A型主动脉夹层的围术期处理 特选参考

A型主动脉夹层的围术期管理,1,优选内容,最凶险的心血管疾病绝大部分患者猝死于3天之内,基本概念,2,优选内容,未接受治疗的主动脉夹层患者死亡发生率：24小时内死亡率25%一周内死亡率50%一个月死亡率75%一年内死亡率90%,基本概念,3,优选内容,基本概念,主动脉夹层的分型,4,优选内容,主动脉夹层的分型,DeBakey：I/II/IIIa/bStanford：A/B,基本概念,5,优选内容,基本概念：A型夹层内膜破口部位分布,6,优选内容,急性期发病2周之内症状重病死率极高（超过50%患者死亡）亚急性期发病2周到2个月慢性期发病2个月以上A型主动脉夹层ESC指南推荐急诊手术(IB),基本概念,7,优选内容,主动脉夹层的病因学,主动脉壁中层病变高血压内膜破裂壁间血肿遗传异常妊娠,基本概念,8,优选内容,主动脉夹层病理生理学,主动脉破裂主动脉瓣关闭不全器官血运障碍,主动脉夹层致冠状动脉断裂,主动脉夹层致冠状动脉断裂,基本概念,9,优选内容,基本概念：影像学诊断,10,优选内容,基本概念A型主动脉夹层治疗现状,保守治疗效果差，手术替换为主要治疗手段估计我国每年新发病例在5万人以上全国每年不到500例（1%）患者得到有效治疗我国患者与国外的区别：青壮年居多，发病年龄小15岁，可预期寿命长就医时间晚，病变广泛，普遍动脉瘤化,数据来源：STSNationalDatabase，spring2002,11,优选内容,主动脉夹层手术治疗原则,减少主动脉破裂的风险改善器官供血,12,优选内容,StanfordA型主动脉夹层手术为主StanfordB型主动脉夹层破裂征象血运障碍主动脉直径持续增大或局限性隆起,手术适应证,13,优选内容,StanfordA型主动脉夹层,麻醉气管插管静吸复合麻醉体外循环动脉插管股动脉/腋动脉静脉插管右心房/腔静脉/股静脉左心引流主肺动脉/肺静脉,基本方法,14,优选内容,基本方法股动脉/腋动脉插管技术,15,优选内容,手术治疗方法简介,16,优选内容,全主动脉弓替换术,内膜破口位于主动脉弓,17,优选内容,全主动脉弓替换术,内膜破口位于主动脉弓,18,优选内容,象鼻手术,内膜破口位于降主动脉,19,优选内容,支架象鼻手术,内膜破口位于降主动脉,20,优选内容,术前,术后,支架象鼻手术前、后CT影像,内膜破口位于降主动脉,21,优选内容,内膜破口位于降主动脉,支架象鼻手术前/后主动脉造影,22,优选内容,升主动脉与弓替换支架象鼻技术,10cm,复杂型A型夹层介入治疗失败B型夹层合并心脏根部升弓部病变,23,优选内容,术前治疗原则,药物缓解镇痛（IC）镇痛为先的镇痛镇静方案；降压！(IC)尽快降至可耐受低限；降低心率及心肌收缩力-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂的合理应用。2014ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases.EurHeartJ,2014,29(pii):ehu281,24,优选内容,镇痛治疗,传统常使用吗啡、杜冷丁等治疗，但存在镇痛镇静不充分、呼吸抑制、药物依赖等副作用。舒芬太尼（0.5g/kg/h),蓄积小，镇痛充分瑞芬太尼分布容积小，不依赖肝、肾代谢，无蓄积作用，停药1020min就可以完全消失,可以考虑用于肝、肾功能衰竭的患者和长期机械通气后撤离呼吸机前的准备；输注速度0.05g/(kgmin)。,25,优选内容,合理选择镇静药物,2013PAD指南建议应用非苯二氮类药物（右美托咪定或丙泊酚）（推荐级别1A）镇静优点：1.产生类似于正常生理睡眠的镇静方式2.协同增强阿片类药物的镇痛作用3.无呼吸抑制，适合于非机械通气患者4.具有中枢性抗交感作用，降低因强应激导致的交感兴奋，降低代谢和氧需氧耗,26,优选内容,高血压与主动脉夹层关系,是主动脉夹层重要病因之一主动脉夹层75%合并高血压血压增高时主动脉中层受力最大高血压室内压变化率（dp/dtmax）越大，夹层越易发生和进展,27,优选内容,降压原则,保证脏器灌注迅速降低血压、心率10min内降至BP70岁，术前伴有脑血管疾病或冠心病，术中麻醉药物蓄积等。王春生,等.中华胸心血管外科杂志，2009,25：148-152,40,优选内容,对策,维持满意循环，保证脑灌注，苏醒延迟患者早期药物促醒治疗，使用甘油果糖应用减轻脑水肿，控制体温，必要时大剂量甲强龙应用；术后早期避免使用阿片内镇痛镇静药物，可考虑使用丙泊酚或右美托嘧啶镇静治疗，以减少麻醉药物蓄积，以利于早期观察神志；下肢活动不灵尽早行脑脊液减压治疗，维持脑脊液压力在10-15mmHg。PanosA,etal.EuroCardio-thoracSurg,2006,29:1036-1040刘志平，等.中国体外循环杂志，2012,10：109-111,41,优选内容,33例,升主动脉+右半弓置换,改良Cabrol手术,Bentall手术,全弓替换+支架象鼻术,死