临床诊疗指南

. 精选文档 目 录 第一章 神经系统疾病的康复.3 一、脑血管意外一、脑血管意外.3 3 二二、面神经炎、面神经炎.1111 三三、坐骨神经痛、坐骨神经痛.1313 四四、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病.1414 第二章 骨科疾病.16 一、颈椎病一、颈椎病.1616 二、腰椎间盘突出症二、腰椎间盘突出症 .2323 三、骨折三、骨折.2626 四、手外伤四、手外伤.3131 五、肩关节周围炎五、肩关节周围炎.3434 六、软组织扭伤、挫伤、劳损六、软组织扭伤、挫伤、劳损.3636 九、骨关节炎九、骨关节炎.3939 第三章 外科疾病.43 一、伤口感染一、伤口感染.4343 二、静脉炎二、静脉炎.4444 三、甲沟炎三、甲沟炎.4444 四、丹四、丹 毒毒.4545 五、乳腺炎五、乳腺炎.4545 六、烧六、烧 伤伤.4646 七、膀胱炎七、膀胱炎.4949 . 精选文档 八、前列腺炎八、前列腺炎.5050 九、前列腺增生症九、前列腺增生症.5151 十、附睾炎十、附睾炎.5151 十一、痔十一、痔.5252 十二、直肠肛管周围脓肿十二、直肠肛管周围脓肿. .5353 十三、血管闭塞性脉管炎十三、血管闭塞性脉管炎.5454 十四、急性淋巴管炎十四、急性淋巴管炎 .5555 十五十五、单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿.5 56 6 十六十六、乳腺癌乳腺癌.5 56 6 十七十七、腹外疝腹外疝.5757 十八十八、急性阑尾炎急性阑尾炎.6060 十九十九、肠梗阻肠梗阻.6161 二十二十、下肢静脉曲张下肢静脉曲张 .6363 附录一 大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防.65 附录二 压疮诊疗与护理规范.69 附录三 心肺复苏诊疗规范.71 . 精选文档 第一章 神经系统疾病 一、脑血管意外 【概述】 脑血管意外（CVA)又称脑卒中，是一组由各种不同病因引起的脑部血管性疾病的 总称，分为出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）和缺血（短暂性脑缺血发作、脑血栓 形成和脑栓塞性）两大类，临床上以起病急骤与出现局灶性神经功能缺失为特征，无 论是脑出血或脑缺血，其临床表现与病变的脑血管部位密切相关。 【诊断要点】 1.临床表现 运动障碍：最常见的是病变半球对侧肢体的中枢性偏瘫，包括肌张力降低或增高， 腱反射减弱或亢进，病理反射阳性及可能的阵挛；肢体运动时出现病理模式或协同运 动，表现为上肢以屈肌张力增高为主，下肢以伸肌张力增高为主。 感知觉障碍：包括偏身感觉障碍、一侧偏盲和感知觉障碍；实体感缺失；失认症； 失用症等。 认知障碍：主要表现在记忆、注意、定向、思维、解决问题等能力方面的功能障 碍。 言语障碍：失语症：常见有运动性失语、感觉性失语、命名性失语、传导性失 语、皮质性失语等。构音障碍：表现为发音异常和构音不清楚，早期常伴有吞咽功 能障碍。 吞咽障碍：属于功能性吞咽障碍或神经性吞咽障碍。 心理情绪障碍：主要为抑郁症或焦虑症。 日常生活活动能力障碍：表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及大小便处理等方面的 能力减退。 脑神经麻痹：包括：1)面神经麻痹：眶以下的面肌瘫痪，常伴有偏瘫及舌肌瘫痪。 2)假性延髓（球）麻痹：为双侧运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，属于上运动 神经元病变。 2.影像学检查 CT、MRI 等影像学检查可发现相应的脑部病变。 【康复评定】 1.