食道癌护理查房

.,护理查房,.,个案查房,1.查房主题2.查房目的3.病情介绍4.护理诊断5.护理措施6.床旁评估7相关知识的学习8.讨论,.,查房主题,结肠癌术后食管癌放疗后,.,查房目的,王美华：今天查房的这个病人，他是结肠癌术后和食管癌放疗后的患者，有高钙血症，低钾血症，十二指肠营养管肠内营养，病情复杂，通过这次护理查房，我们可以学习肠内营养这方面的知识，对临床护理有指导作用。,.,病史介绍,朱向阳:患者，王金美，男，70岁，住院号20141895，经济条件一般，结肠癌术后一年、食管癌放疗后两月，高钙血症，于2014-05-14入院治疗。护理体检体温36.8脉搏76次/分呼吸18次/分血压105/65mmHg,.,病史介绍,患者一年前因结肠癌在行结肠癌根治术,病理：降结肠溃疡型中分化腺癌,2013-05-11开始予FOLFOX4四个周期后改用伊立替康+奥沙利铂+5-FU两个周期,2013年10月患者出现进食梗阻，胃镜提示食管距门齿26cm鳞癌，PET-CT提示侵犯气管、主动脉，无法手术，11-06行局部放疗，2014-02-17后腹膜淋巴结行调强放疗后口服替吉奥口服一个周期，一个半月前，患者发现左锁骨上肿块,转诊我院，左锁骨上淋巴结穿刺见鳞癌，肝穿刺见鳞癌组织，考虑食管癌转移，于2014-04-14针对左锁骨上淋巴结行调强放疗,同时于04-10、04-23予白蛋白结合型紫杉醇同步化疗，患者后不能耐受且伴有高钙血症，停放化疗并对症处理后好转，今为进一步治疗来我院.,.,【既往史】否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认其他手术、外伤、输血史。【个人史】生于江苏省南通市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟四十余年，每天约一包，偶饮酒，现均戒除。【家族史】否认家族性遗传病史,否认有肿瘤家庭史.【过敏史】否认食物、药物过敏史.,.,护理问题,1焦虑与病情不见好转有关2营养失调低于机体需要量3知识缺乏4活动无耐力5知识缺乏6舒适的改变7有出血的危险8排便形态改变-腹泻9疼痛10潜在并发症心律失常11有安全的危险12有皮肤受损的危险,.,护理计划与措施,2014-05-14一、焦虑与病情不见好转有关护理目标：患者2-3天内能叙述自己的感受护理措施：1.增加与患者的交流时间，鼓励患者表达情绪，及时了解患者的心理需求2.嘱患者家属陪伴，给予情感上的支持3.保持环境安静、舒适，空气流通4.指导患者注意放松调节，转移注意力，做自己感兴趣的事情，多与同病房的人交流护理评价05-17患者能表达自己自己的焦虑情绪，积极配合治疗。,.,护理计划与措施,2014-05-14二.营养失调低于机体需要量：与呕吐、食欲减退及疾病消耗有关护理目标：患者进食量增加，住院期间体重保持稳定护理措施：1.提供良好的进餐环境，合理安排进餐的时间。2.提供患者喜爱的饮食，色香味俱佳，指导患者进食富含蛋白质的饮食，如牛奶，蛋，鱼，虾等，少量多餐。3.患者呕吐严重时遵医嘱给予处理，呕吐后及时漱口，保持口腔清洁，舒适。4.遵医嘱给予肠内或肠外补充营养。护理评价：患者住院期间体重未下降.,.,护理计划与措施,2014-05-16三.知识缺乏：与对深静脉导管有关知识不了解。护理目标：患者2-3天内能叙述股静脉导管留置相关知识。护理措施：1.告知患者置管的目的、置管时的配合及置管后的注意事项。2.告知患者穿刺部位出现疼痛、渗血、渗液及时告知医护人员。3.告知患者改变体位时注意不要牵拉导管。4.告知患者穿脱衣服时防止导管脱出，注意不要扭曲、折叠、弯曲导管。5.告知患者床尾挂放防导管脱落标志的意义。护理评价：2014-05-18患者和家属能掌握股静脉导管的相关知识。,.,护理计划与措施,2014-05-23四.活动无耐力：与患者进食量少和疾病消耗有关。护理目标：患者能自行床边活动20分钟无不适。护理措施：1.经常巡视病房，了解患者的需要，帮助其解决问题。2.指导患者进食高蛋白，营养丰富的易消化饮食。3.提供良好的睡眠环境。4.