脉高压症(CSPH)的风险人群(1B)；A) CACLD能更好地反映无症状患者从严重肝纤维化到肝硬化的连续过程，但根据临床经验往往无法将二者区分开来(5；d)。目前，“慢性肝病”和“代偿性肝硬化”均被接受(5；d)。疑似慢性肝病患者应由肝病专家进行诊断、随访和治疗(5；d)。(新)怀疑慢性肝病的标准对于有明确病因的无症状CLD病患者，经超声心动图检测肝硬度足以怀疑慢性肝病(1b；一)TE往往有假阳性结果，所以禁食，非每日和两次测量(5；d)。TE值为15千帕，表示临界电流(1b；答)诊断性cACLD标准(新)当怀疑或需要诊断cACLD时，应进行积极的检查。确认慢性肝病的方法和结果：-肝活检显示严重肝纤维化或确认肝硬化(1A；在组织学上，纤维化胶原蛋白面积比(CPA)的测量可以提供定量数据来确定肝纤维化的数量并具有一定的预后价值(2B；建议用于评估CACLD(5；d)。-上消化道内窥镜检查显示食管和胃静脉曲张(1b；肝静脉压力梯度(HVPG)5毫微克表明肝窦门静脉高压(1B；甲)对慢性萎缩性胃炎患者进行诊断时，采用新的人胃泌素水平是评价慢性萎缩性胃炎的金标准，当人胃泌素水平10毫微克(1B；答：没有慢性食管静脉曲张的患者被诊断为没有食管和胃静脉曲张，并且在5年内出现新的静脉曲张的风险很低(1B；对于病毒性肝炎患者，非侵入性检查足以诊断慢性乙型肝炎(内窥镜下门静脉高压症患者)。标准如下(2b；B级):在空腹状态下，在不同的日子，肝硬度20-25千帕应至少由热电检测器检测两次(应注意重点燃，请参考EASL指南以获得正确的解释标准)。肝脏硬度结果单独或结合血小板计数和脾脏直径用于评估。对于其他原因，超声心动图在诊断慢性硬膜下血肿中的价值尚不明确(5；d)。无论病因如何，如影像学显示侧支循环，慢性硬膜下血肿都可以被诊断。确定不需要内镜检查的cACLD患者(新)。如果确定肝脏硬度，患者并发高风险静脉曲张的风险非常低，并进行内镜筛查(1B；随访患者(5例；d)。如果肝脏硬度值增加或血小板计数减少，患者应接受上消化道内窥镜检查(5；d)。用于监测食管静脉曲张的内镜检查(根据巴韦诺第五版修改)显示，代偿期无静脉曲张的患者，如持续性肝损伤的患者(如酗酒的酒精性肝病患者和无持续性病毒学应答的丙型肝炎患者)，应每2年进行一次内镜检查(5；d)。内镜检查显示，处于代偿期的轻度静脉曲张患者，如持续性肝损伤患者(如酗酒的酒精性肝病和无持续病毒学应答的丙型肝炎患者)，应每年进行一次内镜检查(5；d)。内窥镜检查显示，如果病因已经消除(例如，具有持续病毒学应答的丙型肝炎患者、多年戒酒的酒精性肝病患者)，并且没有其他影响因素(例如，肥胖)，则处于代偿期且无静脉曲张的患者应每3年进行一次内窥镜检查。d)。内窥镜检查显示，如果病因已经消除(例如，具有持续病毒学应答的丙型肝炎患者、多年戒酒的酒精性肝病患者)，并且没有其他影响因素(例如，肥胖)，则处于代偿期的轻度静脉曲张患者应每两年进行一次内窥镜检查。d)。成本(新)无论采用何种筛选和后续监控政策和方法，未来的研究都需要考虑成本问题(5；d)。研究议程未来的研究应该探索当两种检查都没有显示静脉曲张时是否可以停止监测。仍然需要长期随访数据来探索筛查和监测项目的优势。病因治疗的重要性(新)代偿性肝硬化的治疗应侧重于并发症的预防(1B；由于预后不同，代偿性肝硬化患者应分为无肝硬化患者和肝硬化患者(1b；答：对于没有慢性前列腺炎的患者，治疗目标应该是预防慢性前列腺炎；对于慢性阻塞性肺病患者，治疗目标应该是防止失代偿。