老年抑郁症的诊治.ppt

老年抑郁症的诊治,北医三院老年科谭秀娟,主要内容,1老年焦虑和抑郁症的临床表现2心身疾病的概念和病理生理基础3抑郁症的诊断标准和主要测试量表4抑郁症的治疗原则和常用药物5典型病例分析,老年人口问题,我国20-30年代平均预期寿命35岁，1950年51.2岁，1980年67.9岁，目前为女71岁男68岁。2005年60岁以上人口占20%（2000年为11%），发达国家65岁以上人口占10%-16%，平均预期寿命达80岁.发展中国家的比例低于5%这与一个国家的经济、文化、教育及科技的发展密切相关。我国2008年初正式公布的结果是：我国已拥有老龄人口1.56亿，占总人口的11%以上。老年的界定：西方国家定为65岁，根据世界卫生组织1982年西太平洋地区会议该区定为60岁。,医学模式的转变,现代社会的特点：科学技术高度发达快节奏人际关系复杂社会生活变化大强压力欲望和期望值过高经济快速增长高竞争家庭结构的改变结果：心理障碍增多，焦虑，抑郁，强迫，惊恐,疾病模式的转变,1传染病、营养不良和维生素缺乏引起的疾病2饮食结构改变导致代谢性疾病3生活水平和医疗卫生保健水平提高、长寿4老年疾病增多结果：紧张、焦虑、抑郁、恐惧引起的心身疾病,一抑郁症的流行病学研究,1普通人群的抑郁年患病率为：6-7%终身患病病率：15%-17%2男性抑郁终身患病率：7%12%女性抑郁终身患病率：20%25%女性患病率是男性的2倍以上350%以上可以出现功能障碍！4治疗率低！,老年期抑郁障碍的定义depreessivedisorderintheelderly,首发于老年期，以持久的抑郁心境为主要临床相的一种精神障碍。特征以情绪低落、焦虑、迟滞和繁多的躯体不适为主且不能归因于躯体疾病和脑器质性疾病，一般病程长，具有缓解和复杂化倾向，部分预后不良（自杀），50-70岁多见，80岁以后相对少见。,什麽人容易患抑郁症？,抑郁症的发病机制1性格行为因素：A型行为型（急燥，争强好胜）植物神经高敏内向敏感型（易失衡、暗示性强、胆小依赖心理、可塑性差）2社会心理因素：重大生活事件（如家庭、婚姻、退休），当今社会的激烈竞争导致工作压力大，都可能产生不愉快的情绪，有的人能很快适应或调整过来，但有些人则难以调节，于是有人可能在一生中的某一阶段或几个阶段出现抑郁状态或抑郁症。3患有慢性疾病：如中风、心血管病、恶性肿瘤、糖尿病等4与遗传因素有一定的关系：海马体积的缩小，Tsai等对脑原性营养因子（BDNF）met66val基因多态性与抑郁症的关系进行了研究，结论：上述基因多态性可能影响了海马的体积。,老年期抑郁障碍的病因,病理基础与青年人相同老年人生理和心理老化过程中的变化的共同作用构成易感因素*老年人遭受的各种心理，生理和社会的应激事件多。*老年人生活的艰辛、孤独等。*老年人缓解精神压力和精神创伤的能力下降。,抑郁症的临床表现,1情感障碍：抑郁的心境长期存在，兴趣减少，孤独感，悲观失望无用，焦虑，激越。晨重午后轻。2思维障碍：脑力减退，思考问题困难，主动性言语减少，痛苦联想多，自责自罪厌世，疑病，关系和贫困妄想。3认知功能障碍：计算力、记忆力、理解力、判断力下降，无记忆力丧失假性痴呆。4意志行为障碍：依赖性强，犹豫不决，不愿社交，活动减少，无欲，生活自理能力差，自杀企图和行为（坚决、隐避）。5躯体性焦虑：甚至掩盖了抑郁情绪，躯体不适的表现多样，产生疑病观念甚至虚无妄想。焦虑抑郁的躯体化。（心身疾病综合医院各科就诊）,二心身医学与心身疾病,是指紧张焦虑、恐惧或抑郁等不良情绪引起植物神经和内脏功能的一系列变化称为心身反应，过分强烈而持久的反应可以引起病理性改变则称之为心身疾病。（Magoun确定了大脑皮层、边缘系统、间脑、下丘脑、网状结构和脊髓的解剖生理，阐明了心身相关的物质基础）。人类区别与动物的主要标志是人有发达的大脑和高级神经活动，社会因素（家庭、婚姻、子女、工作环境、人事关系），自然环境，躯体疾病都可以反应到大脑，引起情感变化，这种变化过大过激烈超过了一定的忍受限度，就可能导致神经体液的失衡，诱发内脏功能的一系列变化及植物神经的失调，出现许多症状及体征。