慢性阻塞性肺疾病中医治疗 严选材料

慢性阻塞性肺疾病中医治疗民权县中医院刘峥TELamil:mqzyyyzk,1,精编内容,慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,2,精编内容,慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。低体重（BMI下降）人体组成改变（FFM下降）骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统：心血管，神经，骨骼等,3,精编内容,COPD的严峻形势WHOCOPD占总死亡的4%大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关45岁后患病率随年龄迅速增长中国农村慢性病死亡率的首位因此，COPD因其患病率高，死亡率高，社会经济负担沉重，已成为一个广受关注的公共卫生问题。,4,精编内容,5,精编内容,COPD的诊断,肺功能检查是COPD诊断与评估的金标准特点：标准化，可重复和较客观FEV1（第一秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量）70%，FEV1均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于COPD*不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为COPD*已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于COPDFEV1：反映气流阻塞（obstruction）的指标，呼吸困难（Dyspnea）分级：作为症状的指标，BMI（体重指数）：作为反映营养状况的指标，6分钟步行距离：运动耐力（exercise）的指标，四方面综合起来建立一个多因素分级系统（BODE）。可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准。,6,精编内容,B体块指数（BodyMassIndex）BMI体重/（身高）2体重（Kg）身高（m）BMI2121,8,精编内容,肺脏生长与发育,营养,感染,社会经济状态,基因,COPD的危险因素,9,精编内容,10,精编内容,支气管扩张剂：常用有三类受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。,11,精编内容,COPD管理/治疗目的,GOLD预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应,中华医学会减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力，提高生活质量降低病死率,12,精编内容,GOLD的治疗建议,13,精编内容,英国胸科协会（BTS）治疗建议,14,精编内容,世界慢性阻塞性肺疾病日是由全球慢性阻塞性肺疾病防治创议(GOLD)在世界范围内首次发起。主要目的：改善全球慢性阻塞性肺疾病的知晓和诊断。这一行动将鼓励公众和卫生工作者一起努力，减少慢性阻塞性肺疾病的负担。,15,精编内容,COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD,16,精编内容,GOLD,稳定期COPD的处理：关键点*支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心（证据A）。按需或规则给药，以预防和减少症状。