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文档简介

.,妇科住院病历书写,.,注意事项,1使用蓝黑墨水2使用中文医学术语3出现错字应用双线划在错字上，不得刮、粘、涂4因抢救急危患者未能及时书写，应在抢救结束6小时内补记并注明5特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应由患者签署同意书6不宜向患者说明情况的，患者应签署授权同意书,.,一、病史内容1.一般项目2.主诉3.现病史4.既往史5.月经史6.婚育史7.个人史8.家族史,.,二、体格检查1.全身检查2.腹部检查3.妇科检查（盆腔检查）外阴发育情况及婚产式阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及气味宫颈大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉等；有无接触性出血、举痛等宫体位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等附件有无肿快、增厚及压痛,.,三、辅助检查（实验室检查）应写明检查日期，外院的检查应写明机构名称四、初步诊断五、签名,.,病程记录的要求及内容,1首次病程记录应在入院后8小时内完成，其内容包括病例特点诊断依据鉴别诊断诊疗计划日常病程记录注意事项病危患者随时记至少每天一次病重患者至少两天一次病情稳定患者至少三天一次病情稳定慢性患者至少五天一次注：术后患者前三天至少每天一次上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、职称、对患者病情的诊断、鉴别诊断、对病情的分析及下一步诊疗意见,.,术前记录包括病情简要术前诊断手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项术后首次病程记录包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简要经过术后处理措施术后注意观察事项,.,出院记录包括入院日期出院日期入院情况入院
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