某保险公司运营管理知识(PPT 62页).ppt

中邮保险运营管理知识,运营管理中心,（一）风险概念风险一般是指某种事件发生的不确定性。风险是在特定条件下实际后果与预期后果之间的差异。风险是对特定情况下关于未来结果的客观疑虑。,保险风险基本知识,火灾、地震、洪水、车祸、疾病,客观性：不以人的意志为转移，独立于人的主观意识之外。不确定性（偶然性）：损失是否发生，发生的时间、地点、程度及其承担的主体的不确定。普遍性：无处不在，无时不有。可度量性（必然性）：风险是在特定的时间和空间条件下的概念，凡是风险都与某种条件相联系。相对性：不同的人对同样的客观风险会做出不同的判断和行动。,保险风险基本知识,（二）风险特点,是指促进或引起风险事故发生的因素，或风险事故发生时增加风险事故发生可能性的因素，以及在事故发生后造成损失扩大和加重的因素，包括物质风险因素（环境和物体原因）、道德风险因素（人为欺诈、隐瞒和犯罪）和心理风险因素（主观疏忽和过失）。一般认为构成风险的要素有：风险因素、风险事故、损失三要素。,保险风险基本知识,（三）风险因素,风险因素,风险事故,损失,风险,保险风险基本知识,（四）风险种类,1、按风险产生的原因分类：自然风险、社会风险、政治风险、经济风险、技术风险,2、按风险标的分类：财产风险、人身风险、信用风险、责任风险,3、按风险性质分类：纯粹风险、投机风险,4、按风险产生的社会环境分类：静态风险、动态风险,5、按产生风险的行为分类：基本风险、特定风险,保险风险基本知识,（五）风险的管理,回避风险主动避开损失发生的可能性。预防风险采取预防措施，以减小损失发生的可能性及损失程度。自留风险自己非理性或理性地主动承担风险。转移风险通过某种安排，把自己面临的风险全部或部分转移给另一方。通过转移风险而得到保障，是应用范围最广、最有效的风险管理手段，保险就是其中之一，也是最重要的转移风险手段。,（六）风险与保险关系风险的存在是保险得以产生、存在和发展的客观原因与条件，并成为保险经营的对象。但保险不是唯一的处置风险的方法，更不是所有的风险都可以保险。保险只是风险管理的一种财务手段，它着眼于可保风险的分散、转嫁和风险损失发生后的经济补偿。,保险风险基本知识,（七）保险定义保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限的承担给付保险金责任的商业保险行为。-中华人民共和国保险法,保险风险基本知识,根本特征,法律性,互助性,射幸性,经济性,保险风险基本知识,必须是纯粹风险大量同质风险的存在（大数法则）损失必须是意外的损失必须是确定的或可以测定的损失必须足够大损失的概率必须是可预测的对保险人（保险公司）来说不能是巨灾损失,（八）可保风险,保险风险基本知识,基本职能,（九）保险基本职能,派生职能,分散风险,补偿损失,投资融资,防灾防损,保险风险基本知识,（十）保险的意义,1.从社会学角度，保险对经济减少或缺失后对家人负的责任，是一种爱；2.从经济学角度，为我们提供医疗和重大疾病保障；3.提供意外伤害后死亡、伤残和医疗费用保障，例如人和牛意外死亡，谁能给家庭带来收入；4.让儿童未来有升学、就业保障基金；5.为我们提供养老保障；6.为我们提供收入减少后提供保障。,保险运营风险管理,（一）保险的历史,保险思想发源于古代巴比伦(今伊拉克幼发拉底河流域)，以后传至腓尼基(今黎巴嫩境内)，再传入古希腊。约在公元前3000年前，在巴比伦的法典中就有冒险借贷的规定。在古希腊，曾盛行过一种团体，即组织有相同政治、哲学观点或宗教信仰的人或同一行业的工匠入会，每月交付一定的会费，当入会者遭遇意外事故或自然灾害造成经济损失时，由该团体给予救济。古罗马军队中的士兵组织，以收取的会费作为士兵阵亡后对其遗属的抚恤费用。,保险运营风险管理,（一）保险的历史,最早的商业保险是海上保险。海上保险源于航海中的海损分摊原则(共同海损)和海上借贷。所谓冒险借贷，实为互为条件的一种消费借贷。其具体做法是，船东和船主以船舶、货物为抵押，向金融业者融通资金，如果船舶、货物在航海中道难，就按照损失的程度，免除债务的一部或全部；如果航海平安无事，则应将本利一并归还。