颅脑手术的麻醉.ppt

脑部手术麻醉，相关生理概念，大脑代谢(CMRO2)，大脑是身体新陈代谢率最高的器官，相当于全身氧气消耗量的20%。大脑依赖有氧代谢，能量储备有限，耐缺氧能力差。脑代谢率增加，脑血流相应增加。脑血流(CBF)、脑血流占心脏出口量的12:脑血流与脑灌注压缩成正比，与脑血管阻力成反比。雷管压(CPP)是平均动脉压和我颈静脉压之间的差异，正常的CBF主要取决于我的颈动脉压，平均动脉压在50150 mmhg范围内变化时，脑血流可以保持相对稳定；缺氧和二氧化碳的增加会增加大脑血流量。帕科2在25-80mmHg范围内对调节脑血流最敏感，需要大约30s才能完成这种反射。颅内压(ICP)，脑压在脑实质、脑脊液和脑血流三个部分确定，如果一个部分改变，就会影响其他两个部分。如果超过生理限制，失去相互调节平衡，颅内压可能会增加。正常值为70-200 MMH 2o。麻醉的影响、血管活性物质、血管收缩剂：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素不能通过血液脑屏障，对脑血管没有直接影响，但会影响血压，增加雷管压力，间接增加脑血流。血管扩张剂：硝基钠和硝化甘油可以增加脑血流增加和颅内压。使用受体阻滞剂时，如果能保持雷管压，对脑血流及颅内压的影响很小。吸入麻醉药，所有吸入麻醉药都增加颅内压，增加脑血流，脑血管扩张效果的程度不同；氟吸入麻醉药可减少脑代谢。除氯胺酮外，静脉麻醉剂具有减少脑血流及颅内压所需的量依赖性。与抑制脑电活动和减少大脑代谢有关。不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。氯胺酮增加脑血流、脑代谢和颅内压，神经外科麻醉使用较少。肌肉松弛剂，琥珀胆碱会引起过度的脑血流和脑代谢增加，颅内压。脱极化肌松药不能越过血脑屏障，对脑血流及脑代谢没有直接影响。会影响血压或心率，间接影响脑血流及脑代谢。机械通气，机械通气是通过减少PaCO2减少脑血流量，减少颅内压，临床上最常见的减少颅内压的方法。低温可减少脑水肿，减少颅内压，可用于心肺复苏后的大脑保护。但是由于全身低体温症引起的生理影响，在脑部手术中不建议经常使用。颅内高压，颅内高压的常见原因，颅内占位性病变：颅内血肿，肿瘤，脓肿；颅脑损伤体积变小：狭窄的颅脑损伤、颅底感染等；脑体积增加：脑水肿的多种原因；脑脊液分泌及吸收障碍：脑积水不足，脑积水；脑血流或静脉压持续增加：颅内移动、静脉畸形等。颅内高压症状、颅内高压三大症状为头痛、恶心呕吐和视神经水肿。颅内压极度增加，意识模糊，瞳孔散大，对光的反射消失。后颅窝病变会导致颅内压升高，出现心动过速、呼吸缓慢等症状。延髓脑扁桃体疝，颈部强直，呼吸停止。颅内高压治疗原则，第一次和第二次发病及治疗。减少颅内压是临时措施。根治方法是消除颅内压增加的原因，结束其病因。急性颅内高压患者要先处理危及生命的状态，包括止血、保持呼吸系统通畅、完全供氧、休克的有效治疗、维持脑灌注压的血压上升、颅内高压的有效减少等。慢性颅内压主要诊断和治疗原发性疾病，直接降低颅内压的措施很重要，但不能代替原发性手术。降低颅内高压的方法，减少脑脊液，主要用于各种脑积水。脑脊液分流。腰椎穿刺及引流治疗。但是腰椎穿刺减压对梗阻性脑积水、挫伤水肿及其他患者无效，否则椎管内压力下降会导致枕骨大孔疝。