,心身疾病,传统的医学模式是生物医学模式，过细的分科虽有利于专科的发展，但常常忽略了人作为一个整体、各器官与系统有着密切的联系，各器官与系统的疾病会导致心理疾病，反过来心理障碍也会诱发或加重某些躯体疾病。因此心身医学近年来倍受关注。,应激反应中的生理变化,抗利尿激素分泌增加,心身疾病的主要表现,1神经系统：紧张恐惧引起的晕厥，血管性头痛或头晕，失眠，脑血管病，TIA等。2心血管系统：各种心律失常，心脏受体高敏症，早期负极综合症，心肌梗塞，心力衰竭，X综合症。3消化系统：胃肠痉挛，溃疡出血，神经性呕吐，梅核气，神经性吞气症，易激性肠病，食道动力紊乱，厌食症，便秘等。4呼吸系统：过渡换气综合症，过敏性鼻炎。5泌尿生殖系统：紧张性尿潴留或多尿症，阳萎，早泄。5内分泌系统：情绪与血糖，情绪与甲亢，厌食症。6妇科系统：痛经，闭经，月经紊乱，经前期紧张症群，更年期综合征，不孕症。7肿瘤病人：身心和心身相互作用的结果导致原发肿瘤症状的加重、转移以及其他不适。,三老年抑郁症的诊断要点,1老年期首发，起病缓慢，可由躯体或其他精神因素诱发。2临床上具有老年期生理和心理的特点，抑郁心境持久但体验不如年轻人明显，焦虑和精神运动性抑郁明显，躯体症状多，常以躯体不适的主诉就诊。3生化和内分泌以及心电图阳性意义不大。4排除器质性疾病及生物因素直接引起的有抑郁阳性体验的疾病（甲减*，神经系统感染和神经系统变性病如：多发性硬化、帕金森氏病，伤寒，恶性贫血，胶原性疾病：特别是红斑狼疮，电解质紊乱，药物副作用，某些脑血管病和脑瘤等）,抑郁量表的临床应用,1抑郁自评量表（zung量表）:20道问题自答及工作人员评定2汉密尔顿焦虑量表（HANA）：14方面评定3汉密尔顿抑郁量表（HAMA）：17方面评定,Zung量表（附表1）,姓名_日期_没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分时间或全部时间工作人员评定年龄_性别_1我感到情绪沮丧，闷闷不乐，情绪低沉12342在一天当中，我感到早晨心情最好43213我一阵阵想哭或哭出来12344我夜间睡眠不好12345我吃饭像平常一样多43216我与异性接触时和以往一样感到愉快43217我发觉我的体重在下降12348我有便秘的苦恼12349我心跳比平常快123410我无缘无故地感到疲乏123411我的头脑跟平常一样清楚432112我觉得经常做的事情并没有困难432113我坐卧不安，而难以保持平静123414我对将来报有希望432115我比平常更容易激怒、生气123416我觉得做出决定是容易的432117我觉得自己是个有用的人，有人需要我432118我的生活过得很有意思432119我认为如果我死了别人会生活得好些123420常感兴趣的事我仍然照样感兴趣（兴趣如前）4321总分_总分：80分，分数越高表明抑郁程度越重，各项得分之和乘1.25=标准分。无抑郁症时次分=70分。,汉密尔顿焦虑量表(HAMA)（附表2）参考评分指导，圈出最合适的分数,条目评分1焦虑心境012342紧张012343害怕012344失眠012345认知功能012346抑郁心境012347躯体性焦虑：肌肉系统012348躯体性焦虑：感觉系统012349心血管系统症状0123410呼吸系统症状0123411胃肠道症状0123412生殖泌尿系统症状0123413植物神经系统症状0123414会谈时行为表现01234总分：_评分人_总分：56分，分数越高严重程度越重。,汉密尔顿抑郁量表(HAMD)（附表3）参考评分指导，圈出最合适的分数,条目评分1抑郁的心境012342罪恶感012343自杀012344早段失眠（入睡困难）0125中段失眠（睡眠不深）0126末段失眠（早醒）0127工作和兴趣012348迟滞012349激越0123410精神性焦虑0123411躯体性焦虑0123412胃肠系统的症状01213全身症状01214性器官症状01215疑病症0123416体重减轻01217自知力01234总分：_评分人：_一般认为：总分24分为严重抑郁症。