疑难病例HELLP综合征.ppt

疑难病例讨论,病例介绍：37床劳小婷,女，24岁，住院号:154773，入院时间:2015.03.1711:40诊断：HELLP综合征；产后子痫；胎儿窘迫；胎儿宫内生长受限；羊水过少；孕1产1孕37周+5LOA剖宫产一活婴；妊娠期高血压；原发性宫缩乏力；足月低体重儿。,孕妇因“停经37周+5，下腹胀痛13小时余。”于03-17入院，查：T:36.6，P:82次/分，R:20次/分，BP:148/88mmHg，心肺听诊无异常，双下肢水肿（-），有规则宫缩，胎心率140次/分，宫口开3cm，S-2，胎膜未破。入院检查：尿常规尿蛋白阴性、潜血2+。入院后孕妇要求阴道分娩，予严密监测血压及人工破膜并静推安定处理，查血压150/108mmHg，16：30开始出现胎心快160-176次/分，因胎儿窘迫，于17：36在手术室于腰硬麻下行子宫下段剖宫产术，产一活女婴，脐带细小，体重1840g。术中出血约200ml，补液1000ml，尿50ml。新生儿转儿科治疗。术后安返病房，术后血压130-162/86-101mmHg。3月18日上午早餐后09:40左右出现上腹部胀痛不适，给予解痉处理（山莨菪碱10mg肌注）后好转，出现呕吐一次，给予氢氧化铝片抑酸护胃处理，血压154/96mmHg。,下午14:35突发抽搐1次，表现为神志不清，呼之不应，双眼上翻凝视，牙关紧闭，四肢强直痉挛，无口吐泡沫，发现留置尿管引流出酱油样尿液，无大便失禁。立即给予压舌板压舌、开口器固定，给予吸氧、清理呼吸道，血压200/120mmHg，立即给予静推安定、肌注杜冷丁75mg镇静、静滴硫酸镁解痉处理，完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心肌酶测定、电解质及尿常规、溶血等检查，检查子宫附件B超及肝胆胰脾B超。予硝普钠微泵静注并静推利尿20mg处理，静推10mg地塞米松，尿管引出酱油样尿液，予更换留置尿管及尿袋。清醒后转ICU重症监护，予硝普钠减压、硫酸镁解痉、激素、碱化尿液、护肝、护胃、对症支持治疗；密切监测血小板及凝血功能。并请南海医院产科主任刘建玲到ICU指导抢救用药，18:30再次出现抽搐1次，血压168/110mmHg，表现为神志不清，呼之不应，双眼上翻凝视，牙关紧闭，四肢强直痉挛，无口吐泡沫，发现留置尿管引流出酱油样尿液，无大便失禁。,立即给予压舌板压舌、开口器固定，给予吸氧、清理呼吸道，立即给予静推安定10mg，18:40予氯丙嗪25mg、异丙嗪50mg各半量肌注，甘露醇250ml快速静脉滴注，3分钟后抽搐停止。并查血常规、血气分析、电解质、肝肾功能、心肌酶、凝血等。病人仍较烦躁，并予杜冷丁100mg，氯丙嗪25mg、异丙嗪50mg静脉滴注（微泵，按血压调速），并留置右锁骨下深静脉导管，监测中心静脉压，产妇仍烦躁不安，并请全院会诊，19:00请麻醉师到场指导用药，予丙泊酚3ml静脉推注并予丙泊酚5ml/h维持。请消化内科翟振秋主任会诊，指示给予护肝，保护胃粘膜处理，心血管内科罗建文主任会诊，并嘱加强抗感染及补钾治疗，再次复查床边B超示宫腔少量积液。经上述处理后，患者心率99次/分，血压138/85mmHg，生命体征平稳。予利尿、持续镇静、降压、输血小板、护肝、强心治疗监护3天。于3月21日好转转回产科，转入时无头晕头痛，血压平稳，体温正常，腹部切口II/甲级愈合，宫缩,好，宫底U-3F，恶露血性，25/3复查血常规示白细胞(WBC)11.0*10e9/L，血小板(PLT)323*10e9/L，中性粒细胞数8.7*10e9/L，中性粒细胞78.5%。血浆D-二聚体、肝功能正常。CRP117.7mg/L。CRP高，白细胞正常，无发热等不适，考虑为应激所致，择期复查。于3月26日出院。出院指导：嘱1周复查CRP及尿常规，监测血压，产后42天门诊复查并至12楼行康复评定；产后30天新生儿至妇幼保健科检查；注意产褥期营养、卫生、休息；坚持纯母乳喂养6月；不适随诊；避孕2年。,辅助检查：B超：肝质稍增粗，胆、脾、胰未见明显异常声像。血常规：血小板(PLT)93109/L，术前病原、乙肝两对半定性正常，复查肾功能正常。尿常规：潜血3+，尿蛋白2+。C反应蛋白(CRP)：92.1mg/L。凝血：D二聚体8.50mg/L。血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)：467.9U/L，血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)；872.2U/L，T-BIL:I26.3umol/L，直接胆红素(D-BILI):6.9umol/L。心肌酶四项:明显升高。,各项检查指