创伤外科输血_第三军医大学[1].ppt

创伤外科输血第三军医大学大坪医院输血科陈方祥2010-12-24,创伤外科（departmentoftraumatology）,创伤出血很常见，全世界每年因创伤致死者超过5百万。失血性创伤死亡出现较早，通常在受伤后6小时内。流行病学资料表明大部分创伤病人不需要输血治疗，只有占25的严重创伤病人需要及时输血治疗。,研究资料及临床实践证实，创伤出血性休克病人止血前输液或输血血压正常值出血量增多，死亡率升高（即早期液体复苏）。近年提出损伤控制性复苏和止血复苏被广泛应用于失血性休克和致命性创伤患者复苏和输血。损伤控制性复苏主张迅速控制出血，防止酸中毒，凝血功能紊乱和低体温，限制过多的晶体液。,Bickell对598例有贯通伤病人，按即刻和延迟液体复苏进行治疗，结果延迟复苏组病人70存活出院（JohnBH,PhilpCS.Optimaluseofbloodintraumapatients.Biologicals,2010,38:72-77）,创伤外科输血涉及到外科急性失血输血，创伤和急诊外科输血，严重创伤急救或大手术时大量输血，失血性休克输血等。主要问题都是因失血而引起的一系列变化。下面就以失血性休克为例介绍相关知识及输血治疗。,概要,一.血液基本知识二、失血性休克病理生理变化三、治疗（一）扩容治疗（二）输血治疗四、大量输血并发症及其防治,一、血液基本知识,（一）、血液的组成:1血浆:5560，包括水、气体、无机盐类、不含氮有机化合物、非蛋白氮、血浆蛋白质和脂类等。2血细胞:4045包括红细胞、白细胞、血小板等血浆部分恢复快，输液+组织间液血管内；细胞成分必须靠外来补充，其中红细胞占94，血小板5，白细胞1。,一、血液基本知识,（二）、血液的生理特性:1血量约占体重的8，按60公斤计，约5000ml，妊娠期血量可增加23%25%。2血液的比重全血:1.0501.060，血浆:1.0251.030，红细胞:1.0903血液的黏滞性血液的相对黏滞性为45，血浆为1.62.4。5/65,（二）、血液的生理特性,4血浆渗透压血浆渗透压约为313mOsm/L，在37时，其大小与0.9%NaCl溶液的渗透压相等，5血浆的pH正常人血浆的pH为7.357.45。,6血液的功能,、运输功能：O2，CO2、维持机体内环境的相对恒定、提供反馈信息，参与体液调节、防御和保护功能、凝血与生理止血,血细胞的生成与破坏,仅红细胞与血小板，每公斤体重每天生成和破坏各占2.5109个左右。.红细胞的破坏RBC平均寿命为120天。.血小板的破坏血小板进入血液后，只在开始两天具有生理功能，其平均寿命714天。.其他血细胞的破坏如中粒细胞在循环血液中停留8小时左右进入组织，一般3天后将衰老死亡。8/65,RBC血型,Redbloodcellbloodgroup血型是人类血液的主要特征之一,表达了产生抗原抗体系统的遗传特征。ABO、Rh血型系统是临床输血中最重要的血型系统。到目前为止已发现9种血型系统。见表。,Table1.HumanbloodgroupsystemsNo.NameSymbolNo.ofantigensGenename(s)Chromosome1ABOABO4ABO9MNSMNS43GYPA,GYPB,GYPE,4PP11P122RhRH49RHD,RHCE1LutheranLU20LU19KellKEL25KEL7LewisLE6FUT319DuffyFY6FY1KiddJK3SLAC14A118DiegoDI21SLC4AE117YtYT2ACHE7XgXG2XG,MIC2X/YSciannaSC5ERMAP1DombrockDO5DO12ColtonCO3AQP17Landsteiner-WienerLW3LW19Chido/RodgersCH/RG9C4A,C4B6HH1FUT119KxXK1XKXGerbichGE8GYPC2CromerCROM12DAF1KnopsKN8CR11IndianIN2CD4411OkOK1CD14719RaphRAPH1CD15111JohnMiltonHagenJMH1SEMA7A15II1GCNT26GlobosideGLOB1B3GALT33GillGIL1AQP39,DanielsGL,FletcherA,GarrattyG,etal.Bloodgroupterminology2004.FromtheISBTcommitteeonTerminologyforRedCellSurfaceAntigens.VoxSang2004;87:304-16）,ABO,P,Lewis,H,I,Globoside抗原为糖蛋白和脂质糖类结构，由编码糖基转移酶的相应基因催化寡糖链合成（糖基化是抗原表达所必须），其它23个血型系统抗原结构主要为蛋白质的氨基酸序列。