腰腿痛临床诊断的正确思路.ppt

腰足痛的临床诊断的正确想法是，腰足痛是指腰、腰骶骨、骶骨、臀部等的疼痛，多伴有一侧和两侧下肢的放射痛和相关痛，因此在临床上习惯称为腰足痛。 腰足痛不是独立的疾病，是可能出现各种疾病的相同症状，与脊柱相关疾病、椎旁软组织疾病、腹腔、骨盆的一部分器官疾病有关。 不同病因引起的腰腿痛症状相似，正确诊断是正确治疗的前提，有正确的诊疗思考对迅速的病因判断、治疗方案的制定有着重要的作用。 第一步：快速判断这种疼痛是椎管内病变还是椎管外病变，根据宣启蛰人软组织外科学理论，人体疼痛疾病多是由腰椎管内、外软组织的损害引起的。 这两种损害可以单独存在或混合存在，临床可以根据病史特征、物理学检查、影像学特征和肌电图的表现来区分。 这对临床治疗方法的选择很重要。 1、安静痛和运动痛，腰椎管外软组织障碍：多表现为安静痛，人体长期处于体位，特别是处于安静状态时，会加重缺血性障碍，最终加重疼痛。 在这种情况下，身体可以进行适当的活动和步行，改善腰部软组织的供血，逐渐缓解疼痛。 腰椎管内病变：表现为运动痛，越运动疼痛越剧烈，运动后有时表现为突然疼痛，只能在安静时缓解这种病理刺激。 2、腹压上升对疼痛的影响、椎管外软组织的损害：引起的疼痛不太受腹压变化的影响，用力排便、咳嗽时疼痛不加重。 椎管内病变：由于神经根处于刺激状态，可以加强排便、咳嗽、打喷嚏等。 此时，如果安装腰部周围来减轻腰脊柱的轴向压力，部分变高的腹压就会被抵消，由此引起的疼痛就会得到缓解。 3、一天疼痛变化，腰椎管外软组织损害：从早晨开始腰腿疼痛明显，到早晨时间疼痛起床不能平卧，起床活动后要缓解疼痛，不妨碍白天一般工作和活动。 腰椎管内病变：早上起床时有无痛或轻微疼痛，下午或夜晚疼痛最显着，座位姿势也使疼痛更快加重。 4、下肢痛的性质、椎管外软组织障碍：出现的下肢放射痛也多见，但下肢远端(足部)的感觉缺损很少见。 下肢痛的部位模糊，不太能传递到脚，但一般是腰和臀部向下肢的后外侧放射到腘绳肌。 椎管内病变：由于椎管内窦椎神经和神经根受到刺激，多为腰椎单节痛，波及下肢远端神经感觉分布区域，疼痛伴有麻痹的概率极高。 5、搬运和重物的影响、椎管内病变：腹压上升，特别是腰部重时，胸腹部肌肉强烈收缩，椎体静脉丛内的静脉压极端上升，腰椎管内背根神经和洞椎神经有刺激性障碍(椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位等)时，受影响的硬脊膜和神经根因此，患者主诉腰背部负重后疼痛发作，难以自己缓解。 椎管外软组织的损害也不易加重，但影响度小，一般经过休息制动疼痛自然消失。 6、病程推移特征、椎管外组织损害：疼痛突然发生，一般可以在短期内缓解，且间歇时间长，自制力明显，无需特殊处理。 椎管内病变：腰痛频繁发生，间歇期随着发作次数的增加而逐渐变短，发作期间长，一般需要疼痛科医生治疗才能缓解。 腰椎管内外混合型病变：腰足痛症状轻时，反复发作。 没有明显诱因，发作频率越来越高，间歇期变短。 发作开始自己缓解无法缓解，因此必须考虑腰椎管内外混合型病变。7、马尾神经障碍、椎管内病变：腰椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤引起马尾神经压迫性障碍。 发病最初是缺血性局限性蛛网膜炎，临床表现为非典型的下肢麻木感和膨胀痛，大部分患者出现间歇跛行，走路时间变长，走路后马上有下肢疼痛，患者自己蹲下休息，平卧后疼痛缓解，这样的症状循环。 马尾障碍严重时，患侧下肢和两侧下肢的脚下垂、上楼梯、下楼梯时拖后腿。 膀胱、直肠功能障碍由排尿无力、便秘，进一步发展成大小便失禁，患者会阴部和肛门周围的感觉减退或消失。 椎管外软组织病变不引起马尾神经损伤的临床表现。 8、椎管内极端情况，椎管内肿瘤：腰痛和腰腿痛持续发展，进行性加重，对手术以外的治疗也无益，出现下肢无力、重、萎缩现象时，强烈怀疑椎管内肿瘤的存在。 腰椎管内蛛网膜下出血：在病程中发生全身或下肢痉挛、意识丧失、颈项强直、腰背部剧痛等情况时，应考虑腰椎管内蛛网膜下出血，这是腰足痛症的危险征兆，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤和变异。 