2016年临床路径工作管理实施方案

临床路径管理实施方案为了进一步规范我院临床路径管理，结合我院临床路径试验管理的经验和各科实际情况，调整了我院的临床路径管理方案。 调整方案如下。一、组织领导为了加强组织指导，成立了我院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，在各病房设立了临床路径实施小组，制定和完善相关工作职责。(一)临床路径管理委员会的人员名单和责任主任：副主任：成员：办公室设在医务科，同志担任办公室主任，秘书，负责临床路径管理委员会的日常工作。临床路径管理委员会的责任：1、建立临床路径管理模式，制定临床路径相关制度、规定指导临床路径诊疗方案的确定和专业、病种选择，检查和批准临床路径的实施2 .协调临床路径开发和实施中遇到的问题3 .定期召开会议，研究、解决实施中遇到的困难4 .审查临床路径文本5 .组织有关临床路径的训练6 .审查临床路径的评价结果和改进措施。(2)临床路径指导评价小组的人员名单和责任主任：副主任：成员：办公室设在医务科，同志担任办公室主任，秘书，负责临床路径指导评价小组的日常工作。临床路径指导评价小组人员责任：1 .对临床路径的开发、实施进行技术指导2 .制定临床路径的评价指标和评价程序3、评价和分析临床路径的实施过程和效果4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。(三)各病区成立了临床路径实施组，实施组由临床科主任担任组长，本病区的医疗、护理和有关科人员担任成员。 临床路径实施小组履行以下职责1 .负责临床路径相关资料的收集、记录和整理2、提出诊疗科临床路径病种的选择建议，负责制定药学、临床检查、影像和财务等部门和临床路径文本3、根据临床路径的实施情况，提出临床路径文本的修订建议4、参与临床路径实施过程和效果的评价与分析，根据临床路径实施情况合理调整科医疗资源。(四)实施小组成立案例管理者，临床科由主治医生或具有以上技术作用的医生负责。 案例管理者履行以下责任1 .负责实施小组和管理委员会、指导评价小组的日常联系2 .主要临床路径文本的起草工作3 .指导每天临床路径诊疗项目的实施，指导经治医生分析、处理患者的变异，加强与患者的沟通4 .根据临床路径的实施情况，定期总结分析我科医务人员对临床路径修订的建议，并报告给实施小组。二、临床路径的实施(1)参照卫生部临床路径表实施路径管理。 在临床路径实施过程中，对临床路径中的内容和表格框架，如治疗、检查、饮食、活动、护理、健康、教育、出院计划和变异记录等进行适用性评价。(二)对医院各病房的医疗人员进行训练宣传。 培训各专家，明确医疗、护理和其他各科人员各自的作用和责任。 同时，向社会、患者、家人宣传开展服务的目的和内容。 医院采取多种形式，宣传临床路径实施的意义和进展情况。 在院内显眼位置的布告栏等上公布。(3)临床路径的实施和完善。 我院反复研究，根据现有病种适时调整，21个专业62个病种作为我院的临床路径管理实施病种，12个专业18个病种使用临床路径软件纳入信息化管理。 各病区应按卫生部临床路径开展诊疗，对入径患者履行告知义务，应在病程和医务人员的沟通中做详细记录，在病案主页上完全填写是否进入临床路径栏，在出院时对患者和临床路径管理相关的医务人员进行满意度调查， 在登记临床路径实施病案登记本的同时，应该把临床路径表(软件管理除外)和医疗人员的交流记录列入所属的病历中。 通过实施检查临床路径，发现、修正存在的问题，逐步制定比较完善、合理、切实可行的临床路径。(4)严格遵守路径标准。 在符合进入临床路径标准的病例中，其入组率不可低于50%，入组后的完成率不可低于70%。 同时加强变异病例管理，临床路径实施小组定期分析、评价变异原因，对变异发生比较集中的环节分析变异原因，发现、改善问题，改善临床路径管理的持续改善体系，力争达到临床路径实施的变异率15%。(5)实施结果的评价和评价。 临床路径由专家为患者提供，减少康复延迟和资源浪费，提高服务质量，是患者最好的护理服务方法。 