,ABO血型系1.ABO血型系血清中存在着反应强的抗体,而红细胞上缺乏相应的抗原。表1ABO血型抗原抗体血型红细胞抗原血清抗体A型A抗-BB型B抗-AO型无抗-A,抗-BAB型A和B无紧急情况下O型RBC,AB型血浆可输给任何ABO血型的病人。ABO血型系亚型：A1,A2,A1B,A2B12/65,Rh血型系,是红细胞血型系中最复杂的一种。已发现Rh血型系的抗原有4个,临床意义较大的抗原有五个：即D、C、E、c和e抗原,相应的抗体：为抗-D、抗-C、抗-E、抗-c和抗-e。临床上常以红细胞上含有D抗原的称为Rh阳性。Rh抗体主要通过输血或妊娠免疫而产生。受血者血浆中如含有Rh抗体,在输入含相应抗原的血液后,将引起严重的溶血性输血反应。IgG类的Rh抗体,能通过胎盘,可破坏胎儿有相应抗原的红细胞,引起新生儿溶血病。,我国汉族人的Rh表型频率依此为,Rh阳性CCDee42.74%CcDE34.91%ccDE11.99%CcDee8.77%CCDE0.92%ccDee0.33%合计：99.66%Rh阴性ccdee0.20%Ccdee0.08%ccdE0.03%CCdE0.03%0.34%,(二)白细胞血型白细胞血型:人类白细胞抗原（Humanleukocyteantigen,HLA）是一种存在于白细胞膜上并与其他器官组织细胞共有的抗原，是引起器官移植排斥反应的主要抗原，又称组织相容性抗原(histocompatibilityleukocyteantigen)。它是一群糖蛋白分子。(三)血小板血型血小板血型:血小板除含有许多红细胞所含有的抗原外，还有它特有的血小板抗原系统：Duzo、Zw、Ko、P1、Bak、Lek、Yuk等。上述血细胞抗原系统的表现型达1017种以上，这就意味着输注异体血可能作为免疫原使机体产生抗体，导致输血不良反应或输注无效，甚至危及生命。这也是提倡成分输血的理论基础。按照病人需要什么，补充什么，以减少不良反应。,沉降率,影响沉降的因素细胞密度细胞容量和形状血浆粘滞度细胞数离心力与离心时间抗凝剂,二、失血性休克病理生理变化,（一）失血量估计和休克分度1正常人血容量为70-80ml/kg。70kg男性血容量约为5000ml,临床症状取决于失血量和速度。失血量15%血容量，心率，无休克症状。20%，早期休克（1000-1200ml）30%，明显休克（1500-1800ml）40%，重度休克（2000-2400ml）。,（二）失血早期血常规的判断,受到以下因素影响：1）失血早期血液未稀释，Hb和Hct可正常；2）大量输液扩容之后，血液稀释，血液检查结果要结合临床作具体分析，当失血伴有功能性细胞外液第三间隙，血液浓缩，此时病人血常规可能变化不大，但可能已有明显低容量休克表现。18/65,（三）失血后的代偿与体液转移,1.血液重新分布，心、脑等重要器官供血，但是肾缺血时间过长，容易引起急性肾衰。2.组织间液迅速向血管内转移（自身输液），失血1000ml,120ml/h;失血2000ml,500-1000ml/h。3.组织间液细胞内，急性失血不但血容量，而且组织间液容量也。如果不补充晶体盐溶液，将会造成严重后果。,输血量与凝血因子残留量,（四）失血后贫血代偿机制,心肺功能正常时从三个方面代偿：1）氧摄取率增加；正常人有70%的氧未利用，在机体需要时才被利用。2）心输出量增加。心储备力好的可增加5倍；3）氧离解曲线右移，Hb90g/L时，开始右移；Hb65g/L时，明显右移，有利于组织供氧。但是：有心脏病者对贫血的耐受力差，要注意及时纠正贫血。22/65,（五）失血性休克转归,1.及时补液、迅速止血纠正恢复2.