关于意外胆囊癌的几个问题.ppt

,胆道外科万里行,西安站,华中科技大学同济医学院,关于意外胆囊癌的几个问题,邹声泉,因胆囊良性疾病行胆囊切除术中/术后和因其它疾病诊治过程中偶然发现的胆囊癌称为意外胆囊癌。（unsuspected/unexpected/incidental/inapparentgallbladdercarcinoma，UGC）邹声泉.中华外科杂志,2005,43(13):833-5.,一引言,一引言,早在1961年，就有在胆囊炎中发现意外胆囊癌的报道。MARCIAL-ROJASRA,MEDINAR.Unsuspectedcarcinomaofthegallbladderinacuteandchroniccholecystitis.AnnalsofSurgery，1961，153：289-98.随着腹腔镜技术的广泛应用，LC手术量增大，发现意外胆囊癌的数量也增加，引起人们对其高度重视。,二流行病学意外胆囊癌发生的例数占同期胆囊癌发生总数比例,Andersson，德国,1976年,26.7%（32/120）AnderssonA.ZentralblChir,1976,101(21):1314-7.Kaul,印度,1989年,22%（8/36）KaulV.IndianJPatholMicrobiol,1989,32(3):146-51.Orth,德国,1991年,37.5%（15/40）OrthK.ZGastroenterol,1991,29(12):631-6,二流行病学意外胆囊癌发生的例数占同期胆囊癌发生总数比例,王炳生,上海,2005年,20%（78/390）王炳生.中华外科杂志,2005，43（7）：455-9.田华,杭州,2005年,29.5%（18/61）田华.中华外科杂志,2005,43(13）：836-8.邹声泉,武汉,2005年,35.4%（23/65）邹声泉.中华外科杂志,2005,43(13):833-5.仅为术后病例,二流行病学开腹胆囊切除术发现意外胆囊癌的比例,Bosmans,比利时,1990年,2.3%（23/1000）BosmansE.ActaChirBelg.1990,90(5):207-12.Orth,德国,1991年,1.7%（15/903）OrthK.ZGastroenterol,1991,29(12):631-6.邹声泉,武汉,2005年,0.41%（23/5582）邹声泉.中华外科杂志,2005,43(13):833-5.,二流行病学LC发现意外胆囊癌比例(亚洲),Kwon,韩国,1997年,1.89%（10/527）KwonSY.JKoreanMedSci,1997,12(6):519-22.Mori,日本,1997年,2.85%（13/456）MoriT.SurgToday,1997,27(8):710-3.Suzuki,日本,2000年,0.82%（41/5027）SuzukiK.SurgEndosc,2000,14(8):712-6.,二流行病学LC发现意外胆囊癌比例(亚洲),Yamamoto,日本,2005年,0.54%（9/1663）YamamotoH.JHepatobiliaryPancreatSurg.2005，12(5):391-8.Weinstein,以色列,2002年,0.35%（6/1697）WeinsteinD.IsrMedAssocJ,2002,4(5):334-6.Bani-Hani,约旦,2003年,0.66%（30/4502）Bani-HaniKE.JGastroenterolHepatol,2003,18(8):954-9.,Hohaus,德国,1998年,0.53%（9/1700）HohausT.ZentralblChir.1998,123Suppl2:80-3.Frauenschuh,德国,2000年,0.37%（26/6230）FrauenschuhD.LangenbecksArchSurg,2000,385(8):495-500.Glehen,法国,2000年,1.5%（12/784）GlehenO.AnnChir,2000,125(2):137-43.Antonakis,希腊,2003年,0.2%（11/5539）AntonakisP.EurJSurgOncol,2003,29(4):358-60.,二流行病学LC发现意外胆囊癌比例（欧洲）,Braghetto,智利,1999年,0.23%（15/6500）BraghettoI.IntSurg,1999,84(4):344-9.,二流行病学LC发现意外胆囊癌比例（南美洲）,Yeh,台湾,2004年,0.3%（10/3050）YehCN.AmSurg,2004,70(3):256-8.毛志海,上海,2005年,0.2%（10/4716）毛志海.外科理论与实践.2005,10(4):332-4.,二流行病学LC发现意外胆囊癌比例（中国）,二流行病学其它疾病诊治过程中发现的意外胆囊癌,Gertsch，胆管癌，7.4%（4/54）GertschP.AmJSurg,1990,159(4):386-8.Chijiiwa，胆管癌，4.8%（3/62）ChijiiwaK.AustNZJSurg,1993,63(9):690-2.Moser，Mirizzi，20%（2/10）MoserJJ.HelvChirActa,1993,59(4):577-80.Redaelli，Mirizzi，27.8%（5/18）RedaelliCA.Surgery,1997,121(1):58-63.LaGreca,肝癌，1例LaGrecaG.ChirItal,2004,56(4):571-4.,三意外胆囊癌的病理资料TNM分期,Schaeff对59例LC术后意外胆囊癌病理学分析：T0Tumorprimarynotdiagnosed13T1Tumorinvadesmucosaormusclelayer9T2Invasionofperimuscularconnectivetissue33T3Tumorextendstotheliver3T4Invasionoftheliver2cm1SchaeffB,PaolucciV,ThomopoulosJ.Portsiterecurrencesafterlaparoscopicsurgery.Areview.DigSurg,1998,15:124-34.,三意外胆囊癌的病理资料组织类型,意外胆囊癌术前确诊胆囊癌（23例）（33例）腺癌2027腺瘤恶变22鳞癌12未分化癌02邹声泉，中华普通外科杂志，2006,意外胆囊癌术前确诊胆囊癌（23例）（33例）高分化1411中分化34低分化618邹声泉，中华普通外科杂志，2006,三意外胆囊癌的病理资料分级,意外胆囊癌术前确诊胆囊癌（23例）（33例）62517821636邹声泉，中华普通外科杂志，2006,三意外胆囊癌的病理资料Nevin分期,意外胆囊癌术前确诊胆囊癌（18例）（43例）20315353534田华.