小儿腹泻

新津县中医院儿科,小 儿 腹 泻Infantile Diarrhea,目的与要求,熟悉小儿腹泻的病因、发病机制掌握小儿腹泻的临床表现 重点掌握脱水的程度、性质 掌握小儿腹泻的常规治疗 重点掌握液体疗法熟悉小儿呼吸系统解剖生理特点,概 述,小 儿 腹 泻 Infantile Diarrhea 儿科常见病 感染性 非感染性 624个月发病率高,一易感因素 1婴幼儿消化系统发育未成熟,胃酸、消化酶少，酶活性低。 2. 生长发育快、消化道负担过重 3机体防御机能较差 4. 正常的肠道菌群未建立 5人工喂养儿易污染,病因,二感染因素 1病毒感染 (冬季占80%) 轮状病毒（rotavirus） 2细菌感染,(1) 致腹泻大肠杆菌 致病性大肠杆菌(EPEC) Enteropathogenic E.coli 产毒性大肠杆菌(ETEC) Enterotoxigenic E.coli 侵袭性大肠杆菌(EIEC) Enteroinvasive E.coli 出血性大肠杆菌(EGEC) Enterohemorrhagic E.coli 粘附-集聚性大肠杆菌(EAEC) Enteroadherentaggregative E.coli,(2)弯曲菌 campylobacter jejuni (3)耶尔森菌 yersinia (4)其他细菌 3. 真菌 4. 寄生虫,三.非感染因素 1.饮食因素 2.症状性腹泻 3.原发性或继发性乳糖酶缺乏 4.气候因素,渗透性：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的 物质 分泌性: 肠腔内电解质分泌过多 渗出性: 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常: 肠运动功能异常,发病机制,一. 感 染 性 腹 泻 1.病毒性肠炎,病毒性肠炎发病机理,2.细菌性肠炎 （1） 产毒性大肠杆菌,临床分期：急性 迁延性 慢性 临床分型：轻型 重型 一急性腹泻病 （病程小于2周） （一）腹泻共同临床表现,临床表现,1轻型 以胃肠症状为主，无脱水及全 身中毒症状 表现为食欲不振、呕吐、大便次 数增多，性状改变 2重型 (1) 除胃肠道症状更重外还有 (2) 水、电解质和酸碱平衡紊乱,小儿体液平衡的特点（复习）,一体液的总量和分布 细胞外液（血浆 间质液） 细胞内液,二体液的电解质组成,三水代谢的特点 1小儿水的需要量大，交换率快 2体液调节功能不成熟 入量不足、失水量过多易脱水 摄入过多易水肿,（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱 1）脱水 体液总量尤其细胞外液量的减少，导致不同程度的脱水，同时有钠、钾和其他电解质的丢失。 脱水程度,眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂, 脱水性质 指现存体液渗透压的改变,注意： 营养不良儿往往对脱水程度估计过重 肥胖儿对脱水程度容易估计过轻 脱水的临床体征常有重叠 脱水性质判断不清时先按等渗处理,2）代谢性酸中毒 HCO3- CO2-CP BE,临床表现 呼吸深快,口唇樱红,心率加 快,嗜睡,重度时出现昏迷,心 率减慢脱水都伴有不同程度酸中毒，且呈正比,3）低钾血症 血钾2月）腹泻病,病因：可因感染、营养物质过敏、酶 缺陷、免疫缺陷、药物因素、 先天畸形所致 以急性感染性腹泻未彻底治疗为主 多见于营养不良患儿,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,1、 分期、分型，判断有无脱水（程度和性质） 电解质及酸碱失衡 2、寻找病因,诊断和鉴别诊断,举例：患儿男，8月，因腹泻、呕吐三天入院。查体：口渴、尿少，精神萎靡，皮肤弹性差，前囟眼眶凹陷，心、肺(一).体重8kg。,诊断:急性重型腹泻病等渗中度脱水,一.大便无或偶见白细胞者 常见于病毒、非侵袭性细菌、肠道外感染、 喂养不当 1.生理性腹泻 多见于6个月以下，单纯母乳喂养 生后不久就出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状体征，不影响生长发育。 添加辅食后大便逐渐正常,2.乳糖酶缺乏 二.大便有较多白细胞者 1.细菌性痢疾 2.坏死性肠炎腹痛、腹胀、呕吐、高热，大便 暗红色奇臭，常伴有休克，X线可见小肠局限性充气扩张，大便有较多RBC。,原则：调整和早期进食，预防和纠正脱 水，合理用药，加强护理，预防 并发症,治疗,一.急性腹泻病的治疗 (一)饮食疗法 母乳喂养的婴儿继续哺乳 人工喂养儿稀释牛奶、米汤 严重呕吐者可暂禁食46小时 乳糖酶缺乏改为不含乳糖牛奶,液体疗法时常用的液体,(二) 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 (液体疗法),1. 