9、相关性腰背部痛、原发性腹腔或骨盆器官病变，伴有腰背部或腰骨格部的一部分或一些浅表痛，同时还存在节段性腰反射性肌肉痉挛，患者能感到深深的疼痛。 所谓的相关性腰背痛患者，经常被误诊为原发性腰背痛而误治，应予以警惕。 这样的患者不是疼痛的组织，也不是沿着这些组织支配的移入纤维，而是神经支配着与腰骶部组织的节性相关的脏器组织。 这个内脏组织伤害感受器的传达细胞，与投影在脊髓后角灰质v层内的传达细胞和节性关联皮区的传达纤维投影在脊髓上的传达细胞相同。 临床实践中，妇科疾病(生理痛、卵巢病变、子宫下垂、宫颈癌等)、泌尿器病变(肾盂肾炎、肾结石等)、下位阑尾炎、前列腺炎症与下腰背部痛和骶尾痛有关。 10、胸腹枕试验、检查方法：患者取腹卧位，医生用手指压迫病侧L3-S1各节椎板间隙的腰深层肌，寻找深层压痛点。 以下3种体位比较了患者腰背部深压痛的程度、下肢放射痛和麻痹痛。 体位1 :患者取俯卧位，双上肢横伸，放松全身，以一定的力深深压迫痛点体位2 :将直径20750px的长圆枕头垫放在患者的前胸部，使腰椎处于超伸展位。 之后，检查者用拇指再次用原来的压痛点以相同的压力压迫体位3 :将椭圆枕下降到腹部，几乎位于脐部，使腰椎处于过度的前屈位。 之后，检查者用拇指尖深深地压迫原痛点，询问了疼痛的增减、臀部、下肢有无放射痛和麻木感。 以椎管内病变或椎管内病变为主者：从体位2变化到体位3时，腰背部深压痛、下肢放射痛或疼痛比体位2完全消失或缓解，一般考虑椎管内病变。 椎管外软组织病变：患者从体位2变为体位3时，腰背部深压痛、下肢放射痛和麻痹感不比体位2缓和或恶化，一般认为椎管外病变。 11、腰脊柱侧弯试验，(1)检查方法：患者站立的位置，双臂自然下垂。 下肢直立，脚后跟靠近，使患者的躯干保持适当的后背体位。 检查者站在其后方，按压患者的健侧肩外上部，另一只手放在患侧骨盆的髋骨外侧部。 然后，一只手按压骨盆制动器，另一只手将健肩向病侧方向按压，把躯干连同头部慢慢地向患侧弯曲。 极端弯曲的话，患者诉说患侧腰髓痛的有无和下肢传导痛和麻木感，指出疼痛的部位。之后，检查者双手改变位置，用同样的方法使腰脊柱逐渐向健侧弯曲，当极度达到时，询问患侧腰部是否疼痛。 (2)临床意义：脊柱向病侧弯曲，引起腰骶部深层痛，或并发臀部和下肢放射痛和麻木感者，本试验阳性征候，可判断有椎管内的发病因素。 脊柱弯曲达到健侧极端的情况下，原患侧弯曲试验引起的腰仙部深层痛和下肢症状完全消失，本试验也判定为阳性。 脊柱向健侧弯曲，出现患侧腰部疼痛时，可以判断为腰椎管外软组织障碍。 即使脊柱向患侧或健侧弯曲时，如果引起腰部或腰髓部的疼痛，也可判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿的疼痛。 关于椎管外软组织痛的治疗，宣启蛰人前辈用软组织外科学进行系统介绍。 下面列举了一些常见的软组织压痛点。 第二步：腰腿痛软组织痛常见的压痛点1，棘上或棘间韧带疲劳损失：压痛点在该棘突表面或两邻棘突之间2，第三腰椎横突综合征：压痛点在横突前端，3，臀肌肌筋膜炎：压痛点在髂嵴外4，臀上皮神经炎：压痛点在髂嵴外腰肌疲劳损：压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘6，腰骶韧带疲劳损：腰痛点8，髂骨棱压痛点(腰肌、腹外、内斜肌) 9，胸腰椎椎板和小关节压痛点(腰部深层肌的棘肌、多裂肌、小关节囊) 10，腰椎横突和第12肋骨下缘压痛点(腰肌和腰背筋膜髂骨后上棱和骶尾骨下外缘和臀大肌粗隆压痛点(臀大肌) 12，骶髂关节压痛点(长短韧带，关节囊) 13，髂骨翼和坐骨大孔内大腿骨转子间窝压痛点(中殿，小肌)，14，髂骨前丘后方及大腿外侧压痛点(阔筋膜张肌，肠胫骨束) 15，坐骨结节外侧压痛点17、股骨大转子尖部压痛点(梨状肌) 18、股骨小转子肌附着部压痛点(肠腰肌) 19、耻骨上下支肌附着部压痛点(股内收肌群) 20、内踝下方压痛点21、外踝下方压痛点(腓骨长、短腱及腱鞘) 22、跟骨棘(中足腱膜、中足长韧带)。 