低钠血症

,低钠血症的诊治,2007级七年制谢照明,病历分析,患者女性，59岁，因精神症状，反应迟钝3天入院神经内科。该病人入院前3天出现精神症状，胡言乱语，烦躁不安，阵发性双手摸索，反应迟钝。意识模糊。偶尔能正确回答问题，肢体活动自如，未诉头痛，未治疗。,病历分析,急诊查头颅CT未见明显异常.颈部血管彩超：血流速度正常，颈内动脉未见斑块。查急诊全套:血钠 103 mmol/l 氯 63 mmol/l，钾 3.7 mmol/l。追问病史10天前肾结石碎石治疗后频繁的呕吐不能进食。既往无心、脑血管疾病史。,定义,低钠血症(hyponatremia)为血清钠135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。临床上极为常见，特别在老年人。主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。,病因和发病机制,1.低血容量性低钠血症2.正常血容量性低钠血症3.高血容量性低钠血症,低血容量性低钠血症,1.经肾丢失 1）应用利尿剂 2）醛固酮减少症，肾小管-间质 疾病，急性肾衰多尿时等引起尿 量增多，尿钠排出增多的疾病。2.肾外丢失 1）胃肠道丢失：腹泻，呕吐等。 2）经皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤 等。,正常血容量性低钠血症,1.抗利尿激素分泌增多：为最常见的病因。2.大量补充水或低钠溶液3.其他： 1）甲状腺功能低下 2）肾上腺皮质功能低下,抗利尿激素分泌失调常见的疾病,1.异源性ADH分泌1）恶性肿瘤：其中以肺小细胞型肺癌最为常见2）肺部感染性疾病：如肺炎、肺结核、肺脓肿2.中枢神经系统疾病：如脑外伤，脑肿瘤，蛛网 膜下腔出血，颅内感染等。3.药物:某些抗精神病药物如百忧解，某些抗癌药如 长春碱、长春新碱、大剂量环磷酰胺，卡马西平， 溴隐亭，氯丙嗪等。4.其他：1）因左心房压力骤降刺激容量感受器，可反射 性的使ADH分泌增加如二尖瓣狭窄分离术后2）肾小管对ADH的敏感性增加（较少见）。,高血容量性低钠血症1.水肿性疾病：包括充血性心力衰竭，肝硬化腹水，肾病综合症。2.急、慢性肾衰竭3.抗利尿激素失调综合征补充水或低钠溶液过多。,低钠血症的诊断和鉴别诊断,1.确定是否真正有低钠血症,2.判断病情的严重性，包括血钠和血浆渗透压下降程度，有效血容量性状态的判断。血清钠110-115mmol/l,并伴有明显的中枢系统表现时因做紧急治疗。当存在容量不足时，可静滴3%或5%氯化钠溶液3.原发疾病的鉴别诊断,低钠血症的患者需测定 血渗透压，若渗透压正常，则可能为严重高脂血症 或少见的异常高蛋白血症所致的假性低钠血症。应用Na+敏感的玻璃电极测定可避免上述情况。一般情况下低钠伴有血浆渗透压下降但伴有高糖血症，应用甘露醇时血浆渗透压升高。严重的高脂血症和高蛋白血症，血浆渗透压可正常。,确定是否真正有低钠血症,低钠血症原发病的诊断,在低钠血症原发病的诊断过程中应仔细询问有无大量饮水、饮用啤酒等低渗液，应用可促进AVP分泌的药物、利尿剂或脱水剂史。心脏病、肾病及肝病等。,低钠血症原发病的诊断,1、若有水肿但有效血容量不足提示为水肿性疾 病，如肝硬化腹水。2、甲状腺功能低下表现为非凹陷性水肿及其他 特征性表现，如面部浮肿、目光呆滞、眼睑 浮肿、表情淡漠、怕冷、皮肤干燥少汗、粗 糙等。,3、由于血浆渗透压下降，故尿渗透压也相应下降 否则应考虑AVP分泌增多。4、肾功能正常时，由于钠下降和容量不足尿钠排 泄减少，尿钠20mmol/l,否则考虑肾小管-间 质疾病，应用利尿剂，醛固酮减少症，偶见于 呕吐引起的代谢性碱中毒时HCO3-抑制肾小管 重吸收钠。,低钠血症-治疗方案,去除病因； 纠正低钠血症； 对症处理； 治疗合并症。,低钠血症治疗的主要措施为补 钠、停止补充水分和低钠溶液、促进水的排泄，以促进血钠逐渐升高。急性的低钠血症血清钠110-115mmol/l,并伴有明显的中枢系统表现时因做紧急治疗。当存在容量不足时，可静滴3%或5%氯化钠溶液。,身体缺钠量(或应补钠量)可按下列公式计算：缺钠量(mmol)=(正常血钠病人所测血钠)0.6病人体重。1g氯化钠=17mmolNa+，据此可以算出应补充生理盐水或高浓度盐水的毫升数。男性总体水按体重的60%；女性按体重的50%计算。应当注意的是此类病人不可输给葡萄糖水，否则会加重低钠血症。,在补钠补水的同时，下面几点应予注意：1. 病因治疗：去除病因可使缺钠、 缺水得到更快的纠正； 2. 上述公式所计算出的缺钠只是粗 略估算。在第1个24h内，先补给 计算出来缺钠量的1/31/2较为 安全，然后根据治疗效果，并监 测血压、皮肤弹性、神志、血渗 透压和血钠浓度作出判断，将剩 余的缺钠量补给；,3. 上述公式中不包括可能存在的等 渗液丢失。4. 血浆钠浓度不能反映总体钠的丢 失；5. 如同时有缺钾，须同时补给。K+ 进入细胞内，使细胞内钠流向细 胞外液，有利于细胞外Na+的升 高和血浆渗透压提高；,6.为避免过多Cl-输入，可在部分等 渗液中加入1/6M乳酸钠或碳酸氢 钠(重碳酸钠)溶液，有利于同时存 在的代谢性酸中毒的纠正；,7.如果患者已发生循环衰竭，提示 缺钠严重。此时