脑出血病理生理与治疗课件

脑出血的病理生理学及治疗，中经义大副院内科后张林，1序，脑出血(intracerebralhaemorrhage，ICH)是指非创伤性自发性出血，源自大脑实质内血管。原发性脑出血最常见的类型是长期高血压或淀粉样脑血管病(cerebralamyloidangiopathy)引起病理变化的血管突然破裂。继发性脑出血与血管畸形、肿瘤和凝血障碍有关。2危险因素：高血压：最重要的干预危险因素。“75%的ICH患者在得病前有高血压。高血压的ICH危险是2-6倍，高血压患者的不规则投药者比有规律的投药者高2倍。血清胆固醇：在年龄和高血压等危险因素存在的情况下，胆固醇低，与ICH发病率增加有关。但是治疗高胆固醇血症不会增加出血的危险。饮酒和吸烟：过度饮酒与ICH发病率增加有关，适当饮酒和吸烟不会增加ICH风险。议员性ICH，抗凝剂华法令与ICH风险增加有关。颅内总出血率为1%/年，其中ICH约为70%，其余为硬膜下血肿。与抗凝强度、年龄、过去缺血性脑血管疾病有关，强调心房颤动患者的抗凝治疗降低中风危险66%，其好处明显大于危险。高容量阿司匹林(每周1225毫克)与ICH发生率略有增加有关，一般预防量(75-100毫克)不会增加ICH的风险。血栓栓塞溶栓治疗可伴ICH。心肌梗死溶栓时颅内出血率为0.3-0.7%。与药物的种类和剂量有关。80%发生在大脑的本质。脑血栓溶栓是ICH危险6.5%(tPA，3h)，与年龄、过去脑血管疾病和血压上升有关。3 .病理生理学，3.1高血压脑出血高血压中小穿透动脉膜脂透明变性(脂肪浸润)粟颗粒微动脉瘤破裂或形成(不确定)。3.2CAA性脑出血CAA是因为不溶性-淀粉样蛋白沉积在烟幕和皮质动脉、微动脉和毛细血管中。淀粉样蛋白替代血管内膜平滑肌，减少动脉顺应性。90岁以上的CAA约有58%在指数增长。与高血压一起，CAA增加了ICH风险。出血大于皮质或皮质下，可以扩散到蛛网膜下和/或脑室，容易复发。3.3急性血肿进化病理性动脉破裂，血液进入周围大脑实质，形成血肿。血液分离组织，压迫相邻结构。动态CT显示20%-38%的ICH血肿在发病后36h内增加。体积25cm3的血肿在疾病发生后6小时内扩大更容易。收缩期血压和血糖上升是血肿增加的独立危险因素，病后不能安静地在床上休息(持续回客、脱离床活动、情绪兴奋、长距离移动等)，早期使用大量脱水剂，高血压在安全范围内无法控制(200/110 mmhg)，凝血长度爱、血管畸形等，血肿很容易增大。临床上，随着ICH发病后患者意识障碍的进行，应该从血肿扩大开始考虑。3.4血肿吸收相关因素血肿形成后几小时，血肿及其周围凝血和抗凝作用强度，凝血效果逐渐减弱，抗凝效果逐渐提高，有助于血肿释放、吸收；血肿及其周围纤溶活性在出血6小时后逐渐增加，有利于血肿溶解吸收。血肿周围的吞噬细胞(小胶质细胞，巨噬细胞)增生强度大，强度大，血肿吸收快。血肿周围组织的毛细血管增殖和开放有利于血肿分解物的清除。3.5次脑损伤脑水肿CT表明血肿周围有低密度区域，MRT2加权成像表示水肿的信号带高。有研究表明血管性脑水肿在主支ICH后血肿周围的脑组织中AQP4表达明显提高，与脑水肿的程度平行，参与出血性脑水肿的发生过程，在出血性脑水肿形成过程中发挥重要作用。进一步认为，各种损害因素是血脑屏障破坏造成的。