减少脑容量，对脑水肿主要使用高渗性利尿剂和肾上腺皮质激素等。可以减少颅内血液量，通过过度换气，收缩脑血管，减少血液量。脑减压，肿瘤切除或血肿清除。颅内高压处理，首先要处理1脱水剂、利尿剂及液体限制输入的原发性；2皮质激素；3过度通风；4降低静脉压；5应用脑血管收缩剂；6低温；7脑脊液容量减少；8手术减压或手术切除颅内占位性病变。脱水剂，利尿剂，1。甘露醇0.25 1.0g/kg2。山梨醇200ml/2 3。速尿20 40毫克/次4。人白蛋白20-40毫升/茶，激素，提高毛细血管通透性，缓解脑水肿，减少颅内压。地塞米松10 20毫克/日加氢试验松树100 200毫克/日，过度换气，过度换气可以减少脑血流量，减少颅内压；脑酸中毒，脑血管麻痹，过度换气效果不好。通过位置降低静脉压：高头，位置。脑脊液减少，心室穿刺引流腰穿引流，脑血管收缩剂，硫磺钠利多卡因异丙酚等。冷却可以降低脑血流量，减少脑氧代谢。体温每下降1c，大脑耗氧量就减少5%。低体温症以35 32c为标准，注射冬眠，调节温暖身体的副作用，然后进行物理冷却，利用冰袋放置在四肢的主动脉上，头上戴上冰帽，调节体温，降低到预定温度。最适合严重创伤性脑损伤患者，低温症最好增加未损伤脑细胞的缺氧耐受力，在受伤后3小时内开始冷却效果。治疗寒症要避免寒战。否则，全身的氧气消耗会增加。血脑屏障、血脑屏障、血脑屏障(BBB)的结构基础是脑血管的内皮细胞，在脑血管周围形成五层粘连物质，切断细胞之间的分子通道。在健康的大脑中，分子通过血脑屏障的唯一通道是分子本身通过内皮细胞。改变血脑屏障的因素，颅内肿瘤可以破坏血脑屏障；高血压、高烧、持续高碳酸血症及头部创伤也能破坏血液脑屏障。长时间缺氧(6 12小时)会导致不可逆的血脑屏障损伤。脱水利尿剂会使毛细血管内皮细胞起皱纹，引起细胞连接破坏。类固醇药物地塞米松有稳定和治疗坏死血脑屏障的作用。血脑屏障完整的患者注射，水分子可以自由通过完整的血脑屏障，液体移动取决于血管内、外流体水压和渗透压的差异。水分过多进入脑组织会恶化脑水肿，增加颅内压，减少脑灌注。神经外科患者的体液管理要严格防止低渗透溶液注射，防止血浆渗透浓度降低。血脑屏障破坏患者的注射，血脑屏障破坏，不管水晶液或胶水体液的注入，都会从血管渗透到脑组织，加剧脑水肿。为了血液动力学稳定和快速膨胀，注射粘合剂体液和血液制品为宜，1L等盐水的血管含量约为200毫升；增加到。1L5%白蛋白为500毫升；中选择所需的构件。1L羟乙基淀粉增加750ml。过分限制输液量是不明智的。如果补液不足，血流动力学不稳定和正常的脑灌注压力将无法维持，会恶化脑损伤。麻醉前评估和准备，术前评估和准备，颅内压(ICP)急剧增加和脑疝危机，需要紧急脱水治疗以缓解颅内高压和脑水肿。对于呼吸困难严重的缺氧患者，尽快进行有效通气。低血压和心跳加速的人要查明原因。闭合性颅脑外伤或脑肿瘤患者一般很少出现低血压和快速心率，如果肝脾破裂、骨折等其他并发症共存的话，要及时注入，补充血液量，纠正冲击，才能进行手术，必要的话，可以对大脑及其他损伤部位同时止血。术前评估和准备，长期颅内高压，经常呕吐，不能吃饭，脱水和电解质紊乱的人，术前尽可能矫正颅内压，高营养和电解质紊乱，再手术，直到功能衰竭状态改善。脑损伤、高血压性脑出血等血小板释放活性物质引起的脑血管痉挛的危险取决于脑缺血的适用范围，必须及时纠正，否则会发生不可逆的全脑缺血损伤，严重的情况下会导致残疾、昏迷或死亡。