中华外科杂志,2005,43(13）：836-8.,三意外胆囊癌的病理资料Nevin分期,意外胆囊癌术前确诊胆囊癌（16例）（21例）胆囊管11胆囊颈部8(56%,9/16)3胆囊体部56胆囊底部06胆囊颈体交界部20胆囊体部+底部05(81%,17/21)邹声泉，中华普通外科杂志，2006,三意外胆囊癌的病理资料部位,四意外胆囊癌的危险因素,胆囊息肉（1cm）胆结石（3cm；1015年）年龄70岁胆囊壁1cm，不规则胆囊十二指肠瘘Mirizzi综合征萎缩性胆囊多产（3胎）,本组比例(57%,13/23)家族史（遗传？）,乙型肝炎病毒患者有乙肝病史的比例在意外胆囊癌为21.74%（5/23），在术前确诊的胆囊癌为30.30%（10/33），均高于普通人群。血吸虫感染患者有血吸虫疫水接触史的比例在意外胆囊癌为39.13%（9/23），在术前确诊的胆囊癌为24.24%（8/33），均高于普通人群。,四意外胆囊癌的危险因素,邹声泉，中华普通外科杂志，2006,五意外胆囊癌诊断术前诊断,同济医院23例UGC术前诊断分析：肝癌2结石14腺瘤3结石合并腺瘤4邹声泉，中华普通外科杂志，2006,五意外胆囊癌诊断术前检查,意外胆囊癌(23例)术前确诊胆囊癌(33例)B超1614CT12MRI01B超+CT312B超+MRI23B超+CT+MRI11邹声泉，中华普通外科杂志，2006,对18例术后发现UGC患者，其中13例再行CT和/或MRCP检查，9例为阳性，其影像学表现为：胆囊窝周缘肝脏高密度增强影第一肝门部侵犯伴胆囊三角淋巴结肿大局部肝叶转移灶胰头及肝十二指肠韧带内淋巴结肿大胆总管局部狭窄伴肝内胆管扩张田华.中华外科杂志,2005,43(13）：936-8.,五意外胆囊癌诊断术后检查,五意外胆囊癌诊断早期诊断,术中超声Intraoperativeultrasonography(IOUS)超声引导的细针穿刺针吸细胞学US-guidedfineneedleaspirationbiopsy(FNAB)ORfine-needleaspirationcytology(FNAC)内镜超声Endoscopicultrasound(EUS)内镜超声引导的细针穿刺针吸细胞学EUS-guidedfine-needleaspiration(FNA)胆汁细胞学Bilecytology,五意外胆囊癌诊断早期诊断,内镜下经乳头插管进入胆囊Endoscopictranspapillarycatheterizationintothegallbladder(ETCG)一例患者行ETCG抽取胆囊中的胆汁，细胞学未发现异常，但是humantelomerasereversetranscriptase(hTERT)mRNA呈阳性,UchidaN,TsutsuiK,KobaraH。AcaseofgallbladdercarcinomadiagnosedpreoperativelybythedetectionofhumantelomerasereversetranscriptasemRNAinendoscopicallyobtainedgallbladderbile.ENDOSCOPY.2003Feb;35(2):185-8.,五意外胆囊癌诊断早期诊断,氟化脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层Fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography(FDG-PET)胆囊癌敏感度78%（11/14）胆管癌敏感度85%（结节型）18%（浸润型）AndersonCD,RiceMH,PinsonCW.FluorodeoxyglucosePETimagingintheevaluationofgallbladdercarcinomaandcholangiocarcinoma.JGastrointestSurg.2004Jan;8(1):90-7.,六LC切口种植问题生长速度,二例意外胆囊癌LC术后21天脐部切口种植WadeTP,ComitaloJB,AndrusCH,etal.Laparoscopiccancersurgery.Lessonsfromgallbladdercancer.SurgEndosc,1994,8(6):698-701.,六LC切口种植问题种植率,Paolucci组织德国、瑞士、澳大利亚外科学会对409例LC后肿瘤种植率的调查：切口转移17.1%（70/409）取物袋11.5%（8/70）仅腹膜播散1.8%（6/339）PaolucciV.ZentralblChir,2003,128(4):309-12.,六LC切口种植问题原因,CO2气腹胆囊穿孔肿瘤生物学特性操作引起肿瘤细胞脱落SchaeffB,PaolucciV,ThomopoulosJ.Portsiterecurrencesafterlaparoscopicsurgery.Areview.DigSurg,1998,15:124-34.,胆汁漏出局部损伤操作者个人技术,六LC切口种植问题预防,减少上述因素再次手术时将切口组织切除必要时可行切口放疗保护伤口，使用取物袋定期随访观察,六LC切口种植问题与预后的关系,研究认为，LC切口种植者预后差：9例患者中有4例出现切口种植转移者中位存活时间为4.5月BraghettoI,BastiasJ,CsendesA,etal.Gallbladdercarcinomaduringlaparoscopiccholecystectomy:isitassociatedwithbadprognosis?IntSurg,1999,84(4):344-9.,六LC切口种植问题与预后的关系,Paolucci认为,LC与OC相比,随访27月,切口种植率相近:LC7%（10/142）OC5.1%（4/79）PaolucciV,NeckellM,GotzeT.Unsuspectedgallbl