没能及时纠正低血容量休克恶化3.大量补液、输血、组织损伤等可能出现：低温、凝血病、血小板减少症,、低纤维蛋白血症、DIC等。,Carson等观察125例手术病人，发现有两个重要因素与死亡率有关：一个是术前血红蛋白浓度，一个是术中出血量。如果术前Hb能维持在8g/dl以上，术中尽量减少出血，可以提高治愈率，降低死亡率。,TableIPreoperativeHaemoglobinandOperativeMortality,Preoperativehaemoglobin(g/dl)0-6.06.1-8.08.1-1010Proportionssignificantlydifferent(2=34,df=3,p0.001).,Proportionwhodiedbyendofhospitalstay(%)8/13(61.5)3/9(33.3)0/18(0)6/85(7.1)26/65,TableIIOperativebloodlossandMortality,Bloodloss(ml)500500-20002000Proportionssignificantlydifferent(2=7.7,df=2,p0.02).,Proportionwhodiedbyendofhospitalstay(%)6/75(8)6/36(16.7)3/7(42.9),三、治疗,（一）扩容治疗晶体液扩容早期有效扩容是改善失血性休克预后的关键；对于失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；经验证明首批扩容晶体液较好，用量为失血量的3-4倍；首选平衡盐液1000ml2000ml。28/65,（二）输血,1）输血指征。传统输血标准：10/30（100g/L，Hct0.30），从1941年提出后被广泛认同，作为输血标准。近年认为：如无心肺疾病，大多数100g/L左右的病人围手术期不必输血。,有一组病例观察报道：对择期手术按照Hb浓度分组观察，手术前Hb60g-100g/L为I组，100g/L为II组，观察术后死亡率。组I：60g-100g/L，5%组II：100g/L，4.2%无显著性差异。因此，1988年美国国立卫生研究院建议把围手术期输血指征降到Hb80g/L。,紧急输血选择,急症输血ABO血型选择病人血型首选次选其次选OOAAO红细胞BBO红细胞ABABA或B红细胞O红细胞紧急情况下可以直接输注“O”型红细胞。必要时加AB型FFP。,输血标准,临床输血技术规范：一、手术及创伤输血：1红细胞：Hb100g/L,不输血Hb70g/L,输血70100g/L根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。主要缺什么？容量问题？细胞成分？凝血因子？,相关检查,血常规、凝血象，指导治疗。同时注意生命体征、心电监护等.,红细胞制品,浓缩红细胞、红细胞混悬液、洗涤红细胞、照射红细胞等。用于创伤出血者早期：首选红细胞混悬液。,初期处理,晶体液：平衡盐液，NS等胶体液：代斯，万汶等，右旋糖酐影响配血，一般不用，RBC制品恢复血容量维持携氧功能。,动物实验表明：急性失血40%50%，因创伤所致者,伤前凝血功能一般都不会出现异常，选用红细胞输注，解决缺氧问题，止血，输液维持体液平衡，可以不用其他血液成分。,实验观察未控制失血性休克大鼠输注不同血液成分的复苏效果。方法:SD大鼠24只，复制未控制失血性休克（失血45）模型。分3组，每组8只，I组：林格液+羟乙基淀粉（LR+HES），II组：LR+HES+自身全血，III组：LR+HES+自体RBC，观察休克前，休克1h，复苏2h各时间点血常规，心率，血压，左室收缩压（LVSP），左室压力上升和下降的最大变化速率（dp/dtmax）和存活时间。,结果：血常规各项指标各组休克1h，复苏2h与休克前比较均显著下降(P0.01),组间比较II、III组显著高于I组（p0.01），复苏2h与休克1h各组自身比较均有显著差异（p0.01）；存活时间，II、III组显著长于I组(P0.01)；HR、LVSP和dp/dtmax，各组休克1h，复苏2h与休克前比较有显著变化(P0.01)，组间比较II、III组显著高于I组(P0.01)，复苏2h与休克1h各组自身比较均显著改变（p0.01）。