急性胰腺炎诊断和治疗

急性胰腺炎的诊断和治疗，急性胰腺炎的定义，急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是多种原因引起的胰蛋白酶激活，胰腺局部炎症反应的主要特征，接着是伴随或不伴随其他器官功能变化的疾病。临床上，大部分患者的经过是自我限制的。20%到30%的患者有临床风险。总死亡率为5%到10%。术语及定义急性胰腺炎(AP)，临床上急性，持续腹痛(甚至没有腹痛)，血清淀粉酶活性增加/正常上限的3倍，影像学表明胰腺的形态变化/无，排除其他疾病者。可能有或没有其他长期功能障碍。血清淀粉酶活性在几种情况下正常或略有增加。轻度急性胰腺炎(mildacutepancreatitis，MAP)对急性胰腺炎的临床特点和生化变化，没有长期功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗有很好的反应。Ranson评分3或Apache-评分2.0mg/dL呼吸衰竭休克(收缩血压80mmHg，持续15分钟)凝血障碍(PT45秒)临床废弃“急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”、“急性胰蜂窝炎”等名称。(3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、等级诊断、并发症诊断。例如急性胰腺炎(胆结石、重症、ARDS)，急性胰腺炎(胆结石、硬石)；(4)急性胰腺炎的临床分类诊断：仅限临床，Ransons标准或CT分级；临床科学研究应同时满足Apache-点和CT等级。其他术语急性液体积累发生在疾病早期，胰腺内部或胰腺周围，或胰腺远距离液体积累，缺乏完整的包膜。胰腺坏死(pancreaticnecrosis)将CT检查提示增强到没有生命力的胰腺组织或胰腺脂肪组织。Pseudocyst(医生cyst)具有完整的非上皮涂层包的液体积累，包括胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。主要发生在急性胰腺炎4周后。胰腺脓肿胰腺内或胰腺周围的脓液堆积，外周为纤维囊壁。急性胰腺炎病因多，地区差异大。(a)胆石症(包括胆石症)、酒精、高脂血症的常见原因。黄立彬等为成都地区3073例急性胰腺炎，胆道疾病34.01%，饮酒12.07% (2)其他原因，壶嘴乳头肌功能障碍，药物及毒物，ERCP术后，十二指肠乳头憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术后，(c)对临床、影像、生化等进行了检查，不能确定病因是特发性的。通过对急性胰腺炎的病因调查，详细询问包括家族史、过去史、酒精摄取史、药物服用史等病史。计算体重指数(BMI)。基本检查：血清淀粉酶测定、肝功能检测、血脂测定、血糖测定、血清钙测定；腹部b超。深度检查：病毒测量、自身免疫标记物测量、肿瘤标记物测量(CEA、CA19-9) CT扫描(必要时加强CT)、ERCP/MRCP、超声内镜(EUS)检查、壶腹括约肌压力测量(CEA、CA19-9)，急性胰腺炎诊断过程急性胰腺炎临床症状：腹痛是急性胰腺炎的主要症状，常向上腹部放射，大部分是急性发作，持续，少腹痛。可能伴有恶心，呕吐。发烧往往源于急性炎症，坏死胰腺组织继发性感染或继发性真菌感染。发烧，黄疸在胆源性胰腺炎中更常见。，急性胰腺炎还可能伴有心动过缓和低血压或休克肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭等全身并发症：胸腔积液的出现与急性胰腺炎的严重程度密切相关，有研究指出预后不好；少尿症及急性肾功能衰竭胰性脑病：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及四肢僵硬、昏迷等胰性脑病的症状可能在疾病发生后早期发生，也可能在疾病恢复期发生。征象：轻度只是轻微的疼痛。重症患者可能会出现腹膜刺激综合征、腹水、格雷特纳综合征、库伦症状。少数患者因脾静脉栓塞而患有门静脉高压，脾肿大。罕见的横排结肠坏死。腹部因液体积累或假性囊肿而形成可触摸的肿块。其他并发症可能有征兆。辅助检测血清淀粉酶检测：1，强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅参考，2，血清淀粉酶活性与状态无关。