非电解质溶液（无张力溶液） 5% GS （等渗） 10% GS（高渗） 补充水分和 部分热量,2.电解质溶液 补充体液容量，纠正体液渗透压、酸碱和电解质失衡 0.9%NS（等渗溶液） 3%氯化钠,碱性溶液 用于纠酸 碳酸氢钠 1.4%为等张，5%为高张 5%NaHCO3 20ml + 10%GS 50ml =1.4% NaHCO3 70ml 乳酸钠 1.87%为等张，11.2%为高张,氯化钾 用于纠正低钾血症 10%氯化钾为高张 静脉浓度不超过0.3%,3.常用混合溶液,10%GS 0.9%NS 5%NaCO32:1等张含钠液 50 140 204：3：2液 160 140 203：2：1液 260 140 206：2：1液 460 140 202：1糖盐水 200 1003：1糖盐水 300 100,口服补液盐配方及成分,注意： 市售ORS液每包配水500ml 有明显酸中毒时需加碳酸氢钠 补充继续丢失量要稀释,液体疗法1.口服补液 ORS液用于预防脱水及轻中度脱水 轻度脱水5080ml 中度脱水80100ml 继续丢失量要稀释2.静脉补液 用于中度以上脱水及吐泻严重的患儿,第一天补液量（入院24小时）,(3) 输液速度 扩容阶段 对重度脱水有周围循环障碍者，用2：1等张含钠液20毫升/公斤 于3060分内静注 补充累计损失量和维持补液 前8小时输入总量的一半(扣除扩容量) 后16小时输入剩下一半。,(4)纠正酸中毒 所需5%NaHCO3(ml)= -BE0.5体重(Kg)5%NaHCO3(ml)=(22 - 测得的CO2-CP mmol/L) 体重 (kg)先给计算量的1/2，查血气后调整计量5%碳酸氢钠 5毫升/公斤可提高HCO3- 5mmol/L,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,（5）钾的补充 原则 见尿补钾 34mmol/kg/天（10% 23mml） 静脉浓度0.3% 速度不宜过快,低钙、低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,（6）钙和镁的补充 10%的葡萄糖酸钙510ml iv 必要时重复 25%硫酸镁0.1ml/kg/次深部im每日 34次 营养不良或佝偻病儿早期给钙,第二天及以后的补液 补充继续损失量 丢多少补多少 1/21/3张 生理需要量 6080ml/kg 1/41/5张,补液的原则 三定 定性 定量 定速 三先 先浓后淡 先快后慢 先盐后糖 三见 见惊补钙 见尿补钾 见酸补碱,(三) 控制感染 1.病毒性肠炎 阿昔洛韦 病毒唑 2.大肠杆菌肠炎 氨基糖甙类 3.金葡菌 三代头孢 4.真菌 制霉菌素,(四) 其他 1. 微生态调节剂（probiotics） 恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑 制病原菌定植和侵袭 常用双歧杆菌 乳酸杆菌 2. 肠粘膜保护剂 吸附病原体和毒素，阻止病原微生物的攻击 常用蒙脱石粉,二迁延性和慢性腹泻病的治疗1.寻找迁延的原因，切忌滥用抗生素2.纠正电解质及酸碱平衡紊乱3.营养治疗 母乳喂养，调整饮食，静脉营养4.药物治疗及中医中药,预防,举例：患儿男，8月，因腹泻、呕吐三天入院。口渴、尿少，精神萎靡，皮肤弹性差，前囟眼眶凹陷，心、肺(一).体重8kg。 诊断:急性重型腹泻病 等渗中度脱水 第一天补液总量 120150ml/kg 9601200ml,600ml 3:2:1液 1/2张10%GS 300ml0,9%NS 200ml iv 20滴/分 8h滴完 1.4%NaHCO3 100ml 600ml 用6:2:1 1/3张10%GS 420ml0,9%NS 140ml iv 10滴/分 16h滴完 1.4%NaHCO3 70ml10%KCl 16ml,4:3:2液2/3张10%GS 160ml0,9%NS 140ml iv 20滴/分 5%NaHCO3 20ml 3:2:1液 1/2张10%GS 260ml0,9%NS 140ml iv 15滴/分 5NaHCO3 20ml 6:2:1 1/3张10%GS 230ml0,9%NS 70ml iv 10滴/分 5%NaHCO3 10ml10%KCl 9ml,小儿呼吸系统解剖生理特点,呼吸系统以环状软骨为界，化分为： 上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉 下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡,一、解剖特点,1、上呼吸道 鼻腔短，无鼻毛，粘膜嫩，血管多 鼻窦口大，易患鼻窦炎 咽鼓管宽、直、短、平，易患中耳炎 咽部狭窄 扁桃体：1岁增大、410岁达高峰 喉、声门狭窄、娇嫩,2、下呼吸道 气管、支气管均狭窄 粘膜嫩、血管多 软骨软、弹力纤维差 气道干燥、纤毛运动差 右支气管短、粗、直,3、胸廓 胸廓短、桶状 膈肌高、心脏横位 呼吸肌不发达 纵膈大而软,