*基本的支气管扩张剂治疗有抗胆碱能药物、2受体激动剂、茶碱、或上述药物的联合（证据A）优先应用吸入性治疗,17,精编内容,支气管扩张剂,短效抗胆碱能药物异丙托溴胺长效抗胆碱能药物噻托溴胺（Tiotropium)短效2受体激动剂间羟舒喘宁（特布他林）沙丁胺醇长效2受体激动剂福莫特罗沙美特罗,茶碱类药物联合药物抗胆碱能+2受体激动剂抗胆碱能+茶碱,18,精编内容,长效抗胆碱药,名称在COPD中的应用作用机制药效持续时间如何使用,规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果,噻托溴铵,治疗基础用药,M3-R、M1-R拮抗剂,24小时以上,18g，每天1次,19,精编内容,康复治疗的内容,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,肌肉训练,全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,营养支持,精神治疗,教育,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2,20,精编内容,近年来有关中医药在慢阻肺方面的研究，多侧重于临床药效、药理或发病机制方面研究。大多数中药具有毒副作用小，适宜长期服用及药效和缓而持久的特点，而补益药多有提高免疫功能的作用。如何针对慢性病需要长期调理的特点，发挥中药优势，以更科学地指导临床治疗慢性病，是目前中医药研究的方向。,康复治疗的内容,21,精编内容,1慢性阻塞性肺疾病的中医研究概况,1.1病名,1.2病因,1.3病机,1.4病理因素,1.5临床表现、治法、方药的类似记载,22,精编内容,1.1病名在祖国医学古代文献中，没有慢性阻塞性肺疾病（简称：慢阻肺）这个病名的记载，但根据本病的临床表现，可归属于祖国医学的“肺胀”范畴，其证治也并见或散见于痰饮、喘促、咳嗽、肺痿、肺痈等门。中医学认为本病的发生是在久病肺虚的基础上损及五脏，气血津液敷布失常，痰浊潴留，再因反复感邪诱使病情发作加剧。,返回,23,精编内容,定义：肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，临床以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现的病证。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。,返回,24,精编内容,病因现代医家归纳本病的病因为久病肺虚：系内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等多种肺系疾病迁延失治，痰浊潴留，气还于肺间，肺气郁阻，日久则导致肺虚。感受外邪：肺虚卫外不固，外邪六淫每易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。,返回,25,精编内容,病机现代医家认为从仲景的论述看，肺胀的病机似属素有水饮内蓄，因外感而触发，其证候类型有寒饮郁肺的射干麻黄汤证，痰浊壅塞的皂荚丸证，水饮内结的泽漆汤证，水饮上迫的厚朴麻黄汤证，饮热互结热盛于饮的越婢加半夏汤证，饮热互结饮盛于热的小青龙加石膏汤证。目前认为疾病发展有：病初在肺，久及脾肾，后及于心三个阶段。,返回,26,精编内容,肺胀之病位首先在肺,继则影响脾肾,后期病及于心。(1)病变在肺：肺为娇脏，不耐寒热，主一身之气属卫，外合皮毛，开窍于鼻，司呼吸，主宣发肃降；外邪由口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，肺宣降失常，上逆作咳。再若饮食、情志或他脏传变，反复损伤肺气，致肺气日虚，宣发卫气失常及输精于皮毛功能下降，招致外邪侵袭。如此往复，肺气日虚，而成虚胀。即是说明肺胀一病病位在肺，病理改变是肺气虚满。,返回,27,精编内容,(2)日久累及脾肾：子耗母气，致脾失转输，脾胃生成的水谷精津不能上溉四旁周身，停痰留饮于中，上贮于肺；“肺为水之上源”肺气久虚，水道不通，水精不布，津聚成痰；日久则痰饮伏于肺，肺脾日虚。“肺为气之主，肾为气之根”母病及子，肺虚及肾，则清气之吸入者少降，浊气之呼出者受阻，气无所司，壅塞于肺叶，充张肺形，遂成肺胀。,返回,28,精编内容,(3)后期及心：肺主治节，朝百脉，肺气虚，宗气生成不足，无以贯心脉，致血行郁滞成瘀。肾气衰则伤阳，水无所主，水无所化，泛溢肌肤为肿；上凌于心为喘悸；心阳根于命门真火，命门真火不温心阳，心肾阳微，喘脱之候可见。及肝，多见于痰热郁而生风或阴竭虚风内动。