3、判断患者是否开了饮食，或者病情如何，不能单纯依靠血清淀粉酶，要综合判断。4、持续血清淀粉酶增加：反复，假性囊肿或脓肿，怀疑结石或肿瘤，肾功能障碍，巨大淀粉酶血症等。5、应注意其他急腹症引起血清淀粉酶升高的识别。血清脂肪酶活性测定1，特别是血清淀粉酶活性降低到正常水平，或由于其他原因，血清淀粉酶活性提高，血清脂肪酶活性测定具有互补作用。2、血清脂肪酶活性与疾病严重度没有正相关。血清标记物1，c反应蛋白(CRP)推荐，发病后72小时CRP150mg/L提示胰腺组织坏死的可能性。意大利国家多中心研究提示2，血清白细胞介素6(IL-6)的动态测定表明预后不好。IL-6(例如Rettally)可以区分比APACHEII(80%)和Ransons标准(60%)更好的重症胰腺炎。(RenClinLabSci，2003)，b超检查的影像诊断：在发病初期，可以通过24 48h线b超声预先确认胰腺组织的形态变化，有助于判断是否有胆道疾病，但在急性胰腺炎中，由于胃肠道气体的影响，经常不能对急性胰腺炎做出正确的判断。CT扫描：推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像法。根据需要进行线路强化CT(CE-CT)或动态增强CT检查。根据炎症的严重性分为A-E等级。a级：正常胰腺。b级：胰腺的实质性变化。c级增加，包括局部或扩散腺体：胰腺实质和周围炎症变化，胰腺周轻微渗出。d级：除了c级外，胰腺周围有相当大的积液，胰腺实质内或胰腺周围积累了单一液体。e级：包括胰腺和脂肪坏死、胰腺脓肿在内的大范围胰腺内外积液。a -C级：轻度急性胰腺炎的临床应用；d等级和e等级：临床上重症急性胰腺炎、急性胰腺炎CT等级和CT重大指数(2002年世界胃肠疾病大会急性胰腺炎诊断和治疗指南)CT等级a等级正常胰腺0B等级胰腺局部或扩散增加1C胰腺腺异常和轻度胰腺周围炎症变化2D阶段单一胰腺渗出，一般限制为2个以上渗出的全肾空间3E等级； 胰腺内或胰腺周无气体4坏死区域评分01/321/241/26cisi=CT等级评分坏死评分(0 10分)，CT严重度和死亡率的关系指数死亡率0-33% 4-66% 7-1017% 持续腹痛，血清淀粉酶增加，影像变化，排除其他疾病，可以诊断此病；(2)“中度急性胰腺炎”或“重症急性胰腺炎倾向”在临床上不再适用。(3)部分急性胰腺炎患者应临床注意，从“轻度急性胰腺炎”转变为“重症急性胰腺炎”。因此，瓶子的状态必须旋转。Ranson指标、Apache-指标外，28千克/m2；有超过的体重指数。胸腔积液，尤其是双侧胸腔积液；72h后CRP150mg/L、持续增长等是临床重要的严重程度评价指标。，急性胰腺炎诊断过程，急性胰腺炎治疗原则(a)发病的早期治疗和监测目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，预防局部和全身并发症。血液检查、尿检、大便潜血测定、肾功能测定、肝功能测定等：血糖测定；心电监测；血压监测血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部指征和肠音变化。记录24小时小便量和出入量的变化。以上指标可根据患者的特定状态相应选择。通常绝食有严重的腹胀，有麻痹性肠梗阻的人需要胃肠减压。缓解/消灭患者的腹痛，缓解/消灭腹胀，恢复肠动力/或部分恢复时可以考虑开放饮食，以碳水化合物为主，逐渐转变为低脂饮食，不将血清淀粉酶活性作为开放饮食的必要条件。(b)补液补液量包括基本需要量和流入组织间隙的液体量。要注意胶体物质的注入和微量元素，维生素的补充。(3)止痛药1，腹痛会增加胰腺的分泌，加重奇数括约肌痉挛，进一步增加已经存在的胰管、胆管内高压，严重腹痛会引起休克或恶化，胰-心反射作用会导致猝死。疼痛严重的时候，考虑进治费。如果仔细观察病情，可以注射盐酸多蒂丁。吗啡或胆碱能受体拮抗剂(阿托品，654-2等)不建议使用，因为前者会收缩奥登括约肌，后者会引起或恶化肠麻痹。3、目前最有效的止痛药是疼痛控制疗法或PCA(控制麻醉)，据悉，持续时间长的止痛药bupivacaine会持续在硬膜外注射，这种麻醉会切断神经的两条路径。还报道说，胆结石急性胰腺炎早期血镁浓度明显下降，镁有抗惊厥剂、镇痛剂、钾保险和细胞膜保护、抗凝血剂、抗氧化等效果。因此，可以静脉注射1-2g硫酸镁，每天2-3次效果良好。(4)胰外分泌抑制及胰酶抑制剂生长抑素及其类似物(octreotide):通过直接抑制胰腺外分泌，可以起到作用，并应用于重症急性胰腺炎的治疗。