临床神经功能缺损程度评定 表 1-1-1 是我国第四届脑血管学术会议推荐应用的脑 卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准，最高分得分 45 分，轻型 015 分，中型 1630 分，重型 3145 分。 表表1 1- -1-11-1 脑脑卒卒中中患患者者神神经经功功能能损损伤伤（19951995 年年) ) 评价内容 得分 评价内容 得分 一、意识（最大刺激、最佳反应） 五、上肢肌力 1.提问：年龄；现在是几月份 V级 正常 0 (相差 2岁或 1个月都箅正确） IV级 不能抵抗外力 1 都正确 0 级 抬臂高于肩 2 一项正确 1 级 平肩或以下 3 都不正确进行以下检査 级 上肢与躯干夹角45 4 . 精选文档 2.两项指令：握拳、伸掌；睁眼、 I级 上肢与躯干夹角45 5 闭眼（可示范） 0 6 均完成 3 六、手肌力 完成一项 4 V级 正常 0 均不能完成，进行以下检査 IV级 不能紧握挙 1 3.强烈局部刺激健侧肢体 级 握空拳，能伸幵 2 定向退让 6 级 能屈指，不能伸 3 定向肢体回缩 7 级 能屈指，不能及举 4 肢体伸直 8 I级 指 微 动 5 无反应 9 0 6 二、水平凝视功能 七、下肢肌力 正常 0 V级 正常 0 侧方凝视功能受限 2 IV级 不能抵抗外力 1 眼球侧方凝视 4 级 抬腿 45以上，踝或趾可动 2 三、面瘫 级 抬腿 45左右，踝或趾不能动 3 正常 0 级 抬腿离床不足 45 4 轻瘫，可动 1 I级 水平移动，不能抬高 5 全瘫 2 0 6 四、语言 八、步行能力 正常 0 正常行走 0 交谈有一定困难，需借助表情动作表 2 独立行走 5m以上，跛行 1 达；或流利但不易听權，错语多 独立行走，需拐杖 2 可简单交流，但复述困难，语言多迂 5 他人扶持下可以行走 3 回，有命名障碍 能自己站立，不能走 4 词不达意 6 坐不需支持，但不能站立 5 卧床 6 2.躯体功能评定 运动功能：包括以下几个方面，可根据患者身体情况加以选择。 肌张力及痉挛：可采用临床肌张力分级和改良 Ashworth 痉挛量表（表 1-1-2）评定。 肌力：可采用徒手肌力检查法,有条件也可以作等速肌力测定。 平衡：可采用平衡量表（如 Berg 平衡量表、Tirmetti 能力量表）评定，有条件可以 用平衡测试仪检测。 步行能力：主要通过临床观察患者在步态周期中不同时相的表现进行分析，也可 以用“站起-走”计时测试、6min 或 lOmin 步行测试评定；有条件可以采用步态分析系 统测试。 整体运动功能：如 Brunnstrom 肢体功能恢复分期（表1-1-3）、FuglMeyer 运动功能 评定（表1-1-4）。 感知功能：可根据患者存在的情况采用相应的评定方法予以评定，如 Alben 划杠 测验、删字测验（Diller 测验）等。 3.认知功能 常用简易精神状态检查量表（MMSE)，也可选用韦氏智力量表（WAIS) 和韦氏记忆量表（WMS)。 4.言语功能评定 . 精选文档 失语症：可用汉语失语症检查法、波士顿失语症检查法或西方失语症检查法评定 构音障碍：一般采用弗朗蔡构音器官功能性检查法评定。 吞咽障碍：可以采用临床吞咽检查法、透视录像吞咽检查法以及内镜下吞咽检查 法评定。 5.心理精神评定多用汉密尔顿抑郁量表（HAMD)、汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)或 症状自评量表（SCL-90)。 6.日常生活活动能力评定常用巴氏指数（Barthel Index，表 1-1-5)评定，有条件也可 以采用功能独立性测量（HM)。 7.生活质量评定采用 SF-36(中文版)。一般急性期不作生活质量评定, 多在出院前或 随访中进行。 【康复治疗】 1.适应证和禁忌证 适应证：无特殊禁忌的脑血管意外患者。 