结论：大鼠急性失血45%用晶体液和胶体液补充血容量,输注自身RBC和自身全血纠正贫血可以有效复苏，未发生凝血异常表现。,2、血小板输注,血小板100109L，不输50109L，可输（50100）109L之间根据有无自发性出血或伤口渗血决定。当术中有不可控制渗血，或有血小板功能低下等，要输。目前供应临床的血小板有机采和手工制作的。机采的优于手工的。机采的一个治疗量200ml，用血细胞分离机单采，由单供者提供11011个血小板，可提升血小板(3050)109/L。作用：止血。,适应症,血小板功能障碍引起的出血。血小板减少引起的出血：血小板20109/L自发性出血20-50109/L常无自发性出血,但不宜手术。50-80109/L应备有血小板，术中有异常出血应输血小板。100109/L不需输血小板,3、血浆（FFP）,用于凝血因子缺乏，PT,APTT1.5N,创面渗血，术中大量库存全血或浓缩红细胞（相当于自身血量），有凝血功能障碍者，要输。,适应症：美国医学指导委员会和国际输血学会，制定了新鲜冰冻血浆输注指南。推荐的指征：补充单纯凝血因子缺乏；立即逆转华法林作用；维生素K缺乏相关性出血；急性弥散性血管内凝血；血栓性血小板减少性紫癜；先天性凝血功能障碍。此外，在有大量失血的同时又具备凝血功能紊乱的临床证据，也应输注FFP，如大量输入异体血、肝脏疾患和体外循环心脏手术等。,临床输血技术规范,新鲜液体血浆作用：补充凝血因子，扩充血容量适用：补充全部凝血因子（含不稳定的5，8）；大面积烧伤、创伤。FFP作用：扩充血容量，补充凝血因子。适用：补充凝血因子大面积创伤、烧伤FP作用：补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。适用：用于补充稳定的凝血因子，如2,7,9,10；手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失。,临床常用的：新鲜液体血浆（FLP），新鲜冰冻血浆（FFP）普通冰冻血浆（FP）。FP,4、凝血因子,FI1.0g/L时，要补充FFP或冷沉淀。目前供应临床的有：冷沉淀，凝血酶原复合物，浓缩FVIII因子，纤维蛋白原等。,凝血因子的特点,凝血因子的特点,冷沉淀（Cryo）,特点：FFP融化后之沉淀物。-20以下保存一年。作用：补充凝血FI、FVIII、vWF、n等。适应症：甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症。,凝血酶原复合物：含有II、IIV、IX、X因子。按照说明书使用。,纠正凝血功能紊乱:PT或APTT对照值的1.5倍，或Fib1.0g/L，应该快速输注FFP1015ml/kg（按50算补充500750ml）,以达到止血目的.严重者补充冷沉淀。举例，脑膜瘤手术出血。,一般认为：输血指征应该根据贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高，病人的年龄等因素综合考虑。有心脏病或有低氧血症的病人，维持Hb100g/L以上比较合适。34/65,大量输血的并发症,大量输血的定义：输血10单位以上，或24小时内输血达病人的1个血容量或3小时内输血超过50血容量。大量输血可能发生的并发症：1、枸橼酸中毒，2、体温过低，3、凝血机制障碍、电解质、酸碱平衡紊乱，5、过敏反应等.,1、枸橼酸中毒表现为低钙血症，病人出现感觉异常，抽搐，焦虑，严重者可出现惊厥、心率失常。处理：补钙。2、体温过低是大量输血的常见并发症，多发生于老年人及新生儿，低体温影响肝脏对枸椽酸的代谢，加重低钙血症，大量输注冷藏血会导致心率失常及死亡率增高。故需大量输血时，应使用专用加热器。,3、凝血机制障碍,1）.稀释性血小板减少或下降2）.DIC3）.凝血因子减少4）.原发性纤溶5）.其它,4、电解质、酸碱平衡紊乱库存血中钾、氨增高。大量输血会导致高钾、低钙血症、pH降低致酸中毒以及循环超负荷等。补钙！对有心、肺疾病和严重营养不良患者要控制输血量及速度。,5、过敏反应,过敏反应：输血过程中或之后出现荨麻疹、血管