各手术指证及禁忌症

各手术指证及禁忌症腹外疝治疗原则：1、 最有效方法是手术2、 非手术治疗适用于1岁以下婴儿不手术；年老体弱者用腹带，但可能增加嵌顿机会；有禁忌症的腹内压增高的因素未控制的3、 传统手术治疗，腹压增高为相对禁忌症（3个月避免体力劳动）4、 个别嵌顿型疝可实行手法复位，原则上应进行急性手术，绞窄性疝则更应手术。5、 复发性疝手术应慎重掌握。嵌顿性疝的处理原则：嵌顿时间短（34h内）、年老体弱不适宜手术者、病史长、疝块大估计疝环较大，而不易绞窄的先试行手法复位。（前提是疝内容物未坏死）绞窄性疝的处理原则：1、术前做好必要准备2、正确判断疝内容物的活力3、肠管紫黑色无光泽弹性为坏死。腹部损伤1、 观察期间注意事项（不能确定有没有内脏损伤者）-普外科6大处理i. 不移动ii. 禁用镇痛剂iii. 禁止饮食(三禁)iv. 要补充血容量防休克v. 要预防用抗生素vi. 要胃肠减压2 观察什么：i. 生命体征ii. 局部症状体征iii. 血常规iv. 反复诊断性腹腔穿刺3 开腹探查指征i. 腹痛、腹膜刺激征加重ii. 肠蠕动肠鸣音减弱iii. 全身状态恶化iv. 隔下游离气体v. 红细计数进行性下降vi. 血压有稳定转向不稳定或下降vii. 诊断性穿刺阳性viii. 胃肠出血ix. 积极抢救休克不见好转或继续恶化处理原则：1、 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需要手术2、 如除腹外伤外伴有其他损伤，首先处理对于生命威胁最大的损伤（心肺复苏，其中解除气道梗阻是关键，控制出血，处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复循环血量，控制休克和进展迅速的颅脑外伤。如无以上，则以腹部外伤处理为首位）3、 (已发生休克的内出血者要抢救，力争收缩压升值90mmHg以上时进行手术。若积极抗休克无效，提示腹内有大出血，则在抗休克同时，迅速剖腹止血。4、 空腔脏器破裂者，一般在纠正休克的前提下进行手术。5、 对于伴有感染性休克因素而不纠正者，也可在抗休克同时进行手术。)手术适应症：已确诊的腹腔内脏器破裂者；高度怀疑腹部脏器破裂；非手术治疗期间，病情加重术中原则：全面、有序（肝脾肾、胃十二指肠、小大肠及其系膜、盆腔脏器、胃后壁及胰腺、切开腹膜后探查十二指肠234）有重点、不重复、充分、先止血、后修复手术目的：止血，清创，控制液体溢漏，处理合并症小肠破裂：一经确诊马上手术，手术方式以简单修补为主，切除吻合见于损伤严重，多处损伤，血运障碍，大血肿情况脾脏破裂：观察其间继续出血（48小时内输血1200ml）合并有其他脏器损伤者，需要手术 处理原则：生命第一，保脾第二肝损伤：若需要2000ml输液才能维持血压者及肝火器伤及累及空腔脏器的非火器伤均应该手术 处理原则：确切止血，彻底清创，消除胆汁溢漏和建立通畅引流。感染性腹膜炎的手术指证：1、经非手术治疗6-8小时（一般不超过12h）腹膜炎症状、体征不消失；或引起腹膜炎的症状明显2、腹腔内原发病重，如胃肠穿孔或胆道坏疽，绞窄性肠梗阻，腹腔内脏器损伤破裂，胃肠道手术后吻合口漏所造成的腹膜炎。3、腹腔内炎症重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者4、腹膜炎病因不明，无局限趋势手术处理原则：处理原发病，彻底清理腹腔，充分引流。十二指肠溃疡的外科治疗手术方式：胃大部切除（毕II）AND迷走N切断术手术适应症1、 非单纯性十二指肠溃疡 既有各种并发症的2、 至少接受一次正规内科治疗，症状未减轻3、 病史长症状重疼痛剧烈，影响正常生活的胃溃疡手术适应证（1）严格内科治疗812周,溃疡不愈合。