禁忌证：生命体征不稳定，如发热（体温38C)、血压波动大、症状继续进展的 患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。 2.康复目的和原则 （1）治疗目的 急性期的治疗目的：主要是诱发肢体的随意运动，预防继发性损害 (如压疮、呼吸 道感染等） ，防止出现异常运动模式。 恢复期的治疗目的：促进运动功能恢复，改善肢体的选择性运动，抑制不正常的 联合反应，改善步行能力，提高手的精细功能和预防可能出现的肩关节半脱位、肩手 综合征（复合性区域性疼痛综合征） 、关节僵硬等合并症。具体包括：改善功能，最大 限度地恢复或改善患者的运动、认知、言语等功能；提高生活自理能力，尽可能恢复 或改善患者的日常生活活动能力，提高患者的生活自理能力；提高患者的生活质量， 使患者重返社会。 （2）治疗原则 早期开始：对生命体征稳定、症状无进展、神志清醒的患者，即可开始治疗。对 昏迷患者或住在重症监护病房的患者，只要没有发热、瘫痪没有进展、血压稳定，也 可以开始肢体的被动活动或通过物理因子干预。 综合治疗：除了药物治疗之外，主要采取物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理 治疗、康复护理、康复生物工程，以及中医治疗（包括针灸、中 药)。 循序渐进：治疗项目由少到多，治疗时间逐渐增加，治疗强度逐渐加大；治疗中 外界给予患者的帮助逐渐减少，患者的主动参与逐渐增多。 持之以恒：从发病开始，康复即介人，直至患者的功能达到最大程度的恢复。 3.临床治疗 主要为控制血压、稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防并 发症。对缺血性脑血管意外可以采取针对性的溶栓、抗凝、降纤、 抗血小板治疗等； 对出血性脑血管意外治疗的重点是减轻脑水肿、降低颅内压，必要时外科手术治疗。 （1）脑缺血的治疗 溶栓治疗：发病 56h 内可以选用尿激酶或其他溶栓药物静脉给药。 抗血小板治疗：可以口服阿司匹林。 . 精选文档 抗凝治疗：使用低分子肝素或常规肝素可能对稳定进行性脑缺血有效，并严密监 测凝血酶原时间。 中药治疗：丹参注射液、三七注射液等可作为辅助治疗药物。 （2）脑出血的治疗 降低血压：可选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)和 受体阻断剂等降压药。 控制颅内压：20%甘露醇脱水治疗，严重者可行手术减压治疗。 （3）并发症的治疗 对没有严重禁忌证的严重偏瘫患者，建议使用小剂量低分子肝素预防下肢深静脉 血栓形成和肺栓塞。 密切观察呼吸道是否通畅，有无吞咽困难、呼吸道感染等症状。 有继发癫痫发作的患者可以给予抗癫痫治疗。 出现应激性溃疡的患者可以使用制酸药。 4.不同病期的康复治疗 （1）急性期：病后数日，以急诊抢救为主。如果患者神志清醒，病情无进展，应 尽早康复治疗。 预防并发症：可采取定时翻身（一般每 2h 翻身一次）或使用翻身床、交替充气气 床垫等措施来预防压疮；保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染；经常活动肢体，预防深 静脉血栓形成等。 预防关节挛缩、变形：按摩可促进血液淋巴回流，减轻肢体水肿；被动活动瘫痪 的肢体可以维持肌张力和关节活动范围；抗痉挛体位的摆放可预防异常模式的发展。 例如，仰卧位时的抗痉挛体位：上肢肩稍上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘腕伸展，掌 心向上，手指伸展并分开；下肢骨盆和髋前挺，大腿稍向内收并稍内旋，患侧大腿外 侧放置垫物以防下肢外旋，膝关节稍垫起微屈，踝关节 90，足尖向上。 （2）恢复期：急性期后，患者生命体征稳定，意识清楚，即可进行功能训 练，恢 复期一般可分为迟缓性瘫痪期、痉挛期和改善期。 迟缓性瘫痪期：即 Brunnstrom期，治疗重点是恢复或提高肌张力， 诱发肢体的 主动运动。 痉挛性瘫痪期：即 Brunnstrom、期，治疗重点是缓解肌痉挛、控制异常的运 动模式，促进分离运动的出现。 运动控制改善期：即 Brunnstrom、期，治疗重点是进一步降低肌痉挛，恢复 正常的肌张力，促进肢体的选择性运动，改善运动的协调和运动的控制。运动控制的 训练根据正常的运动发育规律，由简到繁，由易到难的顺序进行，从翻身坐坐位 平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站位平衡步行的顺序循序渐进进行。 5.康复措施与方法 （1）早期或迟缓性瘫痪期 正确体位的放置：采取抗痉挛体位，定时翻身。 保持关节活动范围：对有肢体瘫痪的患者，四肢关节应由被动运动、 主动-辅助运 动逐渐过渡到主动运动。早期肢体的被动运动可以 1015min/次， 23 次/d。意识清 醒的患者可以用健侧手握住患侧手来带动患侧肢体完成主动-辅助运动；完成主动运动 . 精选文档 时应避免诱发肢体的病理模式或利用协同运动来 完成。 诱发肢体的随意运动：可采用 Brunnstrom 技术、Bobath 技术、Rood 技术、PNF 技术以及运动再学习技术中具有诱发肢体随意运动的方法。 床上运动：如果病情容许，可以进行桥式运动（由双桥到单桥） 、床上翻身训练 （健侧向患侧，患侧向健侧） 、床上坐起及坐位平衡训练（由静态平衡至动态平衡)。 体位转移训练：如果病情容许并已经掌握了床上坐起及坐位平衡能力， 可以进行 床-椅转移、坐-站转移及站立训练（由靠斜床站立、扶持站立到独自站立） 。 其他的物理因子治疗：直流电碘离子导人疗法：一般采用眼-枕或额-枕法，电流 强度 15mA，20min/次，12 次/d，10d个疗程。功能性电刺激疗法：电极放在 瘫痪肢体的运动点上，频率为 2030Hz，电流强度为患者最大耐受量，2030min/次， 12 次/d，10d个疗程。经颅电刺激疗法：主电极放在双侧乳突，辅电极放在双侧 合谷穴。45min/次，1 次/d，10 次一个疗程。 高压氧治疗：病情稳定后，无高压氧治疗禁忌症者，可行高压氧舱治疗。 中医治疗：可采用针灸、按摩等方法。 （2）恢复期或痉挛期：除了继续迟缓性瘫痪期的治疗之外，重点实施以下治疗： 抑制痉挛肌群的肌张力：采用抗痉挛体位、系列夹板、Bobath 技术、治疗球等。 增强患肢运动功能的训练：可以采用 Rood 技术、PNF 和运动再学习技术。训练 的重点躯干是屈伸和旋转功能，上肢是肩胛带和肩关节的活动、肘的屈伸控制；下肢 是屈伸膝活动、踝背伸控制、伸髋屈膝活动以及伸髋屈膝踝背伸的控制。 平衡控制训练：包括坐位静态和动态平衡、坐位到站立位的动态平衡、站立位的 静态和动态平衡能力控制训练。具体方法可以使用平衡训练板、治疗球（Bobath 球） 、 平行杠内训练。有条件的还可以借助于平衡训练仪训练。 步态训练：包括原地单腿支撑、交替单腿支撑、原地迈步，平行杠内行走、室内、 室外行走、上、下楼梯训练。有条件时可利用减重步行训练系 统。 其他的物理因子治疗：包括水疗法、温热疗法、痉挛肌电刺激等，应用时可以根 据具体情况适当选择。 作业治疗：重点在上肢功能的训练、日常生活活动能力的训练以及感知和认知功 能的训练。上肢功能的训练法包括肩、肘关节活动的控制，前臂旋前旋后的训练， 手的精细动作和协调性、灵巧性训练。日常生活活动的训练包括训练穿脱衣服、如 厕及沐浴的指导和训练，以及自助具的应用（如餐具、梳洗修饰、穿着、洗澡等自助 具)。对某些患者经积极的康复治疗，腕手、踝足的功能仍没有完全恢复，可佩戴适 当的支具，如固定式休息位低温热塑腕手夹板、功能位低温热塑腕手夹板、休息位低 温热塑踝足夹板和活动式前臂夹板等。