但也有人认为血肿周围有缺血性“半癌区”，大脑实质微循环压缩或血肿释放代谢产物是血管收缩引起的。这种水肿发生在ICH后6小时内，最高点为24-48h，增加的颅内压和血肿空间占用效果更加明显。特别是下丘脑出血更早，发生得更严重，经常死于继发性脑疝。血肿周围有能量代谢障碍的最新研究表明，24小时后血肿周围组织才出现明显的能量代谢衰竭。这与缺血性脑血管疾病不同，它落后于脑水肿的发生，可能与脑水肿引起的酶活性下降有关。原因是，在24小时内，早期葡萄糖转运体-1(GLUT-1)和磷酸果糖激酶(PFK)的表达增加，可以提高糖的供应和利用，缩短能量代谢的进度，24小时后，H -ATPase的基因表达减少，蛋白质合成减少，酶活性减少，结果导致能量代谢衰竭在此目标下，干燥和进展可以成为有效的治疗。细胞凋亡有两种形式，其中一种血肿中央组织细胞坏死，不可逆转。第二血肿周围组织细胞的程序化死亡是细胞凋亡。这是因为缺血刺激细胞凋亡基因的表达，引起了连锁反应，Fos，Jun，Bax特殊Caspase-3的表达得到加强，细胞必须死亡。自由基、兴奋性毒性、细胞内钙超载、能量失败、炎症损伤等其他有害因素诱导或促进细胞凋亡。炎性损伤近期基因芯片技术动态检测ICH血肿周围脑组织基因的差异表达，在基因水平进一步明确了ICH二次损伤的病理生理学。该研究显示，ICH后6小时内，有关炎症反应的基因更加明显，血肿周围有粒细胞浸润，随后是细胞黏附分子、肿瘤坏死因子(TNF)、单核细胞趋化因子(MCP-1)、白细胞介素(IL1-12)，尤其是IL6、IL6炎症反应在早期、快速、经过后继续进行，干扰素蛋白在到达ICH后第7天也强烈表达，补体系统早期出现，特别是C9和C5在3天后大规模集中在微血管基底膜上。提示炎症反应参与ICH继发性脑损伤、脑水肿、血脑屏障破坏、免疫机制等病理生理机制。4 .临床特点及诊断，主要与血肿部位相对应的局部神经功能不足。症状可能在疾病发生后几分钟或几小时达到峰值，但部分患者可能进行缓慢。其他常见症状包括头痛、恶心、呕吐和意识水平的变化。有时很难与脑梗塞区分，需要接受影像检查。血液检查、肝肾功能、凝血指标、血气分析、心电图、胸片等都提供患者的整体情况和是否有并发症。值得强调的是下丘脑出血，快速发展，严重的临床症状，更多的出血，脑室，各种程度的意识障碍，甚至昏迷。可能有眼动障碍，视线麻痹，同侧Horner综合症。血肿大部分持续扩大，容易发展为二次帐幕疝，可向下压迫脑干，引起脑干衰竭。4.1神经影像学对颅内出血CT最敏感，发病后应立即扫描高密度相。MR能提供更多有关脑血管情况的信息。DSA有助于找出原因。一般要沿着CT轨道看是否持续出血，尤其是有意识障碍者。4.2血肿体积的估算对预测经过和指导治疗有重要作用。Kwak公式：(ABC)/2，a:最大长轴；b:最大纵横比；c:标高标高距离(单位：厘米)。4.3预后因素由于CT的广泛应用，ICH被早期诊断，30d内死亡率下降到34%-50%，生活状态比脑梗死更好。与预后相关的最重要因素是血肿体积和意识状态的变化。Gcs 60ml死亡率可达90%，其他因素包括年龄、脑室出血、血肿位置(丘脑出血和膜下)、占位符效应(中线移位、脑疝)、血肿扩大、严重患者插管与否，5 .治疗，最重要的是气道治疗，呼吸循环和意识水平评价。根据意识水平、气道保护能力、动脉血气分析，决定是否插管。液体主要是等渗溶液、生理盐水、低血糖，否则一般不用葡萄糖补充钾。