（2） 内科治疗后溃疡愈合且继续用药,但溃疡复发者特别是612个月内即复发者,说明病人具有“溃疡素质”。（3）发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔。（4）胃十二指肠复合溃疡。（5）直径2.5cm以上巨大溃疡及疑为恶变者。胃十二指肠溃疡急性穿孔 I穿孔修补术 穿孔时间长，腹腔内炎症重水肿严重，手术根治风险大的。 II根治性手术 一般状况好 8-12h内穿孔的，感染病水中轻无重要器官并发症的胃十二指肠溃疡大出血手术指证1、出血后短时间休克说明来自大A 2、6-8h内输入600-800ml血后不见好转3、内科治疗无效4、近期有过大出血5、60岁以上有动脉硬化的 6、并存瘢痕性幽门溃疡或穿孔的7、来自胃小弯出血，来自A可能较多的胃大切术后并发症1、 术后出血2、 十二指肠残端破裂3、 吻合口破裂或吻合口漏4、 术后梗阻（前四项为近期并发）5、 术后急性胆囊炎6、 术后急性重症胰腺炎7、 胃排空障碍8、 倾倒综合征和低血糖综合征9、 碱性反流性胃10、吻合口溃疡11、营养性并发症12、残胃癌13、与吻合器有关的并发症（后513项为远期并发症）肠梗阻的手术适应证：1、 各种类型的绞窄性肠梗阻2、 肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻3、 非手术治疗无效的病人非手术治疗适应证：1、 单纯性粘连性肠梗阻2、 麻痹性或痉挛性肠梗阻3、 蛔虫粪块堵塞引起的肠梗阻4、 肠结核等炎性引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期肝门静脉高压症：非手术治疗适应证：有黄疸大量腹水，肝功能ChildC级不能手术 上消化道大出血一边进行必要的抢救 一边进行检查手术治疗适应证：Child A、B级发生大出血，或非手术治疗24-48小时无效者选择：ChildA，向肝血流断流ChildA，逆肝血流断流或分流严重胃黏膜病变少断流+分流急诊手术的适应证：急诊手术以断流术为主（1） 大出血病史，或本次出血量大，或经短期治疗积极止血仍有反复出血者（2） 经过严格的内科治疗48h内人不能控制出血，或短暂止血又复发者胆囊切除术手术适应症胆囊切除术中探查胆总管指征1口服胆囊造影胆囊不显影2结石直径超过2-3cm3合并瓷化胆囊porecelain gallbladder4合并DM但是DM已经控制5有心肺功能障碍1黄疸2怀疑总管有结石或异物3胆总管直径1cm4胆囊多发小结石容易进入胆总管5胆囊结石为棕色胆色素结石，合并肝内结石6脓性胆汁7胆源性胰腺炎病史下T管后管理：1保持引流通畅2黄疸退热退无发热可行T管造影3证实无但是残留且下端通畅，闭管35天无不适可拔管急性胆囊炎急诊手术适应证：胆囊切除和胆囊造口术（1）发病在4872h以内（2）经非手术治疗无效者且病情恶化者（3）有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。急性胰腺炎手术指证：最常用的是坏死组织清除加引流1. 诊断不明确2. 早期发生多脏器功能损害3. 坏死继发感染或胰腺胰周出现脓肿4. 合并胆道疾病5. 无菌性坏死病灶6cm，消化道或全身症状者溃疡性结肠炎的外科治疗适应证：全结、直肠切除及回肠造口1、 中毒性巨结肠2、 穿孔3、 出血4、 难以忍受的结肠外症状及癌变5、 顽固性症状肝癌手术适应证