给予患者心理支持，留家人陪护。5.和患者共同制定循序渐进的活动计划。6.将患者日常物品放置于随手可取的地方。护理评价：患者能下床活动早晚30分钟,无不适.,.,护理计划与措施,2014-05-26五.知识缺乏：与对肠内营养知识不了解有关。护理目标：患者及家属2-3天能掌握肠内营养的知识护理措施：1.向家属及患者讲解肠内营养的重要性，取得配合。2.告知患者变换体位时避免牵拉导管。3.告知患者注意导管不要扭曲、折叠。4.告知患者肠内营养期间应取半卧位，避免返流和误吸。5.告知患者肠内营养后如出现腹痛、腹泻、呕吐等不适主诉及时告医务人员。6.告知患者肠内营养液的配置和保存注意事项。护理评价：05-29患者家属掌握十二指肠营养的知识,.,护理计划与措施,2014-05-26六舒适的改变：与留置十二指肠营养管有关护理目标：患者留置导管期间舒适度增加。护理措施：1.加强巡视，了解患者的不适主诉。向患者解释留置导管的重要性。2.妥善固定导管，避免导管受压、扭曲。3.协助患者取舒适体位。4.保持床单元的整洁干燥。5.保持病房安静、空气清新。6.每日口腔护理两次，鼻腔清洁，保持其湿润。敷料每日更换，固定于患者自感舒适的部位。护理评价：05-29患者舒适度增加，自感舒适。,.,护理计划与措施,2014-05-26七有出血的危险:与患者长期使用抗凝剂有关护理目标：能及时发现出现的征象，并得到及时处理。护理措施：1密切观察患者皮肤黏膜有无出血点，有无牙龈出血。2观察患者有无腹痛，有无黑便。3观察患者意识，有无头痛呕吐等颅内出血表现。4定期检查凝血指标。护理评价2014-06-16患者未有出血.,.,护理计划与措施,2014-05-26八排便形态改变-腹泻：与患者初次使用肠内营养有关。护理目标：患者住院期间1-2天解软便一次。护理措施：1.评估患者腹泻的原因。2.观察患者大便的次数，性质，必要时留标本送检。3.指导患者注意腹部保暖。4.进行肠内营养时严格掌握浓度、温度、速度。5.保持肛周皮肤完整，每次大便后软纸轻擦肛门，温水清洗。6.遵医嘱给予药物治疗，并评价疗效。护理评价05-28患者解黄色成形软便一次。,.,护理计划与措施,2014-06-04九疼痛：与患者椎体转移有关护理目标：患者NRS评分3分以下，有爆发痛时及时得到处理。护理措施：1.加强巡视，及时了解患者的不适，观察疼痛的部位，性质。2.保持病房安静，环境舒适，护理人员进行各项操作时动作轻柔。3.安慰患者，协助患者取舒适体位，疼痛时嘱其采用放松技巧，如转移注意力，深呼吸等，留家人陪护。4.遵医嘱给予止痛药，并观察疗效和不良反应。护理评价2014-06-16患者疼痛NRS评分1分.,.,护理计划与措施,2014-06-04十潜在并发症心律失常：与高血钙低血钾有关护理目标：及时发现高血钙低血钾引起的心律失常，患者能及时得到处理。护理措施：1遵医嘱给予静脉使用降钙素，补钾，注意补液的速度。2严密监测患者的生命体征，如有异常及时告知医生。3监测患者的血生化，如有异常及时告知医生。护理评价2014-06-16患者未发生心律失常.,.,护理计划与措施,2014-06-04十一有安全的危险：与患者焦虑、头晕有关护理目标：及时评估意外危险因素,患者住院期间无意外事件.护理措施：1使用住院患者意外事件危险评估表进行评估，床尾挂放标识。2严密监测患者的生命体征，如有异常及时告知医生。3鼓励患者表达自己焦虑抑郁的情绪，经常和患者沟通，及时了解患者的心理需要。4嘱咐患者家属24小时陪护。5室内保持光线充足，无障碍物。6向患者和家属做好解释工作，下床活动有专人看护。护理评价2014-06-16患者住院期间未发生意外事件.,.,护理计划与措施,2014-06-04十二有皮肤受损的危险：与患者长期卧床、营养缺乏有关护理目标：住院期间皮肤完整。护理措施：1.保持床单元的整洁、干燥、平整。2.患者诺顿评分17分，协助患者定时翻身、拍背，翻身时避免拖、拉、推等。3.避免长期压迫右侧肢体，适当抬高。4.保持皮肤干燥，及时擦干汗液，更换潮湿衣裤，穿棉质衣裤。5.指导患者进食高蛋白高维生素饮食。6.必要时在易受压部位贴减压贴。