高血压防治指南和合理用药

高血压防治指南和合理用药,同济大学附属肺科医院心肺血管分中心梁雨露博士、教授,TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7),美国有近5000万高血压患者,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7),我国高血压的控制率,血压的测量,诊所血压：标准测量方式24小时动态血压：使用国际标准的装置适应证：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；难治性高血压；研究需要优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高自测血压：使用经认可的仪器优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗,高血压诊断标准,中国高血压防治指南2004年修订版,血压水平的定义和分类,不同血压参数预测心血管死亡的价值ProspectiveStudiesCollaboration，meta-analysis,61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。,ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies。Lancet2002;360:190313,100+,90-99,80-89,75-79,70-74,70,140-159,120-139,120,每千病人年冠心病死亡率,160+,NeatonJD,WentworthD.ArchInternMed.1992;152:56-64.,DBP(mmHg),SBP(mmHg),21,10,12,9,9,9,24,17,14,13,13,12,25,25,25,23,17,24,40,37,35,44,38,81,收缩压与冠心病关系最为密切,MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,血压与脑卒中的危险,AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.,112112-118-121-125-129-132-137-142-15130%20-30%15-20%8%5-8%4-5%4%,血压水平为正常高值,SBP130-139或DBP85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层药物治疗药物治疗密切监测无需干预,血压水平为I-II级高血压,SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层,BP140/90BP140/90药物治疗继续监测,及时药物治疗及时药物治疗监测3个月监测3-12个月,SBP140-159BP140/90DBP90-99考虑药物治疗继续监测,血压水平III级高血压,SBP180或DBP110mmHg立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,高血压治疗的目的,最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险降低血压抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身纠正所有可逆的危险因素戒烟调脂治疗糖尿病治疗高血压关联临床状况的处理(靶器官）,降压治疗对收缩压和/或舒张压升高的高血压患者均有益处,降压治疗的益处,脑卒中3540%心肌梗死2025%心力衰竭50%,JNC7,收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg,随机对照试验显示的降压治疗的作用,T=treatment,C=control,Non-fatalevents,Fatalevents,T,C,T,C,T,C,T,C,140,255,502,602,403,637,458,533,827,1041,794,809,Numbersindividuals,0,200,400,600,800,1000,1200,%reductioninodds,Stroke39%,CHD16%,Vasculardeaths21%,Allotherdeaths2%,MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.,N=52,348,随访5年,抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身,0.5,1.0,2.0,RelativeRisk,RR(95%CI),BPDifference(mmHg),有利于前者,有利于后者,主要心血管事件,心血管死亡率,总死亡率,1.02(0.98,1.07),2/0,ACEIvsD/BB,1.03(0.95,1.11),2/0,ACEIvsD/BB,1.00(0.95,1.05),2/0,ACEIvsD/BB,1.04(0.99,1.08),1/0,CAvsD/BB,1.05(0.97,1.13),1/0,CAvsD/BB,0.99(0.95,1.04),1/0,CAvsD/BB,0.97(0.92,1.03),1/1,ACEIvsCA,1.03(0.94,1.13),1/1,ACEIvsCA,1.04(0.98,1.10),1/1,ACEIvsCA,BloodPressureLoweringTreatmentTrialistsCollaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.,降压治疗的临床试验比较不同的降压治疗药物,Fatal/Non-fatalcardiacevents,Fatal/Non-fatalstroke,All-causedeath,Myocardialinfarction,Heartfailurehospitalisations,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Controlledpatients*(n=10755),Non-controlledpatients(n=4490),HazardRatio95%CI,*SBP140mmHgat6months.,PooledTreatmentGroups,*,*,*,*,*P0.01.,0.75(0.670.83),0.55(0.460.64),0.79(0.710.88),0.86(0.731.01),0.64(0.550.74),OddsRatio,WeberMAetal.Lancet.2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,Fatal/Non-fatalcardiacevents,Fatal/Non-fatalstroke,All-causedeath,Myocardialinfarction,Heartfailurehospitalisations,*SBP140mmHgat6months.,*P0.01.,PatientsTreatedWithValsartan,PatientsTreatedWithAmlodipine,HazardRatio95%CI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlledpatients*(n=5253),Non-controlledpatients(n=2396),*,*,*,*,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlledpatients*(n=5502),Non-controlledpatients(n=2094),HazardRatio95%CI,*,*,*,*,0.76(0.660.88),0.60(0.480.74),0.79(0.690.91),0.83(0.661.03),0.62(0.500.77),OddsRatio,0.73(0.630