,返回,29,精编内容,危象：喘脱:心肾阳虚心悸、汗出、肢冷，脉微细欲绝昏迷:痰浊壅盛、痰热内扰蒙塞神窍抽搐:痰热内闭，热灼营阴肝肾失养，阴虚火旺肝火挟痰上扰气逆痰升，肝风内动出血:痰热内扰迫血妄行1.4病理因素现代医家认为痰浊、水饮、瘀血这三种病理因素互相影响，可归纳为以下三种病理状况：水停痰凝;气虚气滞;痰瘀互结。,返回,30,精编内容,水停痰凝：尽管古代大多数医家都没有明确述及肺胀的病理因素，但从张仲景设越婢加半夏汤，小青龙加石膏汤等疗肺胀的方中可以看出本病具有水饮停痰的特征。素问经脉别论说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”又有“肺为水之上源，主通调水道”之说。病初由多种肺系疾患致肺气郁滞，上焦水道不通，中焦精津不得上布，津液不归正化；日久肺虚不能化津，脾虚不能转输，水津停而成饮，饮聚为痰，痰随气逆，则咳喘不已。“肾为水脏，主津液”肺气久虚，久病及肾，肺失宣降，通调失职，必及于肾，气化关门失司，水泛为肿为喘，咳逆倚息不得平卧，即素问水热穴论“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。医贯：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰，是无火者也”。,返回,31,精编内容,气虚气滞：仁斋直指附遗方论：“肺主气也，一呼一吸，上升下降，营卫息数，往来流通，安有所喘，唯夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急，填塞肺脘，激动争鸣，如鼎之沸而喘之形状具矣。”咳喘日久，经年不愈，肺气必伤，当升不升，当降不降，必致“肺苦气逆”。类证治裁喘证“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。肺肾之气互相交通，肺气宣降失常，久及于肾，摄纳无权，故动则喘满，如此往复，出现膨膨胀满之候。,返回,32,精编内容,痰瘀互结：痰浊瘀血既为病理产物，也是致病因素。丹溪心法咳嗽：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此病挟瘀血碍气而病”进一步指出痰瘀互结的病理改变。痰浊水饮留于气道，气道不畅，而“气为血帅”，气滞则血不行，血郁成瘀，痰瘀相结，正如丹溪言：“痰挟瘀血，遂成窠囊”。而于肺病及心，心脉瘀阻，前已有述。,返回,33,精编内容,总之，肺胀一病，病及肺脾肾心肝，尤以肺脾肾为主，发时则外邪诱发，多为寒邪，挟热，挟湿，挟风；水饮、痰瘀为其夙根，标实本虚，虚实夹杂，不同时期有偏虚偏实之分，正虚邪实互为因果，病情胶结难解而发为本病。,返回,34,精编内容,2现代医家的临床研究2.1分型分期2.2活血化瘀法2.3雾化疗法2.4中药针剂与西药结合法2.5药物作用机制研究2.6动物病理模型研究2.7病因病机与证治研究,35,精编内容,2.1分型分期（1）急性加重期清肺化痰祛瘀法；清补兼施法；温肺化饮法；通阳宣痹法；（2）稳定期补脾益肾法；补益肺肾法；培土生金法；肺脾肾并补法；滋补肾阴法；阴阳并补法。,返回,36,精编内容,清肺化痰祛瘀法大多数的慢阻肺急性期患者都表现为痰热互结的病理特征，而又由于慢阻肺是长期慢性反复发作的疾病，久病必瘀，故临床上多采用清热化痰祛瘀并进的治法。朱莉英等认为急性加重期以痰瘀互结为基本病机，以癫狂梦醒汤加减，有松驰支气管平滑肌，缓解气流阻塞作用，治疗126例中总有效率达96.8%1。张元兵等也从急性期痰瘀伏肺，气道壅塞的病机立法，认为应“泻肺气，行脾胃气，通腑气”，根据“肺与大肠相表里”理论，尤重通腑气，方用葶苈子、青皮、广陈皮、法夏、川红花、炒枳实、川朴、生大黄加减，并认为急性发作期只要有痰瘀壅塞的肺实证候，不必拘于单纯实证，虚实夹杂证亦可用2。,返回,37,精编内容,清补兼施法肺胀是虚实夹杂，标实本虚的疾病，在不同的病理过程中只有虚实的偏重，并无纯虚纯实证。在本病的急性期亦然，李素云等针对机械通气过程中患者存在痰瘀阻肺、正气亏虚的特点，对COPD合并呼衰中常见的气虚痰瘀闭阻证患者在西医综合治疗及合理的机械通气的基础上，以益气活血化痰法，加用中药呼衰1号（黄芪、西洋参、麦冬、五味子、浙贝、全瓜蒌、胆星、半夏、赤芍、丹参、石菖蒲）能缩短机械通气时间，脱机时间及RICU住院时间4。