护理评价2014-06-16患者住院期间皮肤完整.,.,朱向阳：以上是对这个病人从入院到现阶段制定的护理计划和措施,.,讨论,周宇红：这个患者的心理状态我们尤其要注意，患者曾拒绝进食和补液，心理状态非常消极，我们一定要和家属沟通好，嘱患者家属24小时看护，因此在护理计划中缺少安全这方面的护理问题。,.,讨论,周红飞：该患者为晚期癌症患者，营养缺乏，极度消瘦，长期卧床，因此该患者应该要注意有无皮肤完整性受损的危险，在临床护理工作中要应用压疮评估工具及时进行评估，对高危患者采取措施。,.,讨论王美华：患者出现高钙血症和低钾血症，是肿瘤科的危急症，要求我们护士能掌握临床表现，及时观察病情，汇报医生。下面我就来说说高钙血症的临床表现和低钾血症的临床表现,.,讨论,朱向阳：好，下面我们去床边评估病人。,.,床旁评估,1.评估护理措施是否得到落实。2.评估病人相关护理问题有未得到解决。3.评估患者意识、生命体征。4.评估患者的基础护理是否落实。5.评估患者的导管情况和患者家属掌握相关知识的情况。6.评估患者的营养指标。,.,总结,朱向阳：通过刚才的对病人进行了评估，病人现存的主要的护理在营养方面的措施做的还不到位，病人对十二指肠营养管和肠内营养的相关知识了解的比较少，还需要再加强。下面我们一起来学习一下肠内营养的知识。,.,肠内营养支持,是指经肠道用口服、鼻饲或胃肠造瘘来提供可满足、超过或补充机体代谢需要的营养物质及其它营养素的支持方式。,.,肠内营养支持的优点,经济、方便。并发症少且易预防及治疗；维护肠道屏障功能，防止细菌移位；可使肠粘膜形态结构保持完整维护肠道固有菌丛正常生长；促进胃酸分泌、胃肠蠕动；增加内脏血流、改善腹部脏器功能；胃肠道吸收的营养经门静脉入肝，有利于肝内蛋白质合成和代谢调节。,.,肠内营养支持的适应症,将要成为营养不良的病人：大手术后病人、危重病人、昏迷病人、不能经口进食的病人；已经存在营养不良的病人。,.,肠内营养支持途径：,口服、鼻胃管给入、鼻肠管给入、胃造瘘管给入、空肠造瘘。,.,肠内营养制剂,自制：安素、牛奶等；成品：能全力、瑞素、瑞高、瑞代、瑞能、瑞先。,.,肠内营养实施,根据病人情况选择合适营养制剂；术后第1-3天始行肠内营养，肠内营养第一日500ml/日滴速25-30ml/小时第二日1000ml/日滴速50-60ml/小时第三日1500-2000ml/日地滴速100-120ml/小时维持到术后第八日，拔管改为口服。,.,并发症,1.胃肠道并发症：恶心、呕吐及腹胀：胃肠排空障碍，滴注营养液速度过快，量过大；腹痛：滴注速度过快，营养液温度过低；便秘：营养液缺乏膳食纤维，配方水分太少。腹泻：营养液输注过快，管饲温度太低；营养液及管道受污染；营养液渗透压过高：如瑞素渗透压350mosml/l。低蛋白血症；消化吸收不良；胃肠道污染；不能耐受乳糖；抗生素使用不当、胃肠动力药的使用。,.,2.机械性并发症：管道堵塞；管道脱出、移位。3.代谢性并发症：低蛋白血症；高血糖；电解质紊乱。,.,并发症预防与护理,1.健康指导：肠内营养实施前，应评估患者心理及生理状态。告之肠内营养的意义、重要性以及可能出现的并发症，指导患者及家属妥善保护好鼻肠管，防止滑落及扯脱，不可随意调整营养液的输注速度。,.,2.基础护理：滴注营养液期间，应取半卧位，以利肠蠕动，减少反流；注意口腔护理；留置营养管一侧的鼻孔，每日用清水清洗，必要时更换营养管固定位置，防止鼻粘膜损伤；固定鼻十二指肠营养管的胶布定期检查，及时更换，防止因汗液浸湿而脱落。,.,3.胃肠道并发症的预防与护理：注意肠内营养三度：温度、浓度、速度。温度：38-40，浓度由低到高，速度由快至慢；适当使用胃肠动力药；观察腹痛、腹泻、腹胀出现时间及程度，根据不同情况减慢或停止肠内营养，必要时改为肠外营养；,.,防止营养液及管道污染：每日更换营养液输注系统。营养液输注完毕应用温水（温度：38-40，40-60ml冲洗营养管，防止因营养液存积于管道内导致细菌繁殖。打开后的营养液需在8小时内滴完，放置于冰箱内亦不能超过24小时，同时应检查营养液生产日期及失效期；便秘者可使用开塞露及灌肠。