总分共计54。,四抑郁症的治疗,方法：心理治疗，行为治疗和抗焦虑抑郁的药物治疗。心理治疗：(a)认知治疗(b)心理支持疗法：倾听、分析、承诺、保证、鼓励、指导、建立信心。(c)学会运用心理防卫手段：淡化、遗忘、转移、投射、升华等。行为治疗：(a)脱敏和暴露疗法(b)放松疗法：生物反馈、气功瑜枷和拳术、放松功。,抗抑郁的药物的临床应用,(1)单胺氧化酶抑制剂：增加神经递质浓度苯已肼翌丙胫目前已少用，副作用大。(2)环类抗抑郁药：抑制突触后神经递质的再吸收三环类抗抑郁药：阿米替林多虑平抗焦虑、激越更好氯丙米嗪治疗抑郁为主去甲丙米嗪治疗动力缺乏的抑郁症四环类抗抑郁药:麦普替林广谱抗抑郁药（老年）副作用：口干，便秘，视物模糊，镇静，体重增加，水肿，体位性低血压，心脏不良反应尤心律失常，过量容易中毒甚至死亡。目前已不作为一线用药。注意：剂量递增，观察时间应长，疗程用足，可以合用其他药增强疗效，注意副作用。,抗抑郁的药物的临床应用,（3）五羟色胺重吸收抑制剂SSRI:老年人应用安全且有效，是目前最推崇的抗焦虑抑郁药百忧解（氟西汀）20mg/片QD赛乐特（帕罗西汀）20mg/片QD左洛复（舍曲林）50mg/片QD喜普妙（西泰普兰）20mg/片QD氟伏沙明50mg-100mg/dQD,抗抑郁的药物的临床应用,（4）其他：黛力新（氟哌塞吨/美利曲辛）0.5mg/10mgQDorBID特点：起效快，双向调节（5）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛：2001年获得中国药监局的批准用于治疗抑郁症和广泛性焦虑，疗效显著，副作用小。(6)此外尚有：度洛西汀、瑞洛西汀、吗氯贝胺、盐酸曲唑酮、盐酸米安色林等。,抗焦虑药物的临床应用,弱安定类药具有抗焦虑和治疗神经症的作用苯二氮卓类半衰期长：安定、氯硝安定治疗广泛性焦虑和抗痉挛的作用。半衰期中等：阿普唑仑、舒乐安定、氯羟安定、罗拉抗焦虑及催眠。半衰期短：去甲羟基安定、三唑仑、咪唑安定、佐匹克隆入睡快，抗焦虑作用强。其他丁螺环酮（枸盐酸坦度螺酮：10mgtid）无依赖性，-,抗焦虑抑郁药物的治疗原则,1小剂量开始，慢慢增加剂量，6-8周达到治疗剂量后再决定增减剂量或停用，（个体差异大）2初发至少治疗3个月，复发至少治疗6月，必须要达到一定的疗程，否则易复发。3注意每种药物的副作用；可以与其他精神科药物合用。,五典型病例分析（病例一）,严某，男性，88岁，某大学教授。因为经常胸痛、尤其是夜间醒来总感到胸痛并且持续不缓解，含服硝酸甘油无效，以冠心病心绞痛？收入院。入院后经心电图，超声心动图，核素心肌门控显像，动态心电监控（Heltor）心肌酶等各种血液生化检查均无异常发现，因高龄尚未行冠状动脉造影。但患者每晚均不能很好入睡，唯恐夜间会心肌梗塞，如果醒来则总是感到心前区不适和憋闷感，医生在患者呼叫时均会急诊查心电图和心肌酶，但其结果总是正常的。为了安全起见，医生夜间给与患者输入硝酸甘油治疗，并告知患者没有大问题，患者慢慢症状缓解并入睡，如此周而复始的治疗下来持续近一个月。细心的医生发现患者一月来一直卧床不起，整日吸氧，不敢下地，甚至连大小便均在床上，不与陪住的护工说话，电视也不看，终日闭目不语，追问患者，回答说：不敢得罪护工怕他以后不好好照顾自己，不敢与护工争看电视，因为护工喜欢的电视自己不愿看。自己平素喜欢听京剧现也不感兴趣了，新闻节目也不想看，整天担心会有坏事情发生，早上醒来总感到疲乏无力，下午略好些。一月来食欲不振。对于如此高龄的老人虽然没有完全排除冠心病的可能，但是患者没有冠心病的多种危险因素，临床心绞痛症状不典型，发作时的心电图无缺血证据，加之含服硝酸甘油治疗无效，我们判断夜间患者的症状不是冠心病心绞痛发作。结合患者具有抑郁症的核心症状：情绪低落，主动性减少，早晨重下午轻的特点，并且发现这位老教授的性格比较内向，想问题和做事小心翼翼，因子女均在国外，平素孤单一人。