,保险运营风险管理,（一）保险的历史,现存世界上最古老的保险单就是1347年10月23日由热那亚商人乔治勒克维出立的，承保“圣克勒拉”号航船从热那亚到马乔卡的航程。投保的动机是减少航海船只风险损失，属于财产保险范畴。,保险运营风险管理,（一）保险的历史,哥伦布发现新大陆之后，欧洲人开始从非洲贩运奴隶；15世纪末，贩子开始将海上贩运的奴隶作为货物投保海上保险。这是以人的生命为保险标的的商业化保险的源头。后来，船员和乘客也开始投保海上保险。,保险运营风险管理,（一）保险的历史,17世纪，英国天文学家哈雷编制了生命表。1762年，英国的多德森和辛普森创办了公平人寿保险公司首次将死亡统计表运用到计算人身保险的费率上。1983年，外科医生马里优斯巴纳德面对心脏移植手术后，创意重大疾病保险。,保险运营风险管理,（一）保险的历史,中国保险历史：1805年，英国人在广州开设谏当保安行，这是中国第一家现代意义的保险公司；1912年，友邦保险集团（AIA）的创史人史带在上海创立了美亚保险（AAU），两年后又创立了友邦保险；1949年，中国人民保险公司成立，这是新中国第一家保险公司；1988年，初步出现了保险竞争主体,保险利益原则最大诚信原则损失补偿原则近因原则,（二）保险的基本原则和主要风险点,保险运营风险管理,逆选择（anti-selection）,道德风险(moral-hazard),保险运营风险管理,（三）人身保险分类,人寿保险,健康保险,人身意外伤害保险,年金保险,新型保险,保险运营风险管理,（四）人身保险合同主体、客体,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，属于民事合同中的一种，反映了一定的民事法律关系。保险合同受到中华人民共和国保险法、中华人民共和国合同法和中华人民共和国民法通则等有关法律的约束。主要五要素：保什么保险责任；保多少保险金额；多少钱保险费；保多久保险期间；谁能保投保条件,保险运营风险管理,（五）人身保险合同,保险合同是双务合同法律性双方受法律保护和规范保险合同是要式合同商品性购买和交换风险服务保险合同是有偿合同经济性损失分摊和经济补偿保险合同是诚实信用合同-科学性预计损失和风险管理保险合同是保障性合同互助性精算保障和风险概率,（六）保险合同特征,保险运营风险管理,保险运营风险管理,（七）保险合同特定条款,不可争条款年龄误告条款宽限期条款自杀条款,复效条款不丧失价值任选条款贷款条款自动垫缴保险费条款,保险运营风险管理,（八）保险合同的订立,是指保险人与投保人在平等自愿的基础上就保险合同的主要条款经过协商最终达成协议的法律行为。保险合同的订立经过要约和承诺两个步骤。,保险合同是在订立和履行保险合同过程中形成的所有文件和书面材料都是保险合同的组成部分。1.保险单（正式书面凭证，含现金价值表）保险合同书面形式2.保险条款3.保险凭证（又称批单、小保单）4.其他书面形式（如发票、收据等）,保险运营风险管理,（九）保险合同的变更、中止及终止,保险合同的变更指保险合同没有履行或没有完全履行之前，当事人根据情况变化，按照法律规定的条件和程序，对保险合同的某些条款或事项进行修改或补充。,保险合同的中止指由于某种原因的发生而使合同的效力暂时失效。被中止的保险合同可以在合同中止后的2年内申请复效。,保险合同的终止1、自然终止（合同期限届满）；2、因保险人完全履行赔偿或给付义务而终止；3、因合同主体行使合同终止权而终止；4、因保险标的全部灭失而终止；5、因解除而终止（约定解除、协商解除、法定解除、裁决解除）,保险运营风险管理,（十）保险合同的条款解释和争议处理,保险合同条款的解释原则：文义解释原则意图解释原则有利于被保险人和受益人的原则批注优于正文，后批优于先批的解释原则补充解释原则,保险合同争议的处理方式：协商、仲裁、诉讼,保险合同条款的有权解释：立法解释、司法解释、行政解释、仲裁解释,寿险如何进行运营业务管理的呢？