奥曲肽使用方法：第一剂0.1毫克，25 g 50 g/h维持治疗。使用生长抑素制剂：保持原始容量250g，250g/h；静药证明：临床症状改善，腹痛消失和/或血清淀粉酶活性下降到正常。H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂(PPI):通过抑制胃酸分泌，间接抑制胰腺分泌，此外，还可以预防应激性溃疡的发生，建议用于重症急性胰腺炎。蛋白酶抑制剂：加比酯的早期，充分使用：加比酯和其他制剂可供选择。抑制胰腺外分泌及应用胰酶抑制剂(2002年世界胃肠疾病大会急性胰腺炎诊断和治疗指南)加贝脂肪：AP的治疗，目前还没有公认特殊效果的药物。研究结果表明，如果主动使用加贝脂肪等酶抑制剂，可以防止ERCP后并发AP。有两种元数据分析表明，该药可以减少AP的全身并发症及转化率，但不会降低死亡率。生长抑素及其类似物：AP并发症的发生率和死亡率的临床研究结果不同，本指南不建议使用这种药物。(5)血管活性物质的使用在急性胰腺炎，尤其是重症急性胰腺炎的发病机制中起着重要作用，因此推荐使用前列腺素E1制剂、血小板激活因子拮抗剂、丹参制剂等提高胰腺和其他器官微循环的药物。(6)抗生素使用1，对轻度非胆结石急性胰腺炎不建议使用一般抗生素。2、胆汁性轻度急性胰腺炎或重症急性胰腺炎应使用抗生素。胰腺坏死的话，应该考虑预防感染。(2002年世界胃肠疾病大会急性胰腺炎诊断和治疗指南)在重症胰腺炎或疑似重症胰腺炎中，广泛的抗生素需要主动使用。(日本2002年急性胰腺炎的循证医学临床实践指南)，抗生素选择：病原菌：主要是肠道常驻细菌，如革兰氏阴性细菌和厌氧菌。原则：抗菌谱是以革兰氏阴性杆菌和厌氧细菌为主，脂溶性好，有效通过血液和胰腺壁障的三个原则。因此，甲硝唑联合喹诺酮类药物治疗效果不好时，可转化为李牧，或根据药敏结果，治疗过程为7 14d，在特殊情况下可以延长使用。注意胰腺外器官继发细菌感染的诊断，根据药物敏感性选择抗生素。注意真菌感染诊断，临床上不能用细菌感染说明发烧等情况时，要考虑真菌感染的可能性，并在经验上应用防霉剂的同时进行血液或体液真菌培养。抗生素治疗比较试验中的胰腺感染率和死亡率，抗生素治疗比较试验中的胰腺感染率和死亡率，抗生素治疗比较试验中的胰腺感染率和死亡率，抗生素治疗比较试验中的胰腺感染率和死亡率，作者抗生素患者数感染率%死亡率%，对照案例Saiten cefuroxime 604030233 delcenseriz ceftariz2、重症急性胰腺炎患者一般先实施7 10d的胃肠营养，状态好转的倾向考虑肠内营养。深静脉插管营养导致肠功能不全和肠道植物移动，血液源感染率增加(俄：感染率7天：23%，14天：27%，21天：36%，1月：38%，2月以上：42%)。早期营养不仅不会刺激胰腺分泌，还会避免这种缺点。方法和注意事项：鼻饲管在Treitz韧带以下放置，开始肠内营养，能量密度4.187J/ml，如果可以忍受的话，逐渐增加。要注意补充谷氨酰胺制剂。一般SAP患者需要的热量为8000 10000kj/d，50% 60%来自糖，15% 20%来自蛋白质，20% 30%来自脂质，高脂血症患者需要减少脂肪补充。先给要素食物，从少量开始以20 30ml/h少摄取能量，可以用非经营量补充，观察患者的反应，如果能忍受的话，可以逐渐增加剂量，最高可达100ml/h。在摄取肠内营养的时候，要注意腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎的征兆是否加重，要定期检查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血液日常、肾功能等，评价身体的代谢状态，调节肠内营养量。(8)预防和治疗肠衰竭5734SAP患者，应密切观察腹部体征和排便情况，并监测肠音变化。早期使用肠动力剂，包括大黄、硫酸镁、乳果糖等。使用控制肠道细菌的益生菌使用谷氨酰胺制剂保护肠粘膜屏障。可以同时使用中药，如皮肤和氮的外部应用。尽快恢复饮食或肠内营养对预防肠衰竭有重要意义。(9)中药单味中药，如大黄、复方制剂，如清一汤、大成芪汤加减临床实践证明是有效的。(10)急性胰腺炎(胆汁型ABP)的内镜治疗，对于可疑或证实的ABP，建议符合重症指标，或符合胆管炎、黄疸、枪管扩张，或早期为单纯胰腺炎，但在保守治疗期间病情恶化的情况下，建议采用ERCP下行鼻引流