骨关节炎的诊治、康复与保健施问民

骨关节炎的诊治杨浦区市东医院康复医学科 施问民,上肢关节,肩关节 shoulder joint肘关节 elbow joint腕关节 wrist joint,肩关节,组成： 肱骨头+关节盂特点：囊薄松，有关节唇。腔内有肱二头肌长头腱运动： 三轴性 环转,肘关节,组成： 肱尺关节 肱桡关节 桡尺近侧关节特点： 囊松 桡骨环状韧带运动： 屈、伸。 旋前、旋后。 “桡肱关节滑囊炎”,腕关节,腕关节,组成： 舟、月、三角骨， 腕关节面，关节盘。特点： 囊松，腔广。运动： 屈伸,收展,环转。,上肢肌,肌的概念 ,手肌和腕管 carpal canal肌腱袖 myotendinous cuff （腱帽、肩袖、旋转袖、腱板）冈上肌,冈下肌,小圆肌,肩胛下肌 的肌腱与肩关节囊愈合而成。 “肩周炎”（冻结肩、五十肩）,上肢带肌 臂肌 前臂肌 ,下肢关节,髋关节hip joint膝关节 knee joint踝关节ankle joint“髌韧带损伤”“膝关节内侧副韧带损伤”“髌下脂肪垫损伤”“髌下滑囊炎”“膝关节外伤性滑膜炎”,髋关节,组成：股骨头髋臼。特点：髋臼唇。囊厚坚，韧带多。股骨头韧带等。运动：三轴性环转。,膝关节,组成股骨内、外侧髁胫骨内、外侧髁髌骨特点髌韧带胫腓侧副韧带前后交叉韧带内外侧半月板髌上囊, 翼状襞运动屈伸+旋转,膝关节,踝关节,组成：胫、腓骨下端距骨滑车。特点：关节面前宽后窄，关节囊前后松弛，内侧韧带、外侧韧带。运动：跖屈（屈）， 背屈（伸）。,下肢肌(一),髋肌髂腰肌 阔筋膜张肌臀大肌 臀中肌 臀小肌 梨状肌 闭孔内肌 闭孔外肌 “臀中肌损伤” “慢性腰臀部肌损伤” （腰组、臀组、股组）*,下肢肌(二),大腿肌缝匠肌股四头肌髌韧带 股二头肌 半腱肌 半膜肌长收肌 短收肌 大收肌 耻骨肌股薄肌,下肢肌(三),小腿肌胫骨前肌 趾长伸肌拇长伸肌 腓骨长肌 腓骨短肌胫骨后肌趾长屈肌拇长屈肌小腿三头肌 跟腱 tendo calcaneus足肌,骨关节炎(osteoarthritis,OA),一种慢性关节病关节软骨变性、破坏骨质增生老年人群患病率高 60岁以上达50%，75岁以上达80%,在我国，有超过一亿四千万人患有骨关节炎,与骨关节炎发病有关的因素包括：年龄、性别、种族、遗 传、外伤、关节重复性过度运动和肥胖,骨关节炎可以累及身体的各个关节：膝关节、髋关节、手足小关节以及背部关节。关节疼痛常常是首发症状。,骨关节炎症状：膝关节畸形,股骨和胫骨,这就是你的膝关节,关节软骨,关节液,膝关节骨关节炎,软骨病变病变,健康关节,病变关节,骨关节炎时关节液发生改变,膝骨关节炎,病因,年龄肥胖炎症创伤遗传因素,临床表现,关节疼痛及压痛 负重关节及双手关节肿胀晨僵关节磨擦音 膝关节OA,实验室检查,免疫复合物、血清补体等正常类风湿因子、抗核抗体阴性关节液透明、淡黄、细胞数不高,X线特点,非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化、囊性变关节边缘骨质增生、骨赘形成关节内游离体关节变形,诊断,膝OA诊断标准 临床标准 临床+放射学标准 1 近1月膝关节疼痛 1 近1月膝关节疼痛 2 有骨摩擦音 2 X线片示骨赘形成 3 晨僵30min 3 关节液符合骨关节炎 4 年龄38岁 4 年龄40岁 5 有骨性膨大 5 晨僵30min 满足1+2+3+4或1+2+5或 6 有骨摩擦音 1+4+5者可诊断 满足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6 可诊断,手OA诊断标准,临床标准 1 近1月有手关节疼痛、发僵、发酸 2 10个指间关节中，骨性膨大2个 3 掌指关节肿胀 个 4 远端指间关节骨性膨大2个 5 10个指间关节中，畸形关节1个 满足1+2+3+4或1+2+3+5可诊断,治疗,缓解疼痛延缓疾病的发展保护关节功能,控制症状的药物,非甾体抗炎药（NSAIDs),COX 概念,花 生 四 烯 酸,血栓素 A2 前列环素 前列腺素 E2 (血小板) (胃肠粘膜) (肾),炎性前列腺素,促发炎症,非甾体类药物,副 作 用,抗炎镇痛作用,生理保护功能,内毒素 , 细胞因子 ,有丝分裂原,抑 制,抑 制,激 活,COX-1,COX-2,更新的COX概念,1Vane. Nature 1994; 367: 215-2162Newberry et al. Nat Med 1999; 5: 9003Rocca et al. J Clin Invest 1999;103:1469,4DuBois et al. FASEB J 1998;12:10635Gilroy et al. Inflamm Res 1998; 47:796Gilroy et al. Eur J Pharmacol 1998; 355: 211,胃粘膜损伤愈合 肾功能的修复,COX-1,COX-2,发炎 疼痛 发热,胃粘膜保护肾功能血小板功能调节血流,前列腺素PGE2, PGI2, TXA2,前列腺素PGE2, PGI2, TXA2,发炎?,T细胞发育 骨小梁形成,最初的COX概念 1,修正后的COX概念2,3,4,5,6,水杨酸类 aspirin 40006000 3 丙酸类 ibuprofen 2 12003200 3 ketoprofen 2 100400 3笨酰酸类 diclofenac 2 75150 3吲哚酰酸类 sulindac 18 400 2吡喃羧酸类 etodolac 8.3 4001000 1非酸类 nabumetone 24 10002000 12昔康类 meloxicam 20 7.515 12磺酰苯胺类 nimesulide 2.5 400 2昔布类 celecoxib 11 200 12 rofecoxib 17 12.525 1,分类 英文名称 半衰期 (h) 每日总剂量 (mg) 用法(次/d),治疗骨关节炎的常用NSAIDs,其他止痛药,曲马多可待因,局部治疗,外用NSAIDs，双氯芬酸乳剂,改善病情药及软骨保护剂,硫酸氨基葡萄糖（glucosamine sulfate，GS)葡糖胺聚糖 作用：刺激软骨蛋白聚糖合成 减少分解代谢酶活性 逆转IL-1对软骨代谢的不良影响 降低氧自由基的产生,关节腔内补充治疗,透明质酸关节腔内注射，如施沛特、欣维可 作用：润滑作用 增加内源性透明质酸合成 减少软骨蛋白聚糖降解 抑制花生四烯酸的释放,其他,维生素A、C、D和E双醋瑞因,骨关节炎患者的药物治疗,口服 NASIDs 选择性COX-2抑制剂 非选择性NSAIDs+米索前列醇或制酸剂 其他止痛药 曲马多 改善病情药 GS 关节腔注射 糖皮质激素 透明质酸 局部