肿瘤与静脉血栓概述及诊治 优质特选

肿瘤与静脉血栓,肿瘤内科,1,精编材料,肿瘤与血栓,一、肿瘤静脉血栓概述二、癌症患者静脉血栓风险评估三、VTE发病机制四、肿瘤患者静脉血栓诊治五、肿瘤静脉血栓预防,2,精编材料,中国肿瘤相关静脉血栓症预防和治疗专家指南2015版：血栓栓塞性疾病主要包括以下几个方面：(1)动脉血栓栓塞性疾病，包括急性冠脉综合征、心房颤动、动脉缺血发作、卒中等；(2)静脉血栓栓塞性疾病：静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)，包括深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)等。,概述,3,精编材料,1.VTE是肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%-20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。2.肿瘤患者发生VTE的风险比非肿瘤患者至少增加4-6倍。3.在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者约占所有VTE患者的13%。,4,精编材料,5,精编材料,血栓形成肿瘤患者的隐形杀手,根据尸检资料，各系统肿瘤患者PE发生率如下：胰腺癌35%，肺癌20%，泌尿系统肿瘤19%，结肠癌15%，胃癌16%，乳腺癌15%。,6,精编材料,癌症合并VTE死亡率大幅升高,LevitanN,etal.Medicine1999;78:285,7,精编材料,发生静脉血栓栓塞的许多危险因素对于癌症患者是常见的。一般分为内源性和外源性患者相关因素、肿瘤相关因素、治疗相关因素。,癌症患者静脉血栓风险评估,8,精编材料,肿瘤患者的VTE危险因素,一般危险因素治疗相关危险因素活动期肿瘤大手术高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤中心静脉导管/外周静脉插管骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸化疗,尤其是采用:局部巨大淋巴结的血管外压迫贝伐单抗家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠）沙利度胺/雷利度胺+大剂量地塞米松并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、外源性雌激素充血性心衰、动脉血栓栓塞激素替代疗法、避孕药体能状况差他莫昔芬、已烯雌酚年龄大恩度门诊化疗高风险患者包含因素Modifiable危险因素活动性癌症：胃、胰腺、肺吸烟淋巴瘤、妇科、膀胱、睾丸肥胖化疗前血小板计数300109/L活动程度/运动量化疗前白细胞10109/L血红蛋白16g/dl体重指数35kg/m2进展性有VTE史高粘状态,9,精编材料,10,精编材料,癌症患者VTE危险因素,0分患者的VTE发生率为0.3%-1.5%，1-2分患者VTE发生率为1.8%-4.8%，3分患者VTE发生率为6.7%-12.9%评分3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险和获益，可使用预防剂量的低分子量肝素或普通肝素,Khorana预测模型用于化疗相关的静脉血栓栓塞症,11,精编材料,发病机制,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关促凝因子细胞因子凝血机制异常,肿瘤相关卧床体弱瘤栓肿瘤压迫,肿瘤相关直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮,Virchows理论,RudolfVirchow(1821-1902),12,精编材料,发病机制,13,精编材料,发病机制,14,精编材料,发病机制,15,精编材料,DVT的诊断,典型症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿推荐患者尽可能接受血管超声检查，是诊断DVT的首选影像学方法。如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采取其他成像方法（按优先顺序排列）：1.增强CT；2.MRI，MR血管造影；3.静脉造影是DVT诊断的金标准。,16,精编材料,浅表血栓性静脉炎,诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚硬条索）和超声检查DVT的阴性结果。症状进展期间，应进行随访影像学评价。对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2cm内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和栓塞的风险，应接受DVT的治疗。,17,精编材料,深静脉血栓和浅静脉血栓诊断流程,诊断,临床可疑DVT或SVT：单侧肢体肿胀肢体沉重感肢体疼痛原因不明的持续性小腿痉挛面部、颈部或锁骨上区肿胀无症状患者的X线检查导管功能障碍（如果放置导管）,全面的病史和体检CBC和血小板计数PTaPTT血清肌酐静脉超声检查,实验室诊断检查/影像学检查,影像学检查结果,浅静脉血栓形成,DVT阳性,阴性或不确定,持续临床可疑DVT,导管相关性,非导管相关性,是,否,静脉成像：重复静脉超声检查CT扫描磁共振静脉造影（MRV）静脉造影,拆除导管,不接近深静脉系统,接近深静脉系统,对症治疗，包括热敷、抗炎治疗和抬高患肢如果症状进展，应重新评估,推荐抗凝治疗至少4周,见DVT治疗,DVT阳性,DVT阴性,确认阴性评估其他原因,其他影像学,18,精编材料,肿瘤相关DVT的治疗,对于不合并抗凝禁忌症的肿瘤患者，一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）可选低分子肝素，普通肝素（静脉给药）或磺达肝癸钠对于合并VTE的肿瘤患者，低分子肝素长期治疗效果更佳，因此急性期治疗采用低分子肝素更可取，除非急性期存在禁忌症。