如果是椎管外软组织的无菌性炎症引起的疼痛，我们可以对患者采用银质针、针灸、针刀治疗软组织，同时也可以并用超声波引导下腰背肌筋膜松弛和神经阻滞来治疗，经过1-2个疗程的治疗，患者的疼痛一般明显减轻，腰背肌那么，虽然发生了问题，但是对于椎管内的病变，下一步该怎么办呢？确实，下一步重要的是迅速判断腰椎病变的间隙。 对疼痛科医生来说，腰椎间盘突出是我们遇到椎管内病变的最常见疾病，以下以腰椎间盘突出为例，介绍一种快速定位病变椎间隙的方法。 第三步：如何迅速定位病变椎间盘突出症是由椎间盘变性和损伤引起的纤维环破裂、髓核突出、神经根马尾神经的刺激和压迫引起的综合征，椎间盘突出症中L4L5、L5S1间隙的发病率高，高位椎间盘突出和多个椎间盘突出症并发者1，L5神经根涉及： (1)感觉异常：出现在小腿前外侧和足背前内侧以及脚趾和第2趾之间，在神经障碍初期出现支配区皮肤疼痛过敏，随着过程的发展出现触觉、痛觉减退、麻痹等。 (2)肌力下降： L4L5椎间盘突出患者，横脚趾背伸肌力弱，重症时胫骨前肌麻痹，表现为踝关节背屈无力，出现足下垂。、2、S1神经根涉及： (1)感觉异常：影响小腿后侧和足外侧及足底。 (2)肌力下降： L5S1椎间盘突出，小腿三头肌萎缩或松弛，踝及脚趾屈力下降。 (3)跟腱的反射减弱或消失表示S1神经根受到压迫。 3、L1L4神经根参与(高位腰椎间盘突出):(1)感觉异常部位：大腿内侧、膝盖内侧。 体格检查：股神经牵引试验()。 (2)肌力下降： L2/3/4节与大腿四头肌肌力下降有关，伸膝限制(3)膝反射下降是高位椎间盘突出，L1L4神经根压迫，4，马尾神经压迫：肛门反射下降或消失，肛门括约肌张力下降。 5、L5S1椎间盘突出、腰骶部、骶棘肌障碍时腰椎前屈活动受到限制，这是因为腰椎前屈活动的约75%主要依赖于L5S1区间的功能(其馀25%的功能L2L5完成)。 L3L4/L4L5椎间盘突出：脊柱后屈限制。 6、出现巴宾斯基症状等病理反射时，将椎管内病变考虑到颈胸椎部的椎体束症状，多由脊髓障碍性病变引起。 7、直腿抬高试验(SLRT ) :主要检查脊髓神经根的移动程度，一般L4-5椎间盘突出症压迫L5神经根，L5S1椎间盘突出症压迫S1神经根。 SLRT是检测L4-5、L5S1椎间盘突出症最重要的方法。 SLRT阳性时，一般考虑L4-5、L5S1椎间盘突出。 第四步：进行必要的体格检查，(1)直腿抬起试验：坐骨神经紧张检查(2)膝屈、髋骨分脚试验：内压肌肉群检查(3)外展试验：腰中小肌(4)肠胫骨束紧张试验(5)髋骨内旋试验3360梨状肌(6)仙肠关节试验3 髌骨下脂肪垫压迫症(8)麦氏试验：半月板(9)抽出试验：膝关节交叉韧带(10 )大腿神经紧张试验，第五步骤：区分病变的性质，通过临床特征、影像学检查和实验室诊断可以明确病变的性质：(1)椎管内疾病1，极端或神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质瘤、神经母细胞瘤(2)血管瘤和变异：动静脉瘤、脊膜膨胀。 (3)脊髓空洞症、多发性硬化症，2 )常见疾病(1)腰椎间盘突出症(中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型)。 (2)胸腰椎管狭窄症(先天性、发育性、变性、外伤性、医源性、混合性) (3)腰椎滑脱症(引起持续性椎管狭窄)。 (4)软组织障碍(黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等)。 (2)椎管外病变，1，极端或特异性病变；(1)脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。 (2)脊柱损伤后遗症：压迫骨折、撕裂骨折、骨折脱位。 2 .风湿性关节炎。 类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、莱特综合征、系统性红斑狼疮