因此，在进行临床路径的结果评价和评价时，应包括以下项目：1.住院天数； 2 .医疗费用：患者的平均住院费用3 .质量/临床结果4 .患者/家庭满意度5 .工作人员满意度6 .平均住院日7 .患者并发症发生率8 .患者的再住院率。(6)跟踪和评价。 除了要不断监测和评价临床路径的预测结果外，临床路径还要随着医学和社会的发展而不断发展，因此有必要不断跟踪和评价某些病种及其临床路径。1、实施组统计每月常规统计病种评价相关指标数据，并向指导评价组报告。 指导评价小组每季度评价和分析临床路径实施的过程和效果，并提出质量改善建议。 临床路径实施小组根据质量改善提案制定质量改善方案，并立即向指导评价小组报告。2、临床路径实施的流程评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。3 .手术患者的临床路径实施效果评价应包括预防抗菌药的类型、预防抗菌药的应用天数、不打算回到手术室的次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗消耗品费用、患者的转归情况、健康教育认知情况、患者满意度等。4、非手术患者的临床路径实施效果评价应包括病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗消耗品费用、患者转归情况、健康教育的认知情况、患者满意度等。(7)纳入信息化管理的12个专业18种试验病区，医务人员应严格按照临床路径软件的要求进行管理，医疗科应实时监测各试验病区的实施情况，并将发现的问题立即反馈给相关试验病区。(8)实施临床路径的配套规定1、规范临床抗菌药的使用。 严格遵守卫生部抗菌药物临床应用指导原则、围手术期抗菌药物用药方案的执行，改善抗菌药物使用不规范情况。2 .控制院内感染。 认真执行医院感染管理办法等相关规定，严格控制院内感染。3、加强危重患者和围手术期患者管理，实施危重患者日报制、重大手术审查制。4 .使用适当的技术，合理检查，提高诊疗水平。5 .协调医疗技术科的服务流程，控制无效住院日期。三、实施步骤(1)准备阶段(2016年9月-2016年10月)1 .征集课的意见，制定临床路径2016年的实施方案，对医院全体医疗人员进行临床路径的宣传训练。2、各病区应卫生部发布的临床路径通知要求调整病区临床路径实施组，设立案例管理员，明确工作重点、组织分工、职责细分，并执行各项准备。3、筛选实施的临床路径病种，制定和完善临床路径实施评价方案，编制临床路径各表格(临床路径表格、临床路径患者满意度调查表、临床路径医务人员满意度调查表)。4、筛选计划被纳入信息化管理的27种病种中，进行临床路径软件的调整和试验病区相关人员的训练。(2)组织实施阶段(2016年10月2017年9月)1、病区组织实施本病区，规定推进病种的临床路径。2、各病区医务人员做好临床路径实施的各项记录。3 .各病区实施小组将讨论临床路径的变异情况。4 .各病区实施组记录和分析患者的临床路径。5 .各病房的实施小组对患者满意度调查和临床路径管理方面的医务人员满意度调查。6 .各临床路径的软件病区将软件使用中遇到的问题迅速反映到信息科，及时处理和总结。7、临床路径管理委员会办公室不定期监督检查各病区，将检查情况纳入综合目标评价。(3)总结和评价阶段(2017年9月-2017年10月)医院临床路径管理委员会组织了临床路径指导评价小组成员，总结了医院各病区临床路径工作的开展情况。 组织举办临床路径试行工作经验交流会，宣传和推进好做法和先进经验。按照医院制定的临床路径管理审查细则，对各科临床路径的实施情况进行检查、审查和评价，将临床路径审查方案纳入医院的综合目标审查，实施奖惩制度，年末选出单病种质量管理工作先进的集团。四、工作要求(1)提高认识，加强领导。 各科充分认识到实施临床路径是深化医疗卫生体制改革的必然要求，是规范医疗行为，提高医疗服务质量和效率，降低医疗成本，切实减轻患者就诊负担，逐步缓解群众就诊困难、就诊宝贵问题的必要途径。 