,.,4.定期监测生化指标，防止肠内营养引起的代谢并发症。,.,肠内营养护理常规,一、概念将可直接被消化或经简单的化学性消化就能吸收的营养剂经口或通过鼻置管或胃肠道造口注入胃肠道的方法称为肠道内营养。二、途径和方式经胃：分鼻胃管和胃造瘘管。经空肠：空肠造口或鼻肠管（营养管的管尖位于幽门后高位空肠）。,.,灌注方式1.一次性输注：每次定时用注射器推注200-250ml肠内营养液进行喂养的方法。此方法仅适用于经鼻胃置管或胃造口患者。空肠置管或肠造口患者不宜使用，可导致肠管扩张而产生明显的症状，使患者难以耐受。2.间隙重力滴注：指在1h左右的时间内，将配制好的营养液借重力作用缓缓滴入患者胃肠内的方法。一般4-6次/天，250-500ml/次。间隙滴注法多数患者可以耐受。3.连续输注：指营养液在输液泵的控制下连续输注18-24h的喂养方法。适合病情危重患者及空肠造口喂养患者。优点为营养素吸收好，患者大便次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反应少。实施时输注速度由慢到快，营养液浓度由低到高。,.,三、护理问题/关键点1胃肠道是否耐受2返流及误吸3胃潴留4并发症的预防及处理5教育需求,.,四、评估营养途径包括经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘途径1.位置是否正确，用多种方法证实管道末端在胃肠道内：回抽、拍片、听诊等，对于不确定位置者，必须用多种方法或者多人证实后方能给予肠内营养2.评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂，有无渗液营养液类型肠内营养液灌注方式肠内营养液灌注的剂量及灌注的速度胃肠道1.胃肠道耐受情况：肠鸣音，有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等2.有无胃潴留3.大便颜色、性状、量和次数（六）有无返流：注意痰液及口腔内分泌物颜色及性状的观察，如果有类似营养液的物质，应该报告医生（七）营养状况：白蛋白水平、血色素、体重等,.,五、干预措施(一)患者体位床头抬高大于30度，以减少返流的几率。（二）营养管的维护1.妥善固定营养管，鼻肠管应该列入特殊管道给予加固，防止脱出。2.空肠营养管应每班检查缝线是否牢固，必要时及时加固。3.胃造瘘管常规每班更换造瘘口敷料；更换时旋转造瘘管180度，以防粘连；保持造瘘管固定夹与皮肤之间的松紧度合适，太松易造成营养液渗漏，太紧易造成皮肤破损。4.对于长期经胃管鼻饲患者，应当每月更换胃管；每次换管时，更换鼻孔。1.返流、误吸与肺部感染（1）肠内营养前后半小时内尽量避免做CPT、吸痰及翻身等操作。(2）肠内营养液定时灌注者前后半小时内保持床头抬高3045度，连续输注者若无禁忌症尽量保持床头抬高大于30度。(3）管饲前确认管道位置正确。(4）肠内营养液连续输注者常规每四小时监测胃潴留，定时灌注的患者鼻饲前常规回抽胃潴留，检查潴留量和颜色。如果胃潴留为鲜红色，量多，则告知医生，暂停管饲；如果胃储留为咖啡色，量小于200ml，告知医生，遵嘱管饲及使用制酸药。当胃潴留大于200ml时，告知医生，遵嘱暂停管饲一次。对于有潴留的患者可应用胃动力药如莫沙必利等促进胃的排空及肠蠕动。(5）灌注速度不可过快，每次灌注的量不超过300ml。(6）证实有返流的患者应选择其他的营养途径。,.,（三）营养液的准备1.肠内营养液温度控制在3740度左右：太冷刺激肠道易引起腹泻；太热易引起营养液凝结成块，导致管路堵塞。2.营养液开启后放置冰箱，24小时内有效。（四）胃内残量（五）每次喂饲前确认营养管的位置：胸片是确认营养管位置的金标准。（六）并发症的预防和处理,.,2.胃肠道并发症(1）腹泻：多因长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。处理是初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