颈部疾病--甲状腺疾病概述

颈部疾病,目的要求：1掌握如何检查颈部肿块并作出诊断。2掌握甲状腺功能亢进的外科治疗原则。3熟悉颈部淋巴结核的处理原则。4了解甲状腺结节的诊断和处理原则。5了解颈部不同部位肿块的性质。教学内容：1甲状腺的局部解剖。2单纯性甲状腺肿的病因和临床表现。3甲状腺功能亢进的临床表现、特殊检查及术前准备。甲状腺手术的原则和术后并发症。4甲状腺癌的病理、诊断和治疗原则。5甲状腺结节的诊断和处理原则。,一、解剖概要甲状腺甲状腺血管甲状腺神经甲状腺淋巴回流甲状旁腺,第一节甲状腺疾病,甲状腺的功能,合成,贮存,分泌,甲状腺激素的合成和分泌的调控,二、单纯性甲状腺肿(goiter),弥漫性甲状腺肿：diffuse（simple）结节性甲状腺肿：nodular,病因碘缺乏摄碘血中甲状腺素浓度促甲状腺素分泌（垂体前叶）甲状腺增大。发育、妊娠、绝经期的生理性肿大。分泌合成障碍：a、久食萝卜、白菜（含巯尿）。b、先天性缺乏酶类。,病理,滤泡的高度扩张，充满大量胶体滤泡壁细胞变为扁平,临床表现通常无全身症状早期弥漫性增大逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节压迫症状：气管压迫移位，气管软化Muller-Valvas试验阳性食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿-恶变，继发性甲亢,预防：碘化食盐碘油治疗原则：非手术治疗适应证：青春期和妊辰期甲状腺种者弥漫性肿大者,治疗措施：含碘食物甲状腺片4080mg/日或LT450100ug/日,手术治疗手术指征：压迫气管、食管或喉返神经胸骨后甲状腺肿巨大者继发性甲亢恶变手术方法：甲状腺次全切除,三、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗,1、分类原发性甲亢最常见，指甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状继发性甲亢较少见，指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢高功能腺瘤少见，腺体内有单个的自主性高功能结节,2、甲亢的临床表现,高代谢症候群,心血管系统,神经精神系统,怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进却清瘦、体重减轻,心悸、脉快有力，脉率常在100次/分以上，脉压增大,性情急燥、容易激动、失眠、两手颤动等,3、检查基础代谢率(BMR)的测定：完全安静、空腹时进行BMR=脉率+脉压111正常值10%,轻度+20%30%,中度+30%60%,重度+60%摄131测定高峰及吸收值。T3、T4的测定：甲亢时T3的增加程度高于T4。,治愈率达9095%，而药物治疗65%的患者不能治愈1）手术指征继发性甲亢后高功能腺瘤中度以上原发性甲亢腺体大有压迫症状者复发者,4、手术治疗,2）手术禁忌青少年患者症状轻者年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者,3）术前准备充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一一般准备：气管M-V试验喉镜检查EKGBMR测定,药物准备碘剂复方碘化钾复方碘化钠溶液3滴tid逐日加1滴23周抗甲状腺药物加碘剂（12w）或加心得安碘剂加心得安心得安20-40-60mgq6h说明：术前不用阿托品，用东莨菪碱不手术者不用碘剂术后继续服碘或加心得安手术以及注意事项麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留68克操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。,4）主要并发症（一）呼吸困难和窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息原因：血肿压迫喉头水肿气管塌陷神经损伤急救床边清除血肿，或气管切开床边备切开包和手套,（二）喉返神经损伤手术操作损伤一侧损伤：声音嘶哑两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开暂时性：36月内恢复永久性（三）喉上神经损伤内支感觉支喝水呛咳外支运动支音调降低,50,（四）手足抽搐原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。血钙2.0mmol/L。症状:多在手术后12日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。chrostek征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛Trousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。,手足抽搐治疗限制含磷高的食品10%葡萄糖酸钙1020ml静推口服葡萄糖酸钙24克tid加服VitD35万10万U/日甲状旁腺移植,（五）甲亢危象发病原因迄今尚未肯定甲状腺激素说肾上腺皮质激素说临床表现术后1236小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。,治疗10葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。用受体阻滞剂或抗交感神经。氢化考地松，每日200400毫克，分次静脉滴注。镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂号半量，肌肉注射，68小时一次复方碘溶液35毫升，口服，紧急时可用10碘化钠510毫升加入500毫升。降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37左右。静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。,（六）术后复发未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。,（七）甲状腺功能减退由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的粘液性水肿，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。,四、甲状腺腺瘤,病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。单发结节大部分病人无任何症状20%致甲亢，10%恶变可能,诊断：主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。,甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。治疗手术切除并快速切片病检,五、甲状腺癌(thyroidcancer)概述位于恶性肿瘤第14位。高发年龄女40岁男60岁。男女发病4：1。病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。,病理类型乳头状癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%滤泡状癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%未分化癌(anaplasticthyroidcancer)2%髓样癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。临床表现无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬。与周围组织固定。颈部淋巴结肿大。侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。,诊断有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。细针抽吸活检FNAB(fineneedleaspirationbiopsy)可以帮助诊断。鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。,预防早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcancer)治疗甲状腺手术：手术范围有争议同侧腺体切除+峡部切除+对侧次全切除或甲状腺全切除术1cm微小癌行甲状腺叶次全切除淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术）,分化型甲状腺癌治疗同位素治疗：131I包括甲状腺清扫和转移癌治疗TSH抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片120160mg/日或LT4150200ug/日，剂量控制TSH正常低限以下。,髓样癌治疗恶性度高于分化性甲状腺癌积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫未分化癌治疗一般不用手术治疗外照射治疗化疗可选用阿霉素,预后10年生存率乳头状癌93%滤泡状癌85%未分化癌所有致死性预后因素：年龄是重要因素，女40岁、男60岁以上预后差预后评分系统AGES（age,grade，extent,size）AMES(age,metastasis,extent,size)TNM(tumor,node,metastasis),END,四碘甲状腺素原氨酸（T4）三碘甲状腺素原氨酸（T3）。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理