考虑应该诊断为“抑郁状态”因此及时调整了用药，使用了罗拉抗焦虑和改善睡眠，并服用黛立欣，此药具有双向治疗焦虑和抑郁的作用而且起作用快，三天后患者夜间症状好转，停止硝酸甘油治疗，7天出院。,病例一讨论,该例患者因夜间可疑心绞痛住院，夜间迷走神经兴奋性增高，易发生冠状动脉痉挛，造成冠状动脉缺血而诱发心绞痛发作，严重者甚至心肌梗塞，因此医生对此类患者是十分重视的。然而夜间反复查心电图和输注硝酸甘油对于真正的心肌缺血是必要的，对于那些抑郁症的患者则增加了他们的心理负担，以为自己病情严重、甚至可能死亡。对于该例患者已经存在的抑郁和焦虑情绪发现比较晚，因此长达近一个月的扩冠治疗实际上是不需要的。当我们发现患者存在抑郁状态后与之谈了一次话，详细分析了他的病情和所做的各种检查结果的意义，告知他夜间的不适不能用心绞痛来解释，并告诉他长期卧床的危害可能带来肺炎、褥疮、泌尿系感染、心脏功能的下降和免疫功能低下，这些对老年人是致命的隐患，在充分的解释保证后得到了患者的理解，并教会护工如何护理此位老人，心理的治疗达到了预期的效果。我们不失时机地使用了一些抗抑郁的药物来尽快缓解患者的痛苦，使患者更加建立了信心，治疗取得了满意的临床效果，并且减少了住院日和不必要的治疗药物也同样取得了经济效益。,典型病例分析（病例二）,张某，女性，65岁退休工人。患者经常胸痛，每次胸痛有时数分钟有时数小时不缓解，伴有心悸，气短，喜出长气，头晕，无力。心电图检查发现ST-T波略有改变，运动试验阳性，可疑冠心病而行冠状动脉造影检查，结果完全正常。医生诊断为X综合征。但无论如何解释患者始终认定自己患有心脏病。继之患者又出现了腹胀食欲不振，并且不明原因的经常腹泻，泻后腹部仍胀，入院进行胃镜和肠镜检查，检查均无异常发现，消化科诊断为“肠易激综合征”。更为严重的是近来她竟然怀疑其丈夫在食物里下了毒，造成夫妻不和。丈夫经常说她是精神病，女儿虽然很孝顺但总叫她去看心理医生，她内心很反感。患者来我院心血管科就诊是慕名而来，心里充满希望，但候诊时表现出明显的焦躁不安，总在不停的进入诊室催促医生快叫她，就诊时表述自己的不适时非常痛苦并哭泣，注意力有时不集中，自述很长时间而不能耐心听医生解释，显现出了明显的焦虑情绪。后经病人尽情叙述自己的各种不适后，医生给患者进行了Hamilton抑郁量表的检查，结果符合中度抑郁的诊断。其后与患者一一分析她的各种检查结果，并作了一定的保证，解释了“X综合征”的意思，“肠易激综合征”的原理，讲解了焦虑和抑郁可以导致“疑病综合征”。她的体内器官包括心脏和胃肠本身没有病。患者在接受了内科医生所做的心理治疗后比较心服，并抱怨以往的医生没有给她讲得如此明白。我们建议她服用“百忧解”和“罗拉”治疗，患者很配合。并且我们希望家属不要说她无病或患有精神病，这样会加重患者的心理负担，家属也很理解。结果两周后患者明显好转，一个月后来院就诊时精神状态变化极大，简直是另一个人的样子。抗抑郁治疗维持三个月基本治愈。,病例二讨论：,该例患者诊断为“疑病综合征”，此类患者多为焦虑抑郁所致，焦虑抑郁以躯体疾病的形式表现，长期就医未果进一步导致疑病。周围环境的不利因素，包括家属的不理解无形中加重了患者的心理压力，过多的检查和治疗不能解除患者的痛苦，医生的解释可能不够仔细或者造成了患者的不信任则更加导致了患者的疑病。患者存在“X综合征”和“肠易激综合征”均为植物神经功能紊乱的典型表现。过去常被医生诊断的“神经官能症”，随着神经精神和心理医学的发展，目前已纳入“抑郁性神经症”“焦虑性神经症”“焦虑抑郁性神经症”或“疑病性神经症”的诊断。由于对患者作出了正确的诊断与及时采取心理治疗和必要的药物治疗，既解除了患者的痛苦，提高了生活质量，也缓解了家庭矛盾，带来了社会和家庭的稳定。,典型病例分析（病例三）,葛某，女性，67岁，退休教师，患有高血压十余年，近来血压控制欠佳。经常头晕、头痛、失眠，感到胸闷、心悸、气短，不明原因的疲乏无力，食欲下降，两年来体重减轻了十余斤，夜尿增多，但多次尿检正常。曾多次就诊于心内科、神经科和消化科均未发现器质性疾病，因此不愿再次就诊，包括降压药也常常漏服。此次因血压控制不良，自测血压经常