CSPH的概念是基于人类视觉诱发电位的。目前，人类乳头瘤病毒不能完全被非侵入性方法所取代(1B；在肝硬化患者中，肝病的病因学治疗可以降低门静脉高压症并预防并发症(1b；在非胆汁淤积性肝硬化患者中，肝门静脉高压症的改变是预测临床结果的另一个指标(2B；b级)。HVPG 10%的变化有显著意义(1B；肥胖会恶化代偿性肝硬化的自然病程(1b；对于患有肝硬化的肥胖患者，改善生活方式，如饮食和锻炼，可以减轻体重和胃动素(2b；b级)。不管是什么原因，都应该鼓励所有肝硬化患者停止饮酒(2b；b级)。他汀类药物的临床应用前景广阔，但仍需在三期临床试验中进一步评估(1B；答：研究议程研究应侧重于有创或无创诊断工具的应用，以预测/选择不同原因肝病患者的失代偿风险。侵入性检查包括肝纤维化的CPA定量评估，非侵入性检查包括弹性成像、生物标记、两者的结合或其他方法。本研究需要探讨是否可以通过影响凝血系统、FXR通路、肾素-血管紧张素系统、血管生成和肠-肝轴来达到抗纤维化的作用，从而预防肝硬化合并慢性粒细胞性白血病患者的失代偿事件。正在发生变化的领域：失代偿事件的预防(根据巴韦诺五号标准进行了部分修改)病因学的消除慢性肝病病因学的成功消除可以改善肝脏结构和功能，从而降低门静脉压力(1B；代偿性肝硬化患者合并疾病和营养不良(新发)通常伴有复杂疾病，如肥胖症、糖尿病、癌症、骨质疏松症、肺病、肾病和心血管疾病。其中，一些疾病可导致失代偿，而另一些是由肝病引起的(2b；b级)。营养不良和少肌症对肝硬化患者的肝性脑病、腹水、感染和生存有影响(1B；由于证据主要来自失代偿性肝硬化患者，因此本研究需要对代偿性肝硬化患者进行进一步验证。无静脉曲张或轻度静脉曲张(不变)不需要使用受体阻滞剂(NSBB)来防止静脉曲张的形成(1B；a).伴有红色体征或儿童丙级的轻度静脉曲张患者出血风险增加(1B；一级)，NSBB的申请(5；d)。NSBB可以防止出血(1B；NSBB的优势需要进一步验证。建议使用NSBB或内镜套扎术(EBL)来预防首次出血(1A；A)根据当地医疗资源和专业技术、患者意愿和疾病特点、治疗禁忌症和不良反应，选择合适的治疗方法(5；d)。卡维地洛(根据巴韦诺五号改良)传统的NSBB(普萘洛尔、那多洛尔)(1A；a)和卡维地洛(1b；是一种有效的一线治疗药物。卡维地洛优于传统的NSBB(1a；a级)，但是临床试验还没有完全比较这两者。胃底静脉曲张的单中心研究(根据巴韦诺五号标准修改)显示，组织粘合剂注射优于NSBB(1b；)预防严重的2型食管胃静脉曲张或1型孤立胃静脉曲张的首次出血；在决定采用哪种治疗方法之前，需要进一步的研究来评估组织粘合剂的风险/收益比(5；d)。人类视觉诱发电位的值(根据巴韦诺第五版进行修改)一旦用于药物治疗，测量人类视觉诱发电位的可能性不会影响NSBB(1a；人类视觉诱发电位的测量可以提供预后信息(1B；人类乳头状瘤细胞的变化是预后的另一个指标(1B；测量对治疗的HVPG反应可以提供额外的信息：在长期NSBB治疗后，HVPG值从基线值降低10%或12毫微克，那么一级预防是有效的(1b；A)类似地，静脉注射普萘洛尔后，HVPG值迅速变化，尤其是HVPG值从基线值降低10%或12毫微克，这表明NSBB反应(1B；A) HVPG对NSBBs的反应和静脉曲张出血的显著减少(1a；A级)与失代偿风险相关(1B；应鼓励在临床试验中使用HVPG测量来研究创新的治疗方法，但如果研究完全确定了与门静脉高压症相关的终点，则HVPG测量不再重要(5；d)。