,返回,38,精编内容,温肺化饮法COPD急性加重期也可出现素有饮邪内伏，一遇外感风寒，则引动伏痰，表现为外寒内饮，或饮郁化热。黄志余等经验认为，急性加重期分为4型：寒饮型、寒饮化热（痰热）型、寒热错杂型、肺肾两虚型。除痰热型，余三型均可用小青龙汤加减，尤适于外寒内饮者6。,返回,39,精编内容,通阳宣痹法慢阻肺发展过程中，可出现痰浊潴留，肺气痹阻，肺失宣降，胸阳不振的病理转变。奚肇庆等以辛温通阳，辛开苦泄为法从胸痹论治，拟复方薤白胶囊（薤白、瓜蒌、半夏、黄连等）治疗急性期36例，总有效率917%，认为通阳宣痹法可解痉平喘，延缓肺心病发生和发展7。秦银忠拟温通降气方（半夏、厚朴、苏子、杏仁、苍术、炒苡仁、炒莱菔子、全瓜蒌、旋覆花、肉桂、甘草）随症加减治疗33例慢阻肺患者，总有效率100%8。,返回,40,精编内容,补脾益肾法脾为后天之本，肾为先天之本，脾主水谷精微运化，充养先天之精，若运化失司，水谷不归正化反变生痰浊，上潴于肺；先天肾气乏源。肾主纳气，肾气虚则纳气无权。脾肾二脏为人生之本，病久每及脾肾。因此王真等从脾肾着手，拟温补脾肾方（炒党参、炒白术、炒白芍、茯苓、菟丝子、仙灵脾，地龙、竹沥、半夏、淡干姜、丹参、炙甘草）治疗慢阻肺稳定期23例，15例在一年内未发作，示该方能减少发作频率，延长稳定期，减轻稳定期症状，提高患者的生活质量9。,返回,41,精编内容,补益肺肾法补肺肾法是根据金水相生理论，母病及子，通过补子以达“金能生水，水能润金”。因肺为气之主，肾为气之根，二者在吐故纳新方面相辅相成，若肺气衰，肺气上逆，必致肾气无以摄纳。肺胀一病，耗气伤津，肺津亦需肾水滋润，才能主气司呼吸。叶焰等以补肾气为主，拟金匮肾气丸加减，肺肾气虚加肉桂、黄芪、红参；肺肾阴虚加麦冬、五味子、西洋参；挟痰瘀，加陈皮、桃仁、归尾，认为能改善患者肺功能及症状10。徐立然等用益肺康胶囊（红参、制附子、水蛭、地龙、蛤蚧、泽泻等）治疗肺肾两虚、痰浊阻滞型316例，总有效率90.48%11。,返回,42,精编内容,培土生金法培土生金法也是运用五行生克理论，子病补母，即健脾以补益肺气，使已虚胀的肺气得以充盛收敛。现代研究12也表明：慢阻肺患者均有明显的恶心、呕吐、食后腹胀等胃肠功能异常表现和胃电图的频率异常、变异系数增大。王胜等针对肺脾气虚型稳定期COPD患者，以补肺脾法为主，自拟方（黄芪、党参、白术、茯苓、防风、半夏、陈皮、地龙、款冬花、甘草）随证加减治疗20例，能减轻患者气道炎症反应，改善呼吸功能13。,返回,43,精编内容,肺脾肾并补法该法是综合以上三法，对肺脾肾三脏并治，佐以化瘀法，扶正为主，祛邪为标。刘小虹等采用补益肺脾肾方肺康号（人参、白术、炙甘草、熟地黄、山茱萸、山药、毛冬青、全瓜蒌、牡丹皮、泽泻、茯苓、麦冬、葶苈子、五味子）治疗慢阻肺缓解期患者，结果显示在敛肺纳肾、活血化痰的基础上加用培土生金，肺脾肾并补法，比敛肺纳肾、活血化痰组（肺康号）更好地改善肺功能和临床症状14。,返回,44,精编内容,滋补肾阴法该法是通过滋肾阴以润肺金，谭大刚认为，对老慢支久治不愈者，应重视老年人肾阴亏损，精不化气的生理状况，以黑地黄丸（熟地黄、苍术、茯苓、五味子、法半夏、干姜、橘红）加减治疗老慢支36例，疗程1个月，总有效率91.6%15。,返回,45,精编内容,阴阳并补法肺胀后期往往出现阴阳两虚的表现，韩树人认为，大凡患肺胀者，多为久病老年之人，久病多虚，况上寿之人，血气已衰，元气易耗难复，故自拟五紫培元煎（紫河车、紫衣核桃、紫石英、紫丹参、紫苏子、党参、熟地）以培补阴阳，疗效颇佳16。,返回,46,精编内容,2.2活血化瘀法随着近年来对活血化瘀法的不断深入研究，现代医家已明确认为血瘀证是形成慢支肺气肿，慢阻肺病因病机的主要环节，并贯穿于疾病的全过程。由于慢阻肺的病因病机复杂，瘀之形成有因寒、因热、因痰、因虚、因气、因血之别，故往往根据病情病程的不同，在活血化瘀基础上与它法并进，才能切中肺胀寒热、虚实、痰瘀错杂的病机。事实上，在以上的论述中不管是COPD急性期抑或稳定期，均有佐治活血化瘀法，可见化瘀法已作为常规治法应用于慢阻肺的治疗中。,返回,47,精编内容,2.3雾化疗法马俐等在使用抗生素治疗的基础上，加用炎喘平合剂（黄芩、法夏、桔梗等）雾化吸入治疗慢阻肺急性期患者，结果提示该方改善肺换气功能、纠正缺氧方面优于对照组，且能降低纤维蛋白原，红细胞压积，达到宣肺平喘，化痰止咳，益气活血之功20。