营养支持的临床应用

营养支持的临床应用 临床营养支持的地位l Among advances in surgery achieved in the 20th century, nutritional support, along with antibiotics, blood transfusion, critical care monitoring, advances in anesthesia, organ transplantation, and cardiopulmonary bypass, ranks high.外科营养的发展l 1939年生产出用于静脉输注的水解蛋白质l 1940年结晶氨基酸溶液问世l 1961年Wretlind发明大豆油脂肪乳剂Intralipidl 1968年Dudrick等首先报道了应用全肠外营养（TPN）的实验及临床研究l 1969年Randall受宇航员饮食的启发，发展了近代的肠内营养近40年的发展l 19701980年 10年验证阶段，同时也是制剂发展阶段l 19811990年 临床营养广泛应用阶段l 90年代以后是更深入发展阶段专业学会的建立及相关期刊 l 1977 年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊肠外与肠内营养杂志l 1977年欧洲肠外及肠内营养学会成立并创刊临床营养杂志，日本也创刊了输液与营养杂志l 1990年8月成立了中华医学会外科学会外科营养支持学组，1993年中国临床营养杂志创刊，1994年肠外与肠内营养。 外科营养的分类l 外科营养支持根据支持途径不同可分为: 肠外营养(parenteral nutrition，PN) 肠内营养(enteral nutrition，EN)人体营养状态的评定 l 人体测量：体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径l 三甲基组氨酸测定：测定尿中三甲基组氨酸排出量可反映机体蛋白质分解量 l 内脏蛋白测定 ：包括血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白l 氮平衡：氮平衡氮摄入量氮排出量（尿氮量常数23g）肠 外 营 养 适 应 证l 凡是不能或不宜经口摄食超过57天的患者，都是肠外营养的适应证l 包括营养不良者的术前的应用、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征、严重感染、大面积烧伤、肝肾功能衰竭等肠外营养制剂 l 葡萄糖 l 脂 肪 乳 剂 l 复方氨基酸溶液 l 电解质l 维生素l 微量元素l 特殊营养物质：谷胺酰氨、GH葡 萄 糖l 人体对葡萄糖的利用率一般为6mg/（kg min）约518g/ （60kgday）l 碳水化合物的呼吸商RQ=1.0（RQ=Vco2/Vo2）l 1mol葡萄糖有氧氧化产生36或38molATPl 1mol葡萄糖无氧酵解产生2molATP脂 肪 乳 剂l 构成：植物油（大豆油、红花油、芝麻油等）乳化剂（卵黄磷脂、大豆卵磷脂等）等渗剂（甘油、山梨醇等）水，经高压匀化器乳化而成l 脂肪微粒的平均直径.m（必须小于.m）LCT (long chain triglyceride)和MCT (medium-chain triglyceride)l LCT碳链由碳原子组成，进入线粒体借助于肉毒碱，含有必需脂肪酸l MCT碳链由碳原子组成，无需借助肉毒碱即可进入线粒体，代谢率快，能快速廓清，几乎不沉积于器官组织中，可充分被氧化吸收l 结构脂肪乳脂肪乳剂的代谢l 脂肪乳的清除率可达g（kgday）l 成人每日脂肪乳的用量为gkgl 脂肪乳剂ml的输注时间大于h脂肪乳剂特点l 供能值高l 渗透效应小l 供给l 无利尿作用l 在应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖利用率下降l 呼吸商小（.）、呼吸负担轻临床常用肠外营养制剂 乐 凡 命 格 利 福 斯 l 通用名称：甘油磷酸钠注射液 l 每支(10 ml)含无水甘油磷酸钠2.16 g (相当于磷10 mmol，钠20 mmol) l 本品为成人静脉营养治疗过程中的磷补充剂 l 每天用量通常为10 ml 水 乐 维 他大多数成人和体重在10kg以上的儿童，每日需要量为一瓶 l 维生素1 3.0mgl 维生素2 3.6mgl 烟酰胺40mgl 维生素64.0mgl 泛酸15mgl 维生素100mgl 生物素60gl 叶酸0.4mgl 维生素125.0gl 甘氨酸300mgl 乙二胺四乙酸二钠0.5mgl 对羟基苯甲酸甲酯0.5mg维 他 利 匹 特成人和十一岁以上儿童每日用量：10ml（1安瓿） l 维生素A 0.99mg (3300IU)l 维生素D 2 5g (200IU)l 维生素E 9.1mg (10IU)l 维生素K1 0.15mgl 注射用大豆油 1gl 注射用卵磷脂 0.12gl 甘油（无水） 0.22g安 达 美成人推荐剂量为每日10ml（1安瓿） l 氯化铬(CrCl3 6H2O) 53.3gl 氯化铜(CuCl2 2H2O) 3.4mgl 氯化铁(FeCl3 6H2O) 5.4mg l 氯化锰(MnCl24H2O) 0.99mgl 钼酸钠(Na2MoO42H2O) 48.5gl 亚硒酸钠(Na2SeO3 5H2O) 105gl 氯化锌(ZnCl2) 13.6mgl 碘化钾(KI) 166gl 氟化钠(NaF) 2.1mg谷氨酰胺（glutamine，Gln）l 血液循环和游离氨基酸池中含量最丰富的氨基酸l Gln所含的酰胺氮是所有细胞的生物合成所必需l 以快速增殖为特征的细胞对Gln有很高的摄取率l 应激状态下的条件必需氨基酸l 肠道屏障功能障碍是常规TPN的严重并发症，Gln能够有效地减轻肠道粘膜萎缩、增强小肠和结肠细胞的活性、增强肠粘膜功能、减少肠道内细菌和内毒素移位力 太 l 通 用 名：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液 l 每100ml含: N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 20g l 力太是一种高浓度溶液，不可直接输注 l 必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合 l 混合液中力太的最大浓度不应超过3.5%l 每日剂量：1.52.0ml/kg体重 PN的输入途径l 中心静脉输入(PN-cv) l PICC (peripherally inserted central catheters) l 门静脉(PN-pv) l 外周静脉输入PN的输入方法l 单瓶输入方法l 全合一营养液 all-in-one升袋全营养混合液（total nutrient admixture, TNA 全合一营养液 all-in-one)l 营养物质均匀进入体内，有利于更好地代谢和利用，减少了单独输注时的不良反应l 全封闭的输液系统，减少了污染和发生空气栓塞的机会l 减少护理工作量患者热卡和氮的需要量肠外营养的并发症 l 技术性并发症l 代谢性并发症l 感染性并发症 肠 内 营 养肠内营养支持的指征 l 凡是胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养 l If the gut works, use it肠内营养的优点 l 有助于改善门静脉系统循环l 改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给l 增进肠蠕动l 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放l 利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位 肠内营养的分类l 要素型肠内营养制剂：水解蛋白质或氨基酸为氮源（百普力、百普素）l 非要素型肠内营养制剂：整蛋白为氮源 （能全力、能全素、安素）肠内营养途径l 直接口