NSBB在终末期肝病患者中的应用(新)NSBB在终末期肝病患者(难治性腹水和/或自发性细菌性腹膜炎)中的安全性受到质疑(2b；b级)。在初始治疗时，可能没有NSBB的任何禁忌症，但是在疾病进展期间应该监测禁忌症的发生(5；d)。难治性腹水患者应密切监测。对于低血压和肾功能损害的患者，应减少剂量或考虑停药(4；c级)。如果NSBB是残疾人，EBL(5；d)。研究议程需要更多的数据来解释消除病因后的疾病过程。肝病病因的成功治疗(酒精戒断和抗病毒治疗)可以降低肝静脉曲张程度和出血风险。新的抗病毒疗法有望丰富上述理论，并为监测静脉弯曲度和其他并发症的变化提供有力的数据。未来的研究应该考虑合并疾病的竞争风险。未来的研究应探索联合疾病早期发现和治疗的意义。应评估改善营养状况的治疗对预后和死亡的影响。新的前瞻性研究应该评估NSBB对晚期肝病患者的安全性。急性出血的治疗(根据巴韦诺静脉进行部分修改)和血容量的恢复(与巴韦诺静脉相同)旨在维持组织灌注。容量复苏应首先用于恢复和维持血液动力学的稳定性。输注PRBC时，血红蛋白水平应保持在7-8g/dl。其他因素，如心血管疾病、年龄、血液动力学状态和持续出血，也应考虑调整输血策略(1B；基于现有数据，不可能对凝血障碍和血小板减少症的治疗提出明确的建议(5；d)。凝血酶原时间/抗体水平不能有效评估肝硬化患者的凝血功能(1B；预防性使用抗生素(根据巴韦诺五号标准进行了部分修改)预防性使用抗生素是治疗肝硬化并发上消化道出血的一种不可或缺的方法，该方法已准备好入院(1A；甲肝肝硬化患者细菌感染和死亡的风险极低(2B；b级)。在这些患者中，需要更多的前瞻性研究来评估预防性使用抗生素的必要性。在选择急性静脉曲张出血的一线预防性抗生素时，应考虑患者的疾病风险特征和局部抗生素的敏感性(5；d)。以下情况应考虑静脉输注头孢曲松钠1g/24h:晚期肝硬化患者(1b；a)、医院易受喹诺酮类耐药细菌感染，既往预防性使用喹诺酮类的患者(5；d)。肝性脑病的预防(经巴韦诺五号改良)最近的研究表明，乳果糖或利福昔明可预防肝硬化并发消化道出血患者肝性脑病的发生(1B；然而，该研究需要进一步评估风险/收益比，并确定高风险患者，以便提出正式建议(5；d)。目前还没有研究探讨急性静脉曲张出血人群的肝动脉栓塞的预防和治疗。请参阅EASL/AASLD最近出版的预防和控制指南。该指南指出乳果糖用于治疗he(每12小时25毫升，直至排便2-3次，然后调整剂量以保持每天排便2-3次)(5；d)。预后评估(巴韦诺五级)、儿童-普格C级、更新的MELD评分和初始止血失败与6周死亡密切相关(2B；b级)。药物治疗(根据巴韦诺五号进行部分修改)对于怀疑静脉曲张出血的患者，血管活性药物(1B；血管活性药物(加压素、生长抑素、奥曲肽)应与内镜治疗联合使用5天(1a；在服用加压素的患者中，即使肝功能正常，也可能出现低钠血症。因此，必须监测血钠水平(1b；经内镜检查(根据巴韦诺五号标准进行修改)后，肝硬化患者应在上消化道出血后12小时内进行食管、胃和十二指肠内镜检查(5；d)。如果患者无禁忌症(QT间期延长)，则应在内镜检查前考虑红霉素(内镜检查前30-120分钟，静脉注射250毫克)(1b；A)如果内镜止血治疗专家和内镜设备专