陈嘉馨等在常规抗感染、化痰、平喘的基础治疗上加用川芎嗪3ml及肝素4ml分别加入生理盐水中雾化吸入，每天2次，10天为一疗程，在肺功能改善、血气分析及血液粘度等方面较纯基础治疗有显著改善22。,返回,48,精编内容,2.5药物作用机制研究近五年来，中医界对慢阻肺的临床研究多集中于降低肺动脉压，提高机体免疫功能，改善血液流变学指标，降低血粘度等方面，并研制不少成药、针剂。中成药方面：杨氏等以玉屏风散加川芎、丹参等活血化瘀中药组成清宁口服液，既降低肺动脉压，对体循环血压和动脉血气又无影响，肺动脉平均压变化与血浆组织纤溶酶原激活物量呈负相关，与其抑制物呈正相关，由此认为其降肺动脉高压的机制在于减弱纤溶活性30。,返回,49,精编内容,毛氏等认为玉屏风散能显著提高血清IgG、IgM、C3含量，对IgE有下降作用，能提高体液免疫功能，抑制变态反应31。李氏用大黄ZHE虫丸治疗慢阻肺急性发作期，通过降低血小板最大聚集率（MAR）和血小板颗粒膜蛋白-140（GMP-140），提高血小板电泳率（EPM），实现降肺动脉压的作用32。王氏等认为COPD患者细胞免疫功能受损，主要是细胞T亚群低下或失调，扶正冲剂（红参须、茯苓、白术、刺五加、山茱萸）使T细胞亚群恢复优于非扶正中药组33。史氏等观察血清LPO、SOD、EF-1、NO、IL-8，肺功能及免疫球蛋白的变化，认为清源化痰颗粒治疗痰热蕴肺，肺脾气虚发作期的作用机理是提高免疫功能，调整氧化-抗氧化系统平衡，舒张平滑肌，抑制炎性介质和细胞因子释放等34。,返回,50,精编内容,2.6动物病理模型研究刑氏拟活血清热化痰剂（双花、连翘、公英、鱼腥草、黄芩、陈皮、四物汤、丹参、大贝母、桔梗、茅根、麦冬、甘草），观察对肺气肿急性感染模型的作用，结果显示：活血清热化痰中药能增强中性白细胞和巨噬细胞的吞噬功能，延缓胸腺萎缩，提高淋巴细胞的活性，从而提高机体免疫力35。要氏等行益气补肾法防治慢阻肺低氧血症和右心肥厚的实验，以弹性蛋白酶和稀硝酸造模，研究表明益气温肾法（黄芪、党参、菟丝子、紫石英）可通过提高动脉血氧分压预防低氧性肺动脉高压36。,返回,51,精编内容,近年来国内外研究得较多的是弹性蛋白酶在慢阻肺形成中的病因病理机制，如前述研究，已证实弹性蛋白酶失衡是慢阻肺形成的重要因素，如何抑制弹性蛋白酶损伤肺组织，阻止慢阻肺的发生和发展，是目前国内外关注的课题之一。张氏等探讨复方肺舒灵对体内外弹性蛋白酶活性的抑制作用，实验表明：肺舒灵对体外培养的肺泡巨噬细胞所产生的弹性蛋白酶及肺气肿、肺动脉高压地鼠血清和肺泡灌洗液中弹性蛋白酶活性均有明显抑制作用，证明肺舒灵在体内、外都可抑制弹性蛋白酶37。奚氏等用瓜蒌薤白半夏汤为主研制的复方薤白胶囊治疗慢阻肺和肺动脉高压36例，总有效率91.67%，而且降低实验性大鼠常压缺氧引起的肺动脉高压，提高血浆PGI2，抑制TXA2，减缓肺动脉血管肥厚、炎症发生，减轻右心肥厚方面优于心痛定组7。,返回,52,精编内容,2.7病因病机与证治研究朱氏等认为慢阻肺急性加重期的发生是久病正虚，卫外不固，复感于邪，引动宿疾伏痰，痰热或痰湿壅阻，气郁血瘀，痰瘀交织，上蒙清窍，下迫大肠。对急性加重期呼吸衰竭需用机械通气者，提出通泄、分消、扶正三法，提高抢救成功率。通腑泄热法适于上呼吸机机械通气前后57天；分消法（分消痰浊瘀血）用于撤机前后5天左右；扶正（健脾养阴）法用于拔除气管套前后7天38。,返回,53,精编内容,史氏根据“四季脾旺不受邪”理论提出慢阻肺是“形之于肺，病本在脾”因此提出：“治脾之法，主要在于益气固卫，健脾化痰，扶土生金，补脾固本”。确立“急性发作期以化痰祛邪为主”，方如六君子汤配滚痰丸；“慢性迁延期当健脾化痰并进”：脾气虚挟痰用异功散合杏苏二陈汤脾阴不足，痰阻肺器用参苓白术散合千金苇茎汤脾阳不足，痰饮内生者用理中汤合枳实薤白桂枝汤等脾虚肺金有热，二术二陈汤加泻白散；“恢复期重在补脾固本”：肺脾气虚，自拟健脾固卫汤肺脾气阴两伤，自拟健脾养肺汤脾阳虚、肾阴亏，方用金水六君汤、王旭高的黑地丸、缪促醇的双补丸脾肾阳虚者，方用理中参蛤散合金匮肾气丸39。