让我们来看一张保险合同如何在保险公司运作,?,保险运营风险管理,精算,业务管理,市场,资金运用,客户服务,保险运营风险管理,保险公司的利润来源,稳定的保费来源良好的投资运作,精算、核保、理赔,投资利润,技术利润,公司利润,运营风险就是保险合同风险，运营风险管理围绕保险合同进行系统建设、流程管控和质量管理的系统性工作，主要控制环节点为单证、契约、核保，保全、理赔、续期和客服服务等，是保险公司业务顺利开展和正常运转的核心环节，也是防范业务风险、提高公司利润、促进公司持续发展的重要保证。,保险运营风险管理,保险公司内部控制基本准则（保监发【2010】69号）第十四条，运营控制的内容和基本要求。保险公司应当以效率和风险控制为中心，按照集中化、专业化的要求，组织实施运营控制活动。保险公司应当针对运营活动的不同环节，制定相应的管理制度，强化操作流程控制，确保业务活动正常运转，防范运营风险。运营控制主要包括承保管理、理赔管理、保全管理、收付费管理、业务单证管理、电话中心管理等活动的全过程控制。保险公司管理规定（2004年3号主席令）第六十一条，保险机构应当设立专门的客户服务部门或者咨询投诉部门。,保险运营组织架构,保险运营组织架构,（一）运营管理划分,1.单证管理,保险运营组织架构,保险公司应当建立业务单证管理制度，规范投保单、保单、保险卡、批单、收据、发票等保险单证的设计、印制、存放、申领和发放、使用、核销、作废、遗失等控制事项。保险公司应当全程监控分支机构、部门和个人申领重要有价空白单证的名称、时间、数量和流水号，严格控制重要有价空白单证的领用数量和持有期限，做到定期回缴、核销和盘点。,单证管理主要负责单证、影像、出单和档案各环节管理，单证包含单证标准化制定、印制申请受理、使用管理、流程管理和系统管控，对实物流转和系统流转的控制等，影像包含影像系统使用、影像仪器管理和维护、影像档案储存和检查；出单包含重空单证领用和核销、打印机和胶装机使用和维护、保险单打印和寄送、打印系统管控；档案包含档案回收、统计和检查、档案归档标准、档案扫描等要求。,2.核保（契约）管理,保险运营组织架构,保险公司应当建立清晰的承保操作流程，规范投保受理、核保、保单缮制和送达等控制事项。保险公司在投保受理时，应当对投保资料进行初审，建立投保信息录入复核机制，确保投保资料填写正确、完整，录入准确。保险公司应当明确核保的评点标准、分级审核权限、作业要求和核保人员资质条件等，明确承保调查的条件、程序和要求。保险公司应当在满足规定条件的前提下缮制保单，采取适当校验和监控措施，确保保单内容准确，及时确实送达客户。,核保管理主要负责契约和核保各环节管理工作。契约是承保材料收集过程，包含投保单填写、承保资料审核、扫描和录入、投保资料合格性检查等；核保是承保体危险选择过程，对承保件个体加以筛选、分类，根据危险程度赋予适当的承保条件，使危险达成同质化，维持保险计划的公平合理，包含核保规则制定、系统设定、核保审批、体检和生存调查管理等。,2.核保（契约）管理,保险运营组织架构,第一危险选择业务人员的选择第二危险选择体检第三危险选择核保第四危险选择生存调查,3.保全管理,保险运营组织架构,保险公司应当建立规范统一的保全管理制度，规范保险合同续期收费、合同内容及客户资料变更、合同复效、生存给付和退保等控制事项。保险公司应当明确各项保全管理措施的操作流程、审查内容及标准、处理权限和作业要求等，防范侵占客户保费、冒领保险金、虚假业务和违规批单退费等侵害公司和客户权益的行为。,保全管理主要维护保单的有效性，主要负责客户保险合同信息和相关保单权利变更各环节管理，保全包含客户信息变更、退保、增减保额、增减险种、增减和变更被保险人，减额缴清、分红变更、生存领取等项目规则制定、系统和流程设定、保全录入和审核、数据统计和分析、指导和检查等，以及分红函件标准化制定、函件数据管理、函件寄送管理和分红规范检查等工作。,3.保全管理,保险运营组织架构,关注保险合同信息变更时效和简便性；关注集中退保案件；关注满期给付客户服务和开发。,银行转账,保全通知,转账收费,是否退费,4.