如选华法林长期用药，那么应该有一个短期的、至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR2。,19,精编材料,肿瘤相关DVT的治疗,DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）用于近端DVT或PE的长期治疗，和无抗凝禁忌症的晚期或者转移性肿瘤的复发性VTE的预防性治疗。活动性肿瘤或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗,20,精编材料,21,精编材料,VET的溶栓治疗,导管直接溶栓治疗的标准治疗方案：尿激酶（1218）万U/h重组阿替普酶（rtPA）0.51.0mg/h重组瑞替普酶0.250.75U/h或替奈普酶0.250.50mg/hDVT治疗疗程至少36个月，PE至少612个月。若发生导管相关血栓，则须在导管放置期内持续抗凝，推荐抗凝期至少3个月,溶栓药物,血栓,导管,股动脉,22,精编材料,肿瘤相关浅表血栓静脉炎治疗,推荐消炎药、热敷及抬高患肢作为浅表性血栓性静脉炎的初期治疗。对于血小板计数小于（2050）109/L或严重血小板功能障碍的患者，应避免使用阿司匹林和非甾体抗炎药（NSAID）。抗炎药物只推荐用于浅表性血栓性静脉炎的对症治疗，而不作为DVT的预防性治,23,精编材料,肺栓塞的诊断,典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥、血氧饱和度下降，但并非所有PE都存在这些临床典型症状。建议CT血管造影（CTA）检查作为初步诊断PE的首选方法。,24,精编材料,肺栓塞诊治流程,25,精编材料,肺栓塞严重程度指数表（PESI）,低风险85分患者90d死亡率2%，高风险85分患者90d死亡率19%,26,精编材料,肿瘤相关PE的治疗专家共识,在无抗凝治疗相对禁忌证的患者，一旦确诊PE，应立即启动抗凝治疗。确诊PE或一旦获得相关数据，应立即进行风险评估。当评估了PE高危患者的肿瘤状况后，医生应考虑溶栓治疗和（或）肺部取栓术，并同时评估患者的出血风险。这类患者可以考虑使用下腔静脉滤器（IVC）,27,精编材料,28,精编材料,溶栓的时间窗：PE发病的48小时内开始溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在614天内溶栓治疗仍有一定的作用。,溶栓注意事项：1.溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT等2.备血3.使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素4.溶栓开始后每半小时复查心电图、血气分析5.溶栓结束后，每2-4小时复查APTT，若低于2倍以下，则开始抗凝治疗。,29,精编材料,共识推荐rtPA50100mg持续静脉滴注2h。我国VTE研究组开展了rtPA治疗急性肺栓塞的临床研究，入选急性肺栓塞患者118例，65例采用半量(50mg)持续静脉滴注2h，53例采用全量(100mg)持续静脉滴注2h，结果显示半量rtPA溶栓治疗急性肺栓塞与全量相比有效性相似且更安全，尤其是体重65kg的患者出血事件明显减少。溶栓治疗结束后，每24h测定APTT，水平低于基线值的2倍(或80s)时，开始规范的肝素治疗。,溶栓,30,精编材料,恶性肿瘤合并PTE，在急性期应选择低分子肝素抗凝治疗3-6个月。研究发现与肝素重叠应用华法林相比，应用低分子肝素抗凝3-6个月，显著降低了VTE的复发风险，而出血风险并不增加。另外在恶性肿瘤的活动期，化疗等其他相关药物的应用，影响了华法林疗效和胃肠道吸收，磺达肝葵钠和DOACs在恶性肿瘤合并PTE治疗中的证据仍十分有限。,抗凝治疗,31,精编材料,肿瘤相关VTE的预防,机械性预防对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌症（外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心衰、急性浅表静脉炎或DVT等）的情况下，应考虑采用静脉加压装置（VCD）进行预防。,32,精编材料,VET的机械性预防与治疗,静脉加压装置（VCD）,分级加压弹力袜（GCS）,间歇式气压装置（IPC）,静脉加压装置的主要优势是不存在相关的出血风险。缺点为可能干扰活动和必须保持设备在附近。,下腔静脉滤器（IVC）,33,精编材料,肿瘤相关VTE的预防,药物预防一、住院患者预防性治疗：住院患者静脉血栓栓塞高危，专家组推荐对所有诊断癌症活跃或临床怀疑恶性肿瘤且没有治疗禁忌症的患者（若患者的活动量不足以减少VTE的危险）预防性抗凝治疗（1级）,低分子肝素、磺达肝素以及皮下注射普通肝素（5000u3/日）（1级）。鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估（全面的病史与体检，CBC与血小板计数和分类；PT，APTT以及肝肾功能检测）。治疗应序贯整个住院期间。,34,精编材料,二、不卧床门诊肿瘤患者预防性治疗已知某些肿瘤患者出院后仍然有静脉血栓风险。大多数不卧床的肿瘤内科患者群中，缺乏一致的证据支持门诊患者延期治疗。具有高VTE风险的肿瘤外科患者（既往静脉血栓栓塞事件、感觉缺失常于2小时、晚期疾病、围手术期卧床休息4天以及年龄60岁），推荐延期使用（长达4周）VTE预防治疗。,35,精编材料,目前主要抗凝药物,普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全,维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂磺达肝癸钠高度选择性X因子间接抑制剂安全性优良,36,精编材料,抗凝药物作用的靶点,X因子,Xa因子,II因子,IIa因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,IX因子,VII因子,