对有偏盲的患者，先让患者了解自己的缺陷， 然后进行双侧活动的训练，例如，将物体放在两侧，让患者通过转头，将有效部分的 视野作水平扫描，以补其不足，或用拼板拼排左右结构的图案，用文字删去法多次训 练患者，使患者认识到因视野缺损而漏删的部分文字。 言语治疗：包括失语症和构音障碍的治疗。个性化训练：由治疗师对患者进行 一对一的训练。集体治疗：把有类似言语障碍的患者分为一组, 由治疗师进行训练。 自主训练：患者接受一段时间的治疗并掌握了一些交流技巧后，布置任务让患者自 己训练。家庭治疗：由治疗师设计治疗方案，指 导家属对患者进行治疗，定期复查。 . 精选文档 交流辅助工具：对于严重言语障碍患者，经过系统的言语训练仍无法改善言语功能， 可以通过辅助交流工具，如交 流板进行交流。 心理治疗：有抑郁或焦虑症的患者，给予针对性的心理辅导或咨询。 传统中医康复：包括中药、针灸、中医按摩等方法。 （3）后遗症期：发病 2 年以后进入后遗症期。 继续进行恢复期的各项康复训练，以进一步改善功能或防止功能的减退。 充分利用残余功能，尽可能改善患者的周围环境条件以适应残疾，争取日常生活 在最大限度内自理。对功能恢复很差者，重点是发挥健侧肢体的代偿功能。 对有工作潜力的、尚未退休的患者，酌情进行职业康复训练，使患者尽可能回归 社会。 适时使用必要的辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、支具）以补偿患肢功能。 如果有可能，对家庭和居住的小区环境做必要的改造。 重视职业、社会、心理康复。 （4）其他症状的处理 面肌运动障碍：中枢性面瘫是一侧皮质脑干束受损的病损，对侧眼眶以下的面肌 瘫痪，一般经过面肌按摩、主动运动训练、电疗法或针灸等处理可望得到恢复。 吞咽困难：由真性或假性延髓麻痹所致，以后者多见。表现为吞咽肌麻痹引起的 饮水或进食误入气管而发生呛咳。患者宜采取坐位进食，并进行吞咽动作训练，亦可 配合针灸治疗。严重者鼻饲管进食。 6.注意事项 脑卒中患者在康复训练中的主要危险因素有脑血管意外复发、心血管 并发症、跌倒致软组织损伤或骨折、继发肺栓塞、手法不当引起肩关节半脱位等，在 康复中要予以监护和防范。同时要患者保持平稳的情绪，训练过程中要适当休息，避 免过度疲劳。 辅助检查 CT 检查：可鉴别硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿，还可了解脑挫裂伤、脑水 肿、脑肿胀、脑室、脑池系统的变化以及中线结构有无移位等。 MR1 检查：对慢性硬脑膜下血肿及临近中线部位的病变较 CT 有着明显的优越性。 对脑水肿、脑出血、脑肿胀等均表现为高信号，图像不如 CT 直观易辨，因此，对急性 颅脑损伤的诊断价值不如 CT。 X 线平片：所有颅脑损伤患者，尤其是开放性损伤，应常规摄头颅正位与侧位片。 腰椎穿刺：了解颅内压及脑脊液含血情况，是否并发颅内感染。 神经电生理检查：脑电图检查对脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿、硬脑膜下积液等 有一定的诊断意义，并可作为监测、了解脑的恢复情况的参数。视觉诱发电位、听觉 诱发电位、体感诱发电位等脑诱发电位适用于颅脑损伤的康复期。 【康复评定】 1.脑外伤严重程度评定 （1）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS)：是国际上普遍采用的评定 方法（表 1-2-2)，该方法可用于判断脑外伤的严重程度，并对预测预后有一定的意义。 GCS 总分为 15 分。临床上根据 GCS 计分和昏迷时间长短将脑外伤的严重程度分为： . 精选文档 轻度：1315 分，昏迷时间 20min 以内；中度： 912 分，伤后昏迷时间 20min 至 6h;重度：8 分，伤后昏迷时间在 6h 以上，或在伤后 24h 内出现意识恶化并昏迷 在 6h 以上。 