,54,精编内容,痰是造成咳喘的致病因素又是主要的病理产物，他还总结“祛痰八法”进行辨病辨证治疗：清热化痰法：适用于慢阻肺急性发作期，方如自制“清养肃肺化痰方”燥湿化痰法：适用于形体虚浮的慢阻肺反复发作者，方如平胃二陈汤和三子养亲汤等随证加减开泄化痰法：适用于慢阻肺反复发作，痰浊痹阻，肺气郁闭证，方用李氏“薤白开降汤”活血化痰法：适用于慢阻肺久延，痰瘀胶结，方如“加减木防己汤”通腑化痰法：适于慢阻肺急性发作，表现为痰热阻肺或兼肠痹腑实证，方如宣白承气汤，自拟“清源化痰方”养阴化痰法：适于痰热伤阴和素体阴虚夹痰饮者，方如麦门冬汤、医述滋阴化痰方等健脾化痰法：适于脾胃失运，痰涎内生之慢阻肺迁延期，方如六君子汤、问斋医案桃花丸等益肾化痰法：适于慢阻肺迁延期或缓解期肾虚痰留证，方如冷哮丸、阳和汤等40。,55,精编内容,孙氏等认为痰湿热瘀为本病之标实，肺脾肾虚乃本之虚，本虚标实，并将慢阻肺发作期及迁延期分为7个证型：痰热蕴肺兼肺肾两亏；痰饮伏肺兼肺肾气虚；正虚邪恋，气阴不足；肺热痰瘀兼气滞肺痹；肺热痰瘀兼脾肾阳虚；肺热痰瘀兼痰蒙心窍；肺热痰瘀兼心阳欲脱。其中，急性期常见前两型，缓解迁延期则多为第3型，这3型为COPD早、中期，一般无并发症，中药治疗有效率100%；其余4型为COPD后期，多兼有并发症，中药疗效差，宜配合西药对症治疗41。,56,精编内容,曹氏认为除正虚邪恋，气阴不足外，以上6型为急性加重期分型，COPD迁延期分为：正虚邪恋，气阴不足；肺脾两虚，痰湿内蕴。而稳定期分肺脾肾气虚和肺肾阴虚，前者常以补肺汤合二陈汤合肾气丸化裁成汤剂连服数月，后者常以百合固金汤合六味地黄丸化裁治疗。在用药方面，主张宣降同施，注重治痰；标本兼顾，重视治脾；活血化瘀，贯穿始终42。刘青等将COPD并肺动脉高压辨证分为肺肾气虚、痰浊阻肺、痰热壅肺、阳虚水泛4型，并采用协定处方治疗43。,返回,57,精编内容,3小结以上综述可以看出，近五年来，中医药界已经在慢阻肺的研究方面开展了许多工作，从临床到分子生物学水平，从一方治疗、分型分期辨证施治、中成药、中药针剂到雾化疗法、中西医结合疗法、动物病理实验、药物机制研究等。也有不少中药研究从分子生物学水平研究有关炎性介质，细胞因子对炎症的作用和调控机制，氧化-抗氧化、蛋白酶-抗蛋白酶平衡机制，为中医药在该方面的药理研发奠定基础。但是，随着疾病谱的改变和社会医学模式的转变，传统的健康评价指标及健康观念也逐渐发生了改变。1948年世界卫生组织提出：“健康不仅是没有疾病和虚弱现象，而且是一种躯体上、心理上和社会适应方面的完好状态。”因此，近年来有关慢性疾病生存质量的研究越来越引起医学界重视。慢阻肺作为长期慢性病，其反复发作与缓解交替的病情除影响患者的躯体功能外，也给病人的心理和社会功能带来很大影响。,58,精编内容,【证候特征】有慢性肺系病患史。主证以喘息气促、咳嗽、咳痰、胸部膨满、憋闷如塞；重症见唇甲紫绀、心悸、浮肿等症；变证见昏迷、抽搐、喘脱等。,返回,59,精编内容,诊断依据1.主证胸部膨满，胀闷如塞，喘而上气，痰多及烦躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。2.病程多长，反复发作，晚期可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿。3.有慢性肺系疾病史，多为老年人，常因感邪发病。4.检查见桶状胸，叩诊过清音，听诊闻及干、湿性罗音，心音遥远。5.X线检查、EKG、肺功能、心功能、血气分析等可协诊。,返回,60,精编内容,（二）鉴别诊断1.哮病是由喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床表现。2.喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。（三）辨证要点1.辨标本虚实肺胀属标实本虚：标实有感邪痰浊、痰血等；本虚有平时体虚、正气虚衰、脏腑虚损等。2.辨脏腑阴阳肺胀早期具有气虚、气阴两虚表现，病位肺、脾、肾。3.肺胀后期多见气虚及阳虚表现，病位肺、肾、心为主。,返回,61,精编内容,（四）治疗要点1.治疗原则扶正祛邪，随证施治。2.善后调摄（1）及时治疗肺部疾病，阻断病程发展。（2）适寒温、节饮食、戒烟酒、远房事，加强锻炼。