病历书写质控管理制度

商丘市中医院病案书写质量管理管理系统一、关于病案书写和质量控制的暂行规定履行卫生部医院管理评价指南的通知要求，建立医疗记录的全面质量监控、评价和反馈系统，提高医疗记录质量。我院对诊疗记录质量管理实行临床治疗组责任制，目前对诊疗记录质量管理规定如下。(a)基本要求临床医师每一实践阶段都要根据工作范围，满足一定数量的病历书写和规定的质量要求。1、医疗记录质量要求：各级医师各责任范围内的医疗记录，年度总医疗记录质量a级比例 95%。2、医疗记录管理责任范围：(1)住院医师：住院记录，首次诊疗记录，经过记录，主页等诊疗记录资料的填写和质量，实习诊疗记录的填写检查，指导负责。(2)主治医生：除了确定综合医疗记录的质量外，还重点实施医疗制度(包括案例讨论、咨询和合理使用抗生素)。(3)主任(副主任)医生：除了掌握整个医疗记录的质量外，还重点负责疾病诊断的准确性、治疗的合理性、根据医疗信息的同意等。(b)基本流程管理1、自我登记：住院医生在每个治疗组内对自己写和负责的出院诊疗记录将根据医院诊疗记录填写登记簿进行整体登记。其他各级医生可以参考住院医师的方式登记。2、自我评价：主治医生在各自的治疗组内，用医院住院患者诊疗记录检查评分表，对治疗组内住院医生登记的出院诊疗记录进行评分和记录。3、住院医师及主治医师每季度向医疗科提交诊疗记录登记表、记分表，验证记录。4、医疗部门每季度对上述医疗记录和其他存档医疗记录进行现场检查评估和记录。5、各级医生申报晋升时，医院组织诊疗记录评价组，在自己提交的任用期间，根据需要评价医疗记录资料。(c)处罚规则：2级或c级医疗记录都包括在医疗服务质量管理评估中，并根据各级医生责任与修改、分级、晋升、任用和个人奖金相关联。1、新指定住院医师：在义务范围内，1年出现3个b级医疗记录，或1年内出现1个c级医疗记录，推迟1年转换、定额；同时扣除当月奖金。b级医疗记录每件100韩元，c级医疗记录每件300韩元。2、住院医生(主治医生晋升前)及主治医生(副高医生晋升前):一年内出现3项乙级医疗记录或1项病级医疗记录，推迟1年晋升及任用。同时扣除当月奖金。b级医疗记录每件100韩元，c级医疗记录每件300韩元。3、副主任医师(主任医师晋升前):一年内，乙级及丙级医疗记录占自己工作范围内医疗记录的5%以上，推迟一年晋升及任用。同时扣除当月奖金。b级医疗记录每件50韩元，c级医疗记录每件150韩元。4、主任医师：出现乙级医疗记录或丙级医疗记录，扣除当月奖金，每发现乙级医疗记录50元，扣除丙级医疗记录150元。5.进修医生：从自己写的医疗记录中，一年内出现了3名乙级医疗记录，不交结算证。如果找到兵级兵员书，将取消研修资格，改为参观学习。第二，完成各种医疗记录的时间限制，写作负责人(治疗师)1、第一次疾病记录8小时内完成。2、主治医生记录第一轮后48小时内完成。3、结构记录在结构结束后6小时内实际补充。4、术后第一次经过记录立即填写。5、死亡讨论在患者死亡后一周内完成。6、住院记录、再入院记录、出院记录、死亡记录在24小时内完成。7、手术记录在手术后24小时内由手术者完成。三、疾病记录、上级病房间隔l，对于重症患者，应根据病情的变化随时写病过程记录，每天至少写一次，记录时间以分钟为单位，准确无误。2、重症患者，至少2天记录一次；记录3，至少3天内处于稳定状态的患者。4、病情稳定的慢性病患者，至少每5天记录一次；5、新患者48小时住院，术前、术后至少1次高级医生病房记录；6、主治医生的日常病房间隔取决于病情和治疗；7、首席职称医生以上医生的病诊记录每周至少一次。四、单个拒绝15个a级医疗记录1、主要表达严重错误；诊断严重的不相容或诊断说明错误2、住院记录的主要症状、时间、体检和第一次病情过程记录出现严重分歧3、第一条途径：诊断未知或可疑疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写出现乱码或复制错误，导致内容失真5，主页空白(医生填写部分)6、传染病失踪7、住院记录不足(包括以前的记录)8、学生写的住院记录缺乏上级医生修改签名9、出院记录、死亡记录、手术记录、讨论记录(讨论)之一10、患者死亡后死亡失踪当天经过记录或临终救助记录11、重症监护室患者缺乏首席职称医生病房记录或上级、报告记录。