理赔管理,保险运营组织架构,理赔管理是客户发生保单所规定风险，保险公司承担风险给付保险金过程，负责理赔、调查和医务管理，理赔包含理赔规则制定、报案受理、立案录入、理赔审核和复核、系统和流程规定、理赔考核和检查等，调查包含调查要求和指导、调查费用管理、理赔服务活动制定，使理赔案件真实有效，维护公司承保利润等；医务管理包含定点医院选择和维护、医疗档案调阅和复印、住院客户探查和治疗审查等。,保险公司应当建立标准、清晰的理赔操作流程和高效的理赔机制，规范报案受理、现场查勘、责任认定、损失理算、赔款复核、赔款支付和结案归档等控制事项，确保理赔质量和理赔时效。保险公司在接到报案时应当及时登记录入，主动向客户提供简便、明确的理赔指引。保险公司应当明确理赔的理算标准、分级处理权限、作业要求和理赔人员资质条件等，明确现场查勘的条件、时限、程序和要求，采取查勘与理算、理算与复核操作人员分离及利益相关方回避等措施，防止理赔错误和舞弊行为。,4.理赔管理,保险运营组织架构,关注理赔服务性和时效性；关注异常理赔逆选择和道德风险调查；关注重大紧急理赔案件处理。,赔款给付,理赔通知,5.续期管理,保险运营组织架构,续期指为维持期交保险合同持续有效，按照保险合同规定，向投保人收取第二期及以后各期保险费的过程管理。续期主要催收措施为短信催收、电话催收、函件催收、网点查询和上门催收，催收完成后寄送收费成功通知单。重点关注续期客户信息更新和服务活动、销售误导修正、二次客户开发、失效管理等。,银行转账,成功通知书,6.客户服务管理,保险运营组织架构,保险公司应当建立客户电话中心管理制度，规范电话咨询、查询、投诉受理、报案登记、挂失登记、客户回访、业务转办、业务办理跟踪反馈等控制事项。保险公司应当建立统一的客户服务专线，二十四小时开通电话服务，保障电话接通率，统一服务礼仪和标准，及时将客户需求提交相关业务部门处理，提高客户服务质量。,客户服务管理主要负责投诉管理、呼叫中心和客户服务活动开展，投保管理包含投诉受理、投诉处理和追踪等，呼叫中心包含新契约回访、客户咨询、理赔和续期回访、简易信息变更等；客户服务活动包含客户服务活动制定、活动举办和审核、服务活动创新和推广等。,6.客户服务管理,保险运营组织架构,客户服务的售后服务是对产品维护服务，涉及客户回访、咨询、投诉等类型，特别是投诉管理，是客户是保险公司是否认可重要环节，否则将出现集中退保等风险事件，客户服务活动也是下一次客户承保的开始，是保险公司核心竞争力之一。,投诉受理,投诉核查,沟通解释,投诉处理,中邮人寿设立省级分公司后，可委托当地省邮政公司通过所辖的市、县（区）邮政局（以下统称“邮政企业”）辅助履行中邮人寿当地业务的非核心相关管理职责，但核保、核赔、涉及保单权益变更的保全、资金运用、回访、稽核和投诉处理应由中邮人寿直接负责，业务营销和宣传应由中邮人寿统一规划和管理，中邮人寿对受托邮政企业的行为负最终管理责任。中邮人寿在直辖市设立省级分公司，由分公司直接履行当地业务的管理职责。关于加强监管防范风险促进中邮人寿保险股份有限公司健康规范发展的通知保监寿险20111125号,在中邮人寿保险展业省（区、市）邮政公司的地市、县邮政局设立“中邮保险局”，与代理业务部或市场经营部合署办公，实行“一套人马、两块牌子”。中邮保险局负责人由代理业务部门或市场经营部门负责人兼任。在地市局中邮保险局设置保险业务岗、契约岗、保全岗、理赔岗；在县局中邮保险局设置保险业务岗、业务受理岗。中邮人寿保险展业省（区、市）邮政公司的地市、县局保险业务机构、岗位设置和人员配备暂行规定（集团编201210号）,保险运营组织架构,中邮人寿运营管理按照“四级架构、五级运作”运作模式，建设总公司和省分公司两级营运业务管理队伍，委托邮政辅助履行机构管理职责，在地市和县市机构设立邮政保险局，配置单证、契约、保全、理赔、续期协管等岗位人员，指导和管理邮政、邮储网点营业场所开展产品销售和保险服务工作。业务处理上按照“两核集中、保全分级”模式，业务指标管理上实行“逐级考核、按月通报”，业务操作要求上实现“经营重心下沉、服务端口前移”。