.85),0.50(0.390.64),0.79(0.690.92),0.91(0.711.17),0.64(0.520.79),OddsRatio,WeberMAetal.Lancet.2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,INVEST:初级终点(无MI和中风生存率),PepineetalJAMA2003;290:2805-2816,logrankp=0.62,1009590858075,0612182430364248546066,CCBbasedregimenverapamilSR240mgodBetablockerbasedregimenatenolol50mg,累积终点(%),Months,22576合并高血压的冠心病患者,24月,开盲,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险（oddsratio）,95%可信限P,所有原因死亡0.980.921.030.42心血管原因死亡1.030.951.110.51所有心血管事件1.030.991.080.15心肌梗死1.020.951.100.61所有脑卒中事件0.920.841.010.07心力衰竭1.331.221.440.02,钙拮抗剂vs利尿剂/阻滞剂（9个临床试验，N=67435）,ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE,不同抗高血压药物治疗的比较,相对危险（oddsratio）,95%可信限P,所有原因死亡1.000.941.060.88心血管原因死亡1.020.941.110.62所有心血管事件1.030.941.120.59心肌梗死0.970.901.040.39所有脑卒中事件1.101.011.200.03心力衰竭1.040.891.220.64,ACE抑制剂vs利尿剂/阻滞剂（5个临床试验，N=46553）,ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2,抗高血压治疗与LVH逆转,ACE抑制剂vs钙拮抗剂相同：ELVERA：赖诺普利vs氨氯地平PRESERVE：依那普利vs硝苯地平FOAM：福辛普利vs氨氯地平钙拮抗剂vs阻滞剂相同：ELSA：拉息地平vs阿替洛尔ARBvsACE抑制剂相同：CATCH：Candesartanvs依那普利,MAP=meanarterialpressure.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.,GFR(mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,MAP(mmHg),r=0.69;P.05,未控制的高血压,140/90,130/85,9ClinicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathy,血压和肾小球率过滤降低,收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭(ACEIorARB肾病降压临床试验荟萃分析),SBP下降差异ACEI/ARB其它干预RR(95%CI)(n/N)对照组(n/N),-6.9mmHg117/1346155/12910.74(0.59-0.92)(-9.1to-4.8)-1.6mmHg273/6344356/63270.77(0.67-0.89)(-2.8to-0.4)1.5mmHg206/11049397/260430.90(0.72-1.12)(0.1-0.2),CasasJP.Lancet2005;366:2026-2033,IDNT:治疗后收缩压水平与肾脏终点事件,SBP(mmHg),No.ofpatients3793574284261590No.ofevents(%)1722.729.238.527irbesartanvs.amlodipine+placebo12vs2021vs2423vs3231vs4221vs30RRirbesartanvs.0.550.920.660.700.67amlodipine+placebo(p=0.034)(p0.05)(p0.05)(p0.05)(p=0.0002),PohlMA,etal.JAmSocNephrol2005;16:3027-3037,149Total,RENAAL:降压和ARB对GFR降低的作用,GFR=glomerularfiltrationrate.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661;Brenneretal.NEnglJMed.2001;345:861-869.,RateofDeclineinGFR(mL/min/y),P=.01,NaturalHistory,Placebo,Losartan,56%withBPcontrol,6%morewithlosartan,降压达标高血压治疗策略的核心,至少将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg糖尿病患者SBP130mmHg和DBP80mmHg肾脏病患者SBP130mmHg和DBP80mmHg老年人SBP140mmHg有时甚为困难，仍然强调严格控制血压,血压控制目标值,什么是理想的降压方案？,有相互协同的作用机制，可以有效持久控制血压降压幅度（达标率高）降压速度（数周而不是数月）降压质量（持续24小时，有效控制清晨血压升高）对糖代谢无不良反应不良反应少，病人依从性高,谷/峰(T/P)=,去除安慰剂效应药物谷值降压作用,去除安慰剂效应药物峰值降压作用,X100%,T/P比率：评价长效药物的金指标,高T/P比率药物的临床意义,真正每日一次用药，严格稳定控制血压恢复高血压患者的血压昼夜节律避免血压波动，进一步减少靶器官损害明显减少副作用，显著改善病人耐受性,FDA规定，一天服用一次的长效降压药物T/P比率不得低于50%！,JHypertensSuppl.1994Nov;12(8):S97-106.,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,0,6,12,24,安慰剂,5-3=2mmHg,10-3=7mmHg,降压药A,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,0,6,12,24,安慰剂,8-3=5mmHg,10-3=7mmHg,降压药B,T/P比值：衡量降压药物长效的标准,给药后时间（小时）,给药后时间（小时）,RR舒张压（mmHg）,TP比值5：70.71（合格的）,ElliotHL.JHypertens1994;12(Suppl5):29-33.,TP比值2：70.29（不合格的）,*IrebesartanDiabeticNephropathyTrial.UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.AppropriateBloodPressureControlinDiabetes.ModificationofDietinRenalDisease.|HypertensionOptimalTreatment.AntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial.AdaptedfromLewisetal,NEnglJMed,2001;Bakrisetal,AmJKidneyDis,2000;Cushmanetal,JClinHypertens,2002.,大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标,IDNT*,UKPDS38,ABCD,MDRD,HOT|,需要的降压药物数量,3.6,3.3,2.8,2.7,3,2,ALLHAT,(135/85mmHg),(85mmHgdiastolic),(75mmHgdiastolic),(92mmHgmeanarterialpressure),(80mmHgdiastolic),(90mmHg,LapuertaP,LI