重度脑损伤的患者中，大约 10%有出现持续性植物状态（persistent vegetative state， PVS)。PVS 是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果，其诊断标准如下：1) 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；2)保持自主呼吸和血压；3)有睡眠-觉醒 周期；4)不能理解和表达言语；5)能自动睁眼或刺痛睁眼；6)可有无目的性眼球跟踪活 动；7)丘脑下部及脑功能基本正常。以上 7 个条件持续一个月以上。 （2）Galveston 定向力、遗忘检查：主要检查受伤后记忆丧失至恢复记忆所需时间 及情况，可作为受伤严重性的参考，对结果作出重要的预测，是评定外伤后遗忘 （PTA)的客观可靠方法。恢复时间1 周为很重。根据回答 10 个问题的正确与否评分。75100 为正常；6674 为边缘；38C，症状继续进展的患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。 2.临床处理 主要为稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防并发症。 （1）一般处理：床头抬高 1530,以利于头部静脉回流。昏迷者侧卧，保持呼 吸道通畅，注意吸痰，必要时气管切开。存在疼痛症状的患者，可给以镇静止痛药。 高热时给以物理降温或药物降温。昏迷者或呕吐者，可静脉补充液体能量。 （2）减轻脑水肿 脱水：通过渗透性药物或利尿药物进行脱水治疗，以减轻脑水肿、降低颅内压、 防止脑疝的发生。常用脱水剂有人体白蛋白、甘露醇、呋塞米等。 皮质激素：常用地塞米松或氢化可的松。肌肉或静脉给予地塞米松、 口服强的松 均可预防和治疗脑水肿，并能增强机体对创伤的耐受能力。但应严格掌握指征，以防 大量、长期应用激素，造成多种副作用。 低温疗法：应用冬眠药物结合头部物理降温，能降低脑组织代谢，减 少耗氧量， 并能提高神经细胞及身体其他重要脏器对缺氧的耐受能力，减轻脑组织对创伤的反应， 防止脑水肿的发生、发展。 早期应用抗生素可以有效地预防感染。 （3）改善脑功能 神经营养药物。常用药物有胞磷胆碱、甲氯芬酯、吡拉西坦和都可喜等。 高压氧治疗。 （4）手术治疗：严重脑挫裂伤、脑水肿、上述治疗病情继续恶化或有发生脑疝的 体征时，施行手术减压治疗。 3.康复治疗目的 （1）姿势控制：增加肌力，控制肌张力，维持正常姿势控制。 （2）维持关节活动范围：维持和增加关节活动范围，防止关节挛缩。 （3）呼吸护理：保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染，增强呼吸功能。 （4）发挥身体残留能力，提高日常生活独立能力。 （5）改善可能存在的言语、认知、心理障碍问题。 4. 肌张力分级评定肌张力分级评定 等级 肌张力 标准 0 软瘫 被动活动肢体无反应。 1 低张力 被动活动肢体反应减弱。 2 正常 被动活动肢体反应正常。 . 精选文档 3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应。 4 重度增高 被动活动肢体有持续阻力反应。 （二）痉挛评定 若患者出现肌张力增高，为了进一步评定痉挛程度，通常采用 Ashworth 痉挛量表和改良 Ashworth 量表，两者是应用最多的评定痉挛的量表，具有良 好的效度和信度，二者的区别在改良 Ashworth 量表在等级 1 与 2 之间增加了一个等级 1+，其它完全相同 AshworthAshworth 痉挛量表与改良痉挛量表与改良 AshworthAshworth 痉挛量表痉挛量表 等级 标