Hemolytic Anemia.ppt

溶血性贫血（HemolyticAnemia）,浙一医院血液科任课教师林茂芳,1概述1.1定义(difinition)体内红细胞破坏过多、过速，超过骨髓造血功能的代偿能力。临床特点为贫血、黄疸。红细胞的生存时间:正常时平均为120天溶血时，15天,小儿比成人更易发生贫血,为什么？,造血组织代偿能力:在成人为68倍在小儿仅有12倍,1.2溶血性疾患（代偿性溶血病）红细胞破坏增加，未超过骨髓造血代偿能力，不发生贫血.(有溶血证据而无贫血表现)有红细胞破坏增加不一定都会发生贫血。贫血的发生与造血功能代偿能力有关。,1.3溶血性黄疸(hemolyticjaundice)体内红细胞破坏增加，超过肝脏处理胆红素的能力，出现黄疸。溶血发生后是否会发生黄疸，取决于：溶血程度肝脏处理胆红素(bilirubin)的能力,2分类(classification)根据红细胞过速、过多破坏的根本原因（表6-6-1，P.721）2.1内在因素（红细胞自身结构异常）：红细胞膜缺陷红细胞内酶缺陷珠蛋白异常,红细胞膜缺陷红细胞由双凹盘状变成球形):遗传性球形红细胞增多症AIHA伴球形红细胞增多。红细胞内酶缺陷:G6PD缺陷(葡萄糖-6-磷酸脱氢酶):蚕豆病药物诱发的溶贫,珠蛋白合成障碍和结构异常:(血红蛋白分子病，异常血红蛋病),肽链数量异常海洋性贫血海洋性贫血肽链结构异常镰刀细胞性贫血(谷氨酸缬氨酸),2.2红细胞外的因素异常，红细胞遭破坏（1）免疫（Immune)因素:抗红细胞自身抗体与红细胞表面抗原结合易被单核巨噬细胞吞噬、破坏;红细胞膜修复,细胞容积比缩小，变成球形微循环时易遭破坏。（2）非免疫(non-immune)因素:单核巨噬细胞功能亢进、机械、药物、渗透压等,内、外在因素可同时影响，致红细胞破坏加速G6-PD缺陷者接触氧化剂磺胺类药，新鲜蚕豆引起溶血或溶血加重。,2.1根据溶血发生的主要场所划分血管外溶血(Extravascularhemolysis)血管内溶血(Intravascularhemolysis),血管外溶血:脾、肝内单核巨噬细胞系统红细胞被过度破坏肝脏比脾脏更多地破坏、清除异常红细胞(肝血流比脾多数倍)球形红细胞增多症（spherocytosis）自身免疫性溶血性贫血（AutoinmmunehemolyticAnemia，AIHA）脾功能亢进原位溶血或无效红细胞生成：红细胞在骨髓内已被破坏,血管内溶血RBC在血液循环中直接破坏，Hb直接释入血浆红细胞自身以外因素:药物、理化因素、血型不合输血、输注低渗溶液红细胞缺陷:阵发性睡眠性溶贫(PNH):常有脾脏肿大(提示也有血管外溶血)AIHA:部分红细胞在血管内直接破坏（红细胞大量破坏）,红细胞破坏后Hb的改变及出现的特点,肝肝M-M系统Hb血红素胆红素肠道（粪胆原）葡萄糖醛酸珠蛋白结合结合珠蛋白尿胆原RBC游离HbHb结合珠蛋白血结素高铁血红素高铁血红素血结素血浆白蛋白100-135g%高铁血红素白蛋白（肾阈）肾（肾）尿胆原尿：血红蛋白、高铁血红蛋白、含铁血黄素尿胆素,单纯血管外红细胞破坏增多证据：红细胞寿命缩短51Cr红细胞测定血总胆红素增加，以间接胆红素增加为主粪胆原、尿胆原、尿胆素增加，胆红素不增高,血管内红细胞破坏增多证据二种物质减少结合珠蛋白、血结素五项物质增多血浆游离Hb高铁血红蛋白Hb结合珠蛋白复合物高铁血红素血结素复合物高铁血红素白蛋白复合物,尿中出现三种物质：Hb高铁血红蛋白含铁血黄素:(常见于慢性血管内溶血，如PNH)溶血增加时病人必有黄疸？必有间接胆红素增加？,4红细胞破坏过多证据：红细胞寿命缩短，出现小红细胞、破碎红细胞、间接胆红素、尿胆素、尿胆原、粪胆原增加5红细胞代偿性增多证据：网织红细胞增多外周血出现幼红细胞、红细胞胞浆出现：？骨髓红系细胞增生旺盛，G/E倒置，E%,骨髓象特点：,溶血性贫血骨髓象,红细胞形态有特点：,嗜多色性红细胞,网织红细胞,遗传性球形细胞增多症,球形细胞,微血管病性贫血可见红细胞碎片，嗜多染色红细胞，及球形红细胞,-重型珠蛋白生成障碍性贫血,急性严重广泛烧伤外周血可见球形细胞及破碎红细胞增多,6临床表现症状：贫血的症状体征:不同程度皮肤、巩膜黄染有肝和（或）脾肿大尿色加深（胆色素尿，Hb尿）,黄、,白,贫血、巩膜、皮肤黄染,哪一种是正常？胆色素尿？,1,1,1234567,急性血管内溶血时：高热、寒战、腰酸、恶心、呕吐、血红蛋白尿慢性溶血（尤其血管外溶血）：常有脾、肝肿大、并发胆石症下肢踝部皮肤易溃疡，不易愈合。EvansSyndrom:同时或相继发生AIHA和血小板减少性紫癜贫血、黄疸、出血,溶贫的症状和体征主要取决于：溶血发生的场所及溶血速度,7、诊断：是否有贫血的证据红细胞破坏增多的证据红细胞代偿性增多的证据血管内溶血的证据贫血+黄疸为典型临床表现,鉴别诊断：贫血伴骨髓红系造血旺盛和网织红细胞增生贫血伴有黄疸的疾病可与溶血性贫血（p.723,表6-6-3）血中有幼红幼粒的贫血、成熟红细胞畸形，轻度网织红细胞增多，骨髓中见成堆异常细胞骨髓癌转移,确定溶贫原因：肯定的化学、物理因素史、感染史抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性免疫性Coombs试验(一)，球形红细胞增多遗性球形细胞增多症外周血中大量破碎红细胞微血管性溶血性贫血,治疗1）肾上腺皮质激素AIHA、PNH2）首选脾脏摘除遗传性球形增多症3）免疫抑制剂，如CSA、CTX、硫唑嘌呤4）成份输血，对AIHA、PNH应极慎重严重医源性溶血输血指征从严。5）去除病因：药物、感染、化学剂等,参考书1.HillmanRS,AultKA