癫痫状态应在手术前使用抗癫痫药和镇静剂防止癫痫发作。术前评估和准备，神经外科患者使用术前用药要慎重。特别是已经增加颅内压的患者对中枢神经抑制剂特别敏感，所以一般不用。麻醉剂及麻醉方法，麻醉剂的选择，原则：快速诱导，半衰期短；镇静镇痛，术中未知；不增加颅内压和脑代谢。不影响对脑血流及二氧化碳的反应。不影响血脑屏障功能、神经毒性。临床容量对呼吸抑制；停药后没有清醒、兴奋和术后精神症状；没有残留的药物效果。选择麻醉剂-丙泊酚，2毫克/千克静脉注射，降低脑血流、脑代谢、颅内压，增加脑血管阻力；剂量增加会显着降低动脉血压，所以要特别注意不要影响颅内高压患者颅内灌注压。选择麻醉剂-依托咪酯，依托咪酯有脑保护作用，特别适合心脏功能不全的神经外科患者。麻醉诱导容量为0.15 0.3mg/kg，可以抑制肾上腺皮质功能，不建议持续静脉输液。药物选择-hong flurane，0.5 1 MAC吸入时CBF增加，ICP增加，脑代谢减少，脑血流自动调节功能受损。EEG吸入4%到5%的高浓度时表现出兴奋状态。但是诱导和复苏都很快，但仍然为神经外科手术吸入麻醉剂很好。选择麻醉剂-琥珀胆碱、琥珀胆碱、琥珀胆碱能与整体麻醉剂一起快速有效地引导气管插管，但严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透损伤、青光眼、高钾血症、颅内压增加、骨骼肌紧张度高的综合征、神经-肌肉疾病、下运动神经疾病、下运动神经疾病，选择麻醉方法，局部麻醉全身麻醉1。全身麻醉的吸入2。静脉全麻3。全身麻醉的静态吸入低温麻醉控制低血压，麻醉诱导和维持，全身麻醉努力快速稳定，防止高脂血症和缺氧血症，中度过度换气有助于降低ICP。异丙酚或依托咪酯复合芬太尼经常诱导，肌肉松弛使用非去极化肌肉松弛剂。将气管插管引起的心血管反应减少到最低限度。麻醉中，避免兴奋和动摇，用复合麻醉保持的东西很多。术中注入原则，限制注入速度，但不应引起严重的低血容量或循环不稳定；不丢失糖溶液，必要时输入粘合剂体液，保持适当的胶体渗透压。出血量小的人可以维持HCT为30%-35%，不会失去全血。监测血糖浓度，维持在100-150mg/100ml为宜。纠正电解质紊乱。术前监测，术前监测，1，无创或有创血压监测；2、心电图持续监测心率、心律、心肌缺血；3、脉搏血氧饱和度确定肺通气功能和氧合；4、呼吸二氧化碳分压引导通气过度；5、体温监测是否有高烧；术前监测，6，判断循环状态的尿液；7、中心静脉压指导血容量补充；8、动脉血气判断酸不平衡；9、脑电图监测术中诱发癫痫；10、电压诱导监测脑干视觉、听觉和周围神经通路的功能完整性；术前监测，11，经颅多普勒能监测脑血流；心脏前区域多普勒能监测空气栓塞；12、脑氧饱和度监测能反映脑氧供需平衡；13、颅内压监测可以准确测量颅内压值。几种常见的脑部手术麻醉，严重创伤性脑损伤手术麻醉，颅脑损伤患者的特点：1。病人昏迷；很难询问病史和受伤经过。3.暴饮暴食后受伤，容易发生反流性吸吮现象。4.意识不清楚的话，舌头会脱落，呼吸道阻塞，二氧化碳会积累。5.外伤包括下丘脑、脑干和边缘连接，引起呼吸、循环、胃肠障碍和体温变化。，严重创伤性脑损伤手术麻醉，麻醉注意事项：昏迷的人应立即通过气管内插管矫正高碳酸血症，有助于改善颅内高压和继发性脑损伤；气管内插管时要避免误吸，注意颈椎骨折者固定头部。