,返回,62,精编内容,【分证论治】（一）外寒内饮1.辨证依据（1）咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，面色青黯；（2）恶寒，周身酸楚，口干不饮；（3）舌体胖大，质暗淡，苔白滑，脉浮紧。具备（1）（2）或（1）（3）均可。2.治法温肺散寒，降逆涤痰。3.方药小青龙汤麻黄、桂枝、干姜、细辛：温肺散寒化饮；半夏、甘草：祛痰降逆；五味子、白芍：有防止麻、桂辛散太过之功效。4.临床应用（1）表寒不显者用射干麻黄汤；（2）饮郁化热，烦躁而喘，脉浮用小青龙汤；,返回,63,精编内容,（二）痰热郁肺1.辨证依据（1）咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄粘稠难咳；（2）发热不恶寒，尿黄，便干，口不渴；（3）舌红、苔黄或黄腻，脉滑数。具备（1）（2）或（1）（3）均可。2.治法清肺化痰，降逆平喘。3.方药越婢加半夏汤。4.临床应用（1）痰热内盛，痰粘稠难咳出者加鱼腥草、黄芪、瓜蒌、桑白皮、贝母以清热化痰利肺；（2）痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘；（3）便秘腹胀加大黄，口干渴、舌燥者加花粉、知母、玉竹。,返回,64,精编内容,（三）痰瘀阻肺1.辨证依据（1）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞；（2）面色灰白而暗，唇甲紫绀；（3）舌质紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。具备（1）（2）或（1）（3）均可。2.治法涤痰除壅，泻肺平喘3.方药葶苈大枣泻肺汤桂枝茯苓丸。葶苈大枣泻肺汤：涤痰除壅，开泻肺气；桂枝、丹皮、桃仁、赤芍：通血脉，化瘀血。4.临床应用（1）痰多者加三子养亲汤、（2）便秘者加大黄、厚朴通腑除壅。,返回,65,精编内容,（四）痰蒙神窍1.辨证依据（1）意识蒙胧，谵妄，胸闷胀，烦躁不安，撮空理线；（2）肢体抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣；（3）舌质暗，或紫暗，苔白腻或浊腻，脉细滑数。具备（1）（2）或（1）（3）均可。2.治法涤痰、开窍、熄风。3.方药涤痰汤加安宫牛黄丸、至宝丹。4.临床应用（1）若身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥清热化痰；（2）便秘腹胀者用加钩藤、全蝎、羚羊角；（3）肝风内动者加钩藤、全蝎、羚羊角；（4）热伤血络者，加生地、丹皮、紫珠草、水牛角、生大黄、白茅根。,返回,66,精编内容,（五）肺肾气虚1.辨证依据（1）胸满气短，咳声低怯，动则喘甚，甚则张口抬肩，倚息不能平卧；（2）咳嗽，痰白如沫，形寒汗出，面色晦暗；（3）舌淡或紫暗，苔白润，脉沉细或代结。具备（1）（2）或（1）（3）均可。2.治法补肺益气，降气平喘。3.方药补肺汤合参蛤散。4.临床应用（1）伴怕冷，舌质淡，加桂枝，细辛，温阳散寒；（2）兼低热，舌红苔少，加麦冬，玉竹，知母养阴清热；（3）若见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，加黑锡丹或蛤蚧散补肾纳气，回阳固脱。,返回,67,精编内容,返回,（六）阳虚水泛1.辨证依据（1）面浮肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咳痰清稀；（2）怕冷，面唇青紫；（3）舌胖质暗，苔白滑，脉沉虚数或结代。2.治法温阳化饮利水。3.方药真武汤加五苓散。附子、桂枝：温肾通阳。茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜：健脾利水；白芍：敛阴和阳加红花、赤芍、泽兰、益母草、五加皮：行瘀利水。4.临床应用（1）因心悸喘满，倚息不得平卧者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子；（2）四肢浮肿甚者，加大腹皮、车前草。