内科基本操作

内科基本操作带教,温州医科大学第一临床医学院临床技能教研室 梁彬,确定教材,人民卫生出版社的规划教材：诊断学（第8版）、临床诊断学（第3版，供8年制及7年制临床医学等专业用），临床技能操作教材，如：人卫版中国医学生临床技能操作指南(第2版) 、人卫版医学生临床技能实训手册（第二版）和配套光盘、高等教育出版社湘雅临床技能培训教程国家执业医师考试实践考试评分标准,分析学情，确定教学目标,带教前应对学生的基础知识水平、学习和培训经历、实践动手能力等进行了解，针对性制定教学的目标和计划。不同学生学情不同进实习点前培训实习科室技能带教毕业考核医学竞赛技能带教,教学形式与方法,临床技能中心模型在带教前请技能中心工作人员准备好物品，仔细检查核对，以保证带教的顺利进展。临床病例采用临床病例带教的形式，先由带教老师示范规范的操作方法，指出操作的关键点，给学生充分的实践动手机会，在临床实践中提高。,教学前准备,教学前应该确定教学辅助材料（包括教材、教学光盘、网络资源等）教学场地的准备、模拟人模型的准备、操作用物品的准备等教师应熟悉模拟人模型的结构、基本功能并进行测试教学辅助人员根据教学要求准备操作用物，教师进行抽样检查以保证带教的顺利进行对于带教用的临床病例应该对其临床资料进行复习、并和病人充分沟通解释，取得病人的配合。,激发学生的学习积极性,学生需要什么当下：顺利通过国家执业医师考试未来：成为一名优秀的医生明确基本操作的重要性发挥学生主观能动性,国家执业医师考试实践技能考试考核标准,临床情景：患者，男性，岁，经检查发现右侧胸腔中等量积液，现需抽取胸水作进一步检查。要求：请为患者（医学模拟人）行诊断性胸腔穿刺。,评分标准（总分20分）（全过程中任何骤违反无菌操作原则，一处扣2分）,提示卡,提示卡1患者突然头晕、耳鸣、面色苍白，无气促提示卡2血压70/40 mmHg,考察点：胸膜反应的处理,5-1.停止操作：拔出胸穿针（0.3） 覆盖无菌敷贴（0.2）5-2 处理：平卧（0.5） 测血压（0.3）5-3吸氧；检查鼻腔是否通畅（0.1分）；连接氧气管先关小开关拧开大开关开小开关（0.4分）；调节氧流量4-6L/分（0.2分）；湿润鼻导管后插入鼻腔固定（0.1分）,考察点：胸膜反应的处理,5-4.皮下注射肾上腺素：选取1ml注射器（0.1分）核对药物及浓度，抽取药液（0.3分）碘伏棉签消毒皮肤2次，直径5cm（0.1分）；排气（0.1分）；针头斜面向上与皮肤呈呈30-45度，进针深度为针梗的2/3（0.4分）抽回血确定无回血（0.2分）；皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml（0.6分）；拔针后干棉签压迫至无出血、无渗液（0.1分）,腹穿,2床，赵军，男性，53岁农民，进行性腹胀1月，腹痛伴发热1天来院就诊，有慢性乙肝病史20年，入院查体：38.8 BP 120/70mmHg，神志清，巩膜黄染，胸前有蜘蛛痣，心肺听诊无殊，腹部膨隆，软，全腹轻压痛，无反跳痛，脾脏肿大,平脐，移动性浊音（+）请完成正规腹穿操作以明确病情。注意事项及说明 C号选手主操作;B号选手 当助手；A号选手独立答题，不得与其余两位选手交流。全部操作完成后，由B选手举手示意操作完毕。,内科操作的注意要点,骨髓穿刺腰椎穿刺腹腔穿刺胸腔穿刺,骨髓穿刺术,常用穿刺点包括：髂后上棘穿刺点（侧卧位或俯卧位，取髂后上棘突出的部位，即位于腰5和骶1水平旁开约3cm处一圆钝的突起处）、髂前上棘穿刺点（取仰卧位，髂前上棘后1-2cm，取骨面较宽、平处）、胸骨穿刺点（胸骨中线第2肋间水平）、腰椎的棘突（很少用）骨髓穿刺中要注意穿刺部位皮肤的固定，麻醉很重要，麻醉主要注意两层、皮肤层和骨膜层，时刻牢记麻醉是骨穿的预演、要作到多点浸润麻醉，并体会不同方向进针的感觉。穿刺前要连接骨穿针和注射器，检查其密闭性，注射器和骨穿针要保持干燥，以免发生溶血。,腰椎穿刺术,腰穿的体位十分重要：患者侧卧于硬板床，靠近床沿，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝，使其紧贴腹部，该体位可使脊柱尽量以增宽椎间隙。以双侧髂棘最高点和后正中线交汇处（相当于第34腰椎间隙）为穿刺点，可上移或下移一个腰椎间隙。麻醉过程需注意回抽，以免误入血管,引起中毒反应。穿刺针垂直背部或针尖斜向头部的方向缓慢刺入。,腹腔穿刺术,腹腔穿刺常用穿刺点包括：左下腹脐与左髂前上棘连线中外1/3交点（最常用部位，不易损伤腹壁血管）、脐与耻骨联合连线中点上方1厘米偏左或偏右1.5厘米处（无重要器官、容易愈合）、侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处（常用于诊断性穿刺）。大量腹水患者，为防止穿刺后腹水渗漏，应采用移行进针的方法（皮肤和腹膜的穿刺点不在同直线上）。放腹水时如流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。,胸膜腔穿刺术,胸穿穿刺点部位可通过叩诊结合胸部X片、B超确定。应检测穿刺管路的通透性和气密性。肋间血管、神经多位于肋骨下缘，故穿刺针应经肋骨上缘，垂直于皮肤，缓慢进针，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管诊断性胸腔穿刺通常抽取50100胸水，治疗性胸腔穿刺每次引流液体总量应小于1000ml。并发症有胸膜反应、气胸、血胸、腹腔脏器损伤、复张性肺水肿