要保证脑灌注压力，降低ICP，治疗脑水肿。如果有术前昏迷或吸附者，应保留术后气管导管接受呼吸支持治疗。后宫骨手术，病情特征：小脑、脑干、低脑神经位于后宫，该部位的弊病对神经功能有很大影响，手术困难，经常接受左位手术。颅内压升高，严重的人会因血压、帕科2上升及其他因素造成疝。术前意识不清及抑制保护反射引起的误吸可能导致肺部并发症。可能的临床症状、吞咽障碍、饮用水窒息、唾液等，容易误吸；如果呼吸中枢功能不全，呼吸肌肉收缩减弱，咳嗽反射减弱，或对麻醉剂的敏感度提高，呼吸停止或通气就不好了。循环功能障碍、血压波动、心率和心律失常变化、心动过缓可能是迷走神经刺激引起的；低血压可能是脑桥或水压力的结果。室性及室性心律失常是脑干各部分受到压力的结果。脑干网状结构可能受损，出现意识障碍，醒来时延迟，或者继续昏迷。如果运动传导途径受阻，出现骨骼肌运动障碍，对肌肉松弛剂的敏感度就会发生变化。枕大孔病变、脑干和脊髓牵张的患者会限制头部和颈部活动，从而提高气管插管的难度，麻醉注意事项、麻醉诱导平滑。可以避免引起沃土压力的咳嗽、呼吸声等引起颅内压增加的因素。使用适当的过度换气减少颅内压。在分离肿瘤和脑干粘连时保持患者的自主呼吸，可以及早判断手术中是否涉及呼吸中枢，防止不可逆性损伤。心率和心律失常的波动主要是由于脑干拉扯引起的，停止牵引可以恢复，一般不需要使用抗心律失常药。为了确保诱导战中适当的血液量，应适当补充均衡盐液、橡胶体液或血浆等。术后稳定头部位置，使患者移动时头部和颈部不剧烈移动。否则会引起脑干移动，导致呼吸停止事故。动脉硬化性脑出血，特点：突然疾病，突然头痛，呕吐，偶尔发作，意识障碍；侵入脑室或侵犯脑干，很快会转移到深度昏迷，四肢瘫痪，眼球固定，针头等瞳孔，高烧，状态迅速恶化，几小时内死亡。手术目的是切除血肿，降低颅内压，解除脑疝。出血不多、状态不重的人不能动手术。对于病急、瞬间陷入深度昏迷的人来说，手术毫无价值。只是疾病的早期意识障碍并不沉重。有通过内科治疗加重的倾向，年轻而没有严重的心脏、肺、肾病的人，应该尽快进行手术。动脉硬化性脑出血主要关注长期功能及用药历史。如果有高血压史，或长期服用，阻断剂，麻醉诱导应谨慎地用药物减少心血管功能抑制，减少喉镜刺激引起的颅内压增加和心血管反应。尽量避免手术中血压的过度波动。对于中枢性损伤、颅内压高的患者，应减少颅内压和大脑自动调节功能，防止血压过度下降。对于病情严重的患者，手术中的血压应控制在麻醉前数值的30%以下。脑膜瘤切除术，状态特征：肿瘤血供途径，血供丰富，术中出血；有些肿瘤大，部位深，与颅内重要组织和血管相邻，手术很困难；静脉血和脑脊液循环障碍引起的颅内顺应性降低和颅内高压；术前脱水治疗会导致水电解质紊乱。颅内神经侵犯会引起癫痫、视觉障碍、精神症状等多种症状。麻醉注意事项，麻醉处理包括血压和ICP集中于的有效控制；为了保持ICP稳定，希望头部300姿势，脑静脉血引流增加，ICP减少。术中适当通气，开颅前静脉甘露醇0.5 2g/kg；在肿瘤分离时，为了减少手术中的出血量，采用了调节性低血压。，根据垂体瘤手术麻醉管理、精神状态、症状和血浆激素水平，估计患者对麻醉剂和手术的耐受性；根据舌肥大、声门增厚及声门狭窄、末端肥大等患者固有的外貌特征，估算气管插管的难度，准备适当的插管器械