必须切实加强这项工作的领导，创造必要条件，给予人力、物资、财力支持，积极推进试行。 到2016年底，达到30-40%的出院患者由临床路径管理，到2017年底必须达到50%。(2)必须积极妥当，谋求实效。 各病区在临床路径实施中应不断总结经验，并立即向医院临床路径管理委员会报告有关情况。 同时，要结合这项工作和“进一步改善医疗服务行动计划”活动，坚持人性化服务，提高医疗服务质量，改进和完善服务流程，建立与市场经济形势和医院发展相适应的医疗服务体系。(3)加强管理，持续改进。 病种临床路径管理实施“检查、指导、评价”制度。 医院临床路径管理指导小组每季度要总结和评价组织相关人员的试行工作。 向各科分发合时的简报。(4)严格审查，确保质量。 保障患者安全是顺利实施临床路径工作的前提，医院临床路径指导组采取有效措施，动态监测相关人员对临床路径的疗效，评价临床路径，如果不按要求开展临床路径工作，实施相关人员的责任追究制。五、我院此次组织应实施临床路径病种各病区，按通知要求开展各工作，进行相关登记。 医院临床路径管理委员会根据上级卫生行政部门有关文件的要求及时修订和完善本方案。临床路径推进专业和病种目录病区专家病名内一病区消化专家上消化道出血轻度急性胰腺炎反流食道炎肝硬化合并肝性脑病内分泌专家2型糖尿病内二病区心血管内科专家急性ST上升心肌梗塞病洞综合征发作性室上性心动过速介入治疗肾病内科专家急性肾盂肾炎内三病区神经内科专家短暂性脑缺血发作癫痫病脑出血颈动脉狭窄内四病区呼吸内科专家社区获得性肺炎慢性支气管炎支气管哮喘支气管扩张结核性胸膜炎慢性阻塞性肺疾病内五病区肿瘤专家大肠癌化疗儿科病房儿科专家毛细支气管炎支气管肺炎过敏性紫癜轮状病毒肠炎热性痉挛外病区普通外科专家大隐静脉曲张腹股沟疝结节性甲状腺瘤大肠癌外科治疗外二病区脑外科专家慢性硬膜下血肿外伤性闭合性硬膜外血肿颅内动脉瘤高血压出血的外科治疗外三病区骨科专家股骨骨折股骨颈骨折锁骨骨折髌骨骨折内固定物取出外四病区泌尿外科专业良性前列腺增生症输尿管结石睾丸鞘膜积液胸部外科专家食管癌支气管肺癌自发性气胸妇产科医院妇科专家子宫平滑肌瘤子宫腺肌病卵巢良性肿瘤输卵管妊娠产科专家自然临产阴道分娩有计划的剖腹产皮肤科皮肤病专家带状疱疹荨麻疹银屑病眼睛的耳朵鼻子的咽喉皮肤病区眼科专家老年性白内障耳鼻喉科声带息肉慢性鼻鼻窦炎突发性耳聋慢性扁桃体炎口腔专业腮腺多形性腺瘤中一病区中医骨科专业单纯性胸腰椎骨折腰椎间盘突出症的中医治疗中二病区中医肛门肠专业肛门炎备注：共21个专业62个病种，是编入信息化管理的18个病种临床路径实施流程和流程图一、实施流程1、经治医生完成患者诊断，对高级医生和住院患者的临床路径进行准入评价。2 .如果符合准入标准，向患者介绍住院期间提供诊疗服务的计划，并将评价结果和实施方案通知相关护理组3、有关护理组在为患者和家属做住院介绍时，向他们介绍住院期间的诊疗计划和需要协助的内容4、经治医生根据当天诊疗服务的完成情况和病情的变化，分析处理当天的变异情况，记录在临床路径信息系统中5 .医生版临床路径服务项目完成后，执行者(负责人)必须在相应的签名栏上签名。进入临床路径的患者，诊断明确，无严重并发症，应满足临床路径设计流程和预定时间内能完成诊疗项目的患者。在以下情况下，患者必须退出临床路径(1)在实施临床路径过程中，患者出现严重并发症，需要转入其他科实施治疗的(2)在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式，需要退出临床路径的情况(3)发现患者因诊断失误而进入临床路径的；(4)患者出现严重的医疗相关感染等情况，不适合继续完成临床路径。二、变异的管理：是临床路径管理的重点1 .变异的定义：指患者在接受诊疗服务的过程中，偏离临床路径程序，或根据临床路径在接受诊疗过程中的偏离现象。2 .变异的分类：变异有正和负的区别，负的变异是没有进行计划活动(或没有产生结果)，或者是完成晚了，比如出院晚了，CT检查晚了的正变异是指计划活动和结果提前进行或完成3 .根据变异的原因，疾病的转归引起的变异，医院系统引起的变异分为医务人员