,68,精编内容,返回,病例分析王某某，男，70岁，反复咳喘20余年，近1周呼吸浅短难续，声低气怯，张口，抬肩，不能平卧，咳嗽痰多，色白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，舌淡苔白，脉细无力。根据病案资料，写出该病的诊断、证型、证候分析、治法、方药（含方药的剂量、用法）。诊断：肺胀。证型：肺肾气虚。（一）辨证要点1、辨标本虚实为本虚标实，有偏实偏虚不同。感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。早期以标实为主，后期本虚与标实并重。标实为痰浊、水饮、瘀血；本虚为肺虚、脾虚、肾虚、心虚。2、辨脏腑阴阳以肺、脾、肾虚为本，早期以气虚或气阴两虚为主，后期气虚及阳或阴阳两虚。,69,精编内容,返回,【辨证注意点】一、首先应明确肺胀的诊断，应与哮证、喘证相鉴别。二、其次详细询问患者既往是否有肺痨、咳嗽、喘证、哮证等慢性肺病史，有无吸烟史，了解形成肺胀的原发病史，有助于指导治疗。三、详细望、闻、切诊，注意患者面色，口唇紫绀程度，颈颈脉是否有暴露，胸廓是否膨满如桶，虚里搏动的部位，脘腹是否隆起，有无扪及痞块，四肢是否浮肿，闻听患者气息的声音，脉象有无异常，有助于了解肺胀病情的轻重及虚实的辨证。四、了解近来是否有外感，证情有无加剧，辨清虚实夹杂情况。（二）治疗原则根据“感邪时偏于标实，平时偏于本虚”的不同，有侧重地选用扶正与祛邪的不同治则。,70,精编内容,【病例思维程序示范】,刘某，女，66岁，2013年12月7日初诊。慢性咳嗽连续10余年，近2年来，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳则心跳气促，艰于平卧伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，舌质暗红，舌润苔薄，脉象滑数，检查心率110次/分，下肢凹陷性浮肿（），有肺气肿及肺心病体征，X线胸透为肺气肿、肺心病征象。,71,精编内容,辨证思维程序：第一步：首先应明确患者的诊断。根据患者年老，慢性咳嗽病史长达10余年，有咳嗽咯痰，心跳气促，食欲不振，大便溏薄等症状，诊断为肺胀。第二步：分清患者属肺胀的急性发作期还是缓解期。根据患者近来咳嗽咯痰加重，咳则心跳气促，艰于平卧，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫等症状，并呈进行性加重，当属肺胀急性发作期。,72,精编内容,第三步：辨明患者发作期有无出现变证。根据患者出现食欲不振、心悸、下肢浮肿、口唇紫绀，考虑病情危重，当属肺胀之变证。第四步：辨明患者病位及病性。根据患者白色稀痰，不易咯出，心跳气促，食欲不振，大便溏薄，尿量减少，下肢浮肿，舌润苔薄，脉象滑数等症状，考虑阳虚为主；脏腑功能失调主要表现为肺、脾、肾三脏阳气虚衰，水饮内停，凌心射肺，当属水饮凌心之肺胀。,73,精编内容,第五步：可做的相关检查。根据患者病程较长，近日咳嗽咯痰加重，白色稀痰而不易咯出，咳则心跳气促，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，心率110次每分，可做以下检查：1.为明确是否伴有严重肺部感染以及感染部位、致病菌等，需做血常规、痰培养及药敏、胸片等检查。2.为明确呼吸衰竭程度，需做动脉血气分析和电解质检查，了解患者缺氧和CO2潴留程度，以及是否有电解质紊乱。3.为了解心、肺、肾功能，需做超声心动、肺功能、心电图、肾功能等检查。,74,精编内容,第六步：治疗。因为辨证属阳虚血瘀，水饮为患，所以治疗应温阳和血，涤痰化饮。处方：附片12g当归10g麻黄9g五味子9g半夏9g桂枝10g白芍12g细辛3g炮姜6g干姜6g甘草6g。用法：水煎服，日1剂，分2次服。,75,精编内容,【常用中成药及经验方】一、常用中成药1.痰浊阻肺杏苏二陈丸、陈夏六君子丸、清气化痰丸。2.痰热郁肺祛痰灵、贝羚胶囊、鱼腥草片、竹沥水、猴枣散、羚贝止咳糖浆、蛇胆川贝胶囊、鱼腥草注射液。3.痰蒙神窍至宝丹、安宫牛黄丸、羚羊角粉、醒脑静注射液。4.肺肾气虚固本咳喘片、蛤蚧定喘胶囊、喘可治注射液、参蛤散。5.阳虚水泛金匮肾气丸、济生肾气丸。,76,精编内容