，5.1ICP(1)上升床边30o (2)脑疝征象气管插管和正压通气过度。如果将PCO2保持在30-35mmHg，湿气量固定增加通气频率，患者应保持镇静。(3)高渗透脱水剂甘露醇：第一剂1g/kg，约20min失后调整为低剂量甘露醇。不建议日常使用非ICP增加迹象、过度通风和高渗透脱水剂。(4)ICP监测目前只能通过大脑内部、脑实质内部或硬膜外装置的直接测量来准确测量ICP。结合平均动脉压计算脑灌注压(CPP)，ICP mmHg保持不变。到目前为止，没有证据表明ICP监测影响结果，也没有研究表明ICP监测有助于预后。进展性ICP的增加只能在很多ICH上看到，后者被认为预后不好。插入引流管的微创血肿清除有助于ICP观察。5.2脑积水大部分是由梗阻性脑积水、ICH界血肿扩大压迫脑室引流系统或脑室内血液阻断引流引起的。可以提高死亡率，需要放入EVD管，但可能不会影响患者的结果。注入溶栓药有一定的效果。目前正在进行tpA脑室应用的多器官随机双盲安慰剂对照实验。5.3血压在血压管理方面仍然存在差异。AHA中风委员会认为平均动脉压或=130mmHg应该接受紧急低血压治疗，但临床医生认为这可能降低雷管压的预后。临床经验表明，收缩期血压 200mmHg易发生血肿扩大和恶化。动脉压力的谨慎减少有助于防止血肿扩大。目前还不能确定血肿周围缺血性半暗部的存在，急性降压治疗需要大规模的多中心随机控制试验。至少血压不能低于160/90mmHg。5.4并发症的治疗下肢深静脉血栓、肺栓塞、肺炎是主要的非中枢性并发症。弹性袜和皮下肝素(5000U3/d)可以大大减少下肢深静脉血栓形成，而不会扩张血肿。早期使用可能出现感染征兆的抗生素。老年人要特别注意心脏、肾脏、循环功能，如果有衰竭的迹象，要尽早进行症状治疗。抑郁症、心理障碍、智力衰退是不容忽视的。ICH患者不能用嘴吃饭，直到对吞咽功能没有评价。有吞咽障碍的人必须使用选择性饮食或管饲。ICH急性期为防止压力性溃疡或胃出血，必须例行进行胃粘膜细胞保护。如果因心房颤动而实施抗凝治疗的患者发生ICH，建议逆转或停用抗凝治疗。癫痫发作比5.5癫痫发作ICH缺血性中风。大约10.6%，大部分是早期(两周内)，57%是在早期24小时内发现的。出血对皮质很帅，部分发作或大发作，特别是颞叶或顶叶，不会影响结果。不需要长期服用抗癫痫药。5.6外科治疗在ICH外科治疗中仍有差异。与预后相关的术前临床状态，意识正常工作(GCS13-15)的患者一般通过手术ICH不需要移除；陷入深度昏迷的人(GCS3-5)，严重脑损伤的预后不好，不愿意做手术。但是GCS6-12，尤其是进行性恶化是最重要的。对于没有优势的半球ICH，应该更加积极地进行手术。老年人有慎重的态度。一般血肿直径 3厘米小脑出血，特别是症状恶化或伴随脑室关闭的迹象，应采取积极的手术。手术方式包括开颅、钻孔抽吸、内镜抽吸等。近年来，在我国，微创脑血肿清除术在初级诊疗单位尤为活跃，尽管有些不足，但在临床上起到了积极的急救和治疗作用，很多神经内外科医生都喜欢。准确定位，脑牵引最小值，直接显微镜放大和止血好的显微手术技术可以提高患者的结果。5.7大脑保护了参与ICH病理生理的很多脑损伤机制。凝血酶、血红蛋白、水通道蛋白的变化、自由基、兴奋毒性、炎症、细胞凋亡等对预后有影响。新上市的依达拉奉(必需)是自由基病理学的更有效