12、遗漏各种知情同意书(知情同意书患者未签署的情况和遗漏通知，包括委托书)13、诊断、多种知情同意、手术记录、麻醉记录、抢救记录等重要部分变更的情况14、由于全页医疗记录不足，医疗记录数据不完整。15、医疗记录中出现其他患者的各种记录表或辅助检查申报单五、病历管理系统1、病房负责集中管理我院住院医疗记录资料。2、患者出院后，管理医生详细填写“医疗记录主页”栏，在医疗记录室一周内收回，填写分类卡，整理，装订和诊断，手术名称，i.d-10代码的第一页，按顺序存档。3、本医院的医生因科学研究或论文的撰写，每月限制贷款期限一次，必要时可以进行两周的更新程序。再租的时候必须归还。4、实习、研修生需要审查或参考，因此教员必须签名，经医疗科批准，可以借少量医疗记录，独立写论文的人不得借我院的医疗记录资料。5、住院患者，必须阅读以前的医疗记录，管理医生将通过条带(显示以前住院医生的号码)和新住院医生主页，向医疗记录室贷款程序，患者出院时，新的旧医疗记录将一起返还给医疗记录室。6、复印医疗记录的人必须按照医疗机构病历管理规定严格检查，经过医疗科的审核同意盖章，才能复印。复印工作由医疗记录室负责。7、住院患者不能外借。如果需要医疗记录原件(需要司法部、法律鉴定机构事件鉴定等)，则需要医疗负责董事的同意。8、医疗记录管理员在使用医疗记录时负责提供和存档。9、保持医疗记录清洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。10、严守医疗记录数据保密系统。11、住院医疗记录原则上应永久保存。六、病历质量管理体系1、每日收回的医疗记录保存在检查整理、装订、检查、编码、输入、统计、货架上。登记有问题的医疗记录，向医疗科报告，并通知部门去医疗室或医疗科修改。维修后的医疗记录定期返回医疗记录室。2、医疗科要定期或不定期进行医疗记录或申报质量回合，每次要调查多个部门，对平时医疗记录填写中的问题及脆弱环节随机采取医疗记录(申报单)形式，指出有问题的医疗记录(申报单)，引导负责部门的医疗记录(报告)，提高医疗记录质量。3、各部门的质量管理队伍要忠实地执行医疗记录质量管理工作，定期检查。其内容包括：制作临床医疗记录、制作护理医疗记录、制作医疗技术报告等。4、按季度确认档案病历，在“临床病历质量检查组”、“护理病历质量检查组”、“医疗技术质量检查组”中进行病历内涵质量检查。5.发现病级存档医疗记录后，将与该集团的医生(包括高、中、初级医生)职称晋升联系起来，推迟一年晋升。6.医疗记录的填写不真实，会引起医疗纠纷或影响医院名誉，因此会根据情况进行相应的惩戒。7、将医疗服务质量评价中定期、不规则的医疗记录质量检查分数与部门奖金联系起来。七、部门(二级)出院病历质量控制系统1、各治疗组每月确认出院病历，登记自我检查分数：2、各系住院医师对出院病历的质量控制进行总结(包括病历书写中的主要问题及纠正措施)；3、医疗科对各部门的自检医疗记录进行定期现场检查和检查。4、现场检查(如没有自检，自检分数不真实，自检住院号码不一致)发现的问题包括在医疗服务质量评估中；5、医疗科对各科未进行自我检查的诊疗记录同时评分，各科对自己的检查分数进行了比较。例如，如果分数差距超过3%，就要在圆周会议上通报批评；6，到每月5日为止，住院医生们将在本月发送自我检查分数表和登记本，到诊疗科进行记录。八、术前强制性医疗器械系统1、紧急手术必备医疗工具：(1)第一次经过记录。(2)血液检查、凝血、血糖、电解质和其他检查清单。(3)急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其他检查清单(如b超、摄影、CT、MRI等申报书或穿刺检查报告)。(4)术前总结、手术同意书(包括主检签名和患者签名)。(五)其他必要的各种知情同意书。2、选择性手术必备医疗工具：(1)住院记录。(2)第一次疾病记录。(3)术前高级医生病房记录。(4)外科医生的建议。(5)血液测试、血型、尿液常规、凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病4种(HBsAG、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR检查)，60岁以上患者的心脏彩色多普勒(6)选择性外科疾病诊断和鉴别诊断的其他检查清单(如b超、摄影、CT、MRI、胃镜、气管内镜等)。(7)术前总结、手术同意书(包括主检签名和患者签