,保险运营组织架构,（二）运营组织架构,中邮保险运营管理组织体系如下图所示：,保险运营组织架构,运营管理体系概述,单证管理室,总部运营管理中心,保全管理室,续期管理室,-中邮保险局为代管机构,综合受理岗,呼叫中心,理赔岗,省分公司营运管理部,地市中邮保险局,核保管理室,理赔管理部,契约岗,保全岗,县中邮保险局,（二）运营组织架构,保监会相关规定,人身保险业务基本服务规定（2010年4号主席令）正常承保5天、保单制作完成15天、保全5天、理赔5天、投诉10天处理完成，问题件5天内通知客户、续期效力中止通知10天。人身保险公司全面风险管理实施指引（保监发201189号）第二十七条，保险风险是指由于死亡率、疾病率、赔付率、退保率等精算假设的实际经验与预期发生偏离而造成损失的风险。第六十一条公司应根据风险限额并结合自身业务情况建立适合自己的预警标准，针对每个关键风险指标的预警标准对风险的严重程度进行揭示，并动态的维护预警标准。,保险运营管理要求,保监会相关规定,关于加强监管防范风险促进中邮人寿保险股份有限公司健康规范发展的通知（保监寿险20111125号）中邮人寿应建立完善的重要单证管控信息系统，有效监控重要单证在省级分公司，以及各相关邮政企业和邮政储蓄银行的申领、使用、作废、遗失情况，包括单证的名称、时间、数量和流水号等。关于印发人身保险公司年度全面风险管理报告框架及风险监测指标的通知（保监寿险2012193号）保险风险指标包括退保率、13个月和25个月保费继续率、短期险赔付率、死亡率偏差率、重疾险发生率偏差率、新单回访成功率、亿元标准保费投诉率。,保险运营管理要求,运营业务指标按照管理分为保险风险指标、运营质量指标和运营服务指标。,（一）运营管理指标体系,保险风险指标,运营服务指标,运营质量指标,保险运营管理要求,保险运营管理要求,（二）运营主要管理指标释义,犹豫期撤单率,综合赔付率,续期综合达成率,退保率,犹豫期撤单率是指在犹豫期内撤单保费/（新单原保费+犹豫期撤单保费）*100%公司阈值10%,（赔付支出摊回赔付支出提取未决赔款准备金-摊回未决赔款准备金）/已赚保费*100%公司阈值=90%,退保金/（上期末长期险责任准备金+本期长期险保费收入）*100%监管阈值5%，公司阈值2%,保险运营管理要求,亿元保费投诉率,新契约综合合格率,隔月签单扫描率,新单回访成功率,亿元保费投诉件数为同一统计周期内的投诉件数/实收保费（以亿元为单位）。阈值2,新契约填写抽检合格件数/新契约填写抽检件数*90%新契约录入抽检合格件数/新契约录入抽检件数*10%公司阈值=90%,已扫描并上载的上上月承保件数/应扫描的上上月承保件数*100%公司阈值100%,（实访件数-不成功件数）实访件数*100%公司阈值=90%,（二）运营主要管理指标释义,保险运营管理要求,重空单证核销率,保全流转时效,问题件十日结案率,理赔五日结案率,回销的重要空白单证数量（正常使用数量+作废数量+遗失数量）/使用重要空白单证总量*100%。公司阈值100%,（核心系统保全录入日期-客户保全申请日期）保全总体案件数量。公司阈值3天,统计区间内10日实际结案的问题件工单件数/10日内应该结案问题件工单总件数*100%公司阈值100%,5日内结案件数/结案总件数*100%。公司阈值=90%,（二）运营主要管理指标释义,（三）保险运营管理方法,运营管理体系概述,指标考核,业务培训,保险运营管理要求,（四）保险运营管理要求,1.加强承保管理，重点是保险销售合规性，不得恶意引导和误导销售，不得夸大保险收益和保险责任，要求进行告知询问和保险权益告知，要求客户填写完整、真实有效信息，必须要求填写可联系电话号码和地址、必须要求客户抄录提示语句、必须要求投标人和被保险人本人签名；2.加强承保检查，重点是投保单填写和保险合同完整性，要求销售人员指导投保人填写投保单，必须按照投保单填写要求完整填写，不得遗漏电话号码、保险计划、告知、抄录语句和签名等重要信息，如果出现遗漏或故意填写错误，将受到监管部门严重处罚。要求网点出单人员必须对保险合同完整性负责，交给投保人保险合同、保险条款、投保单（客户联）和收据，不得缺少，并告知客户将进行